文摘

介绍。前列腺癌是美国男性最常见的癌症。前列腺癌的手术结果保持一致。壁垒等社会经济因素可能发挥作用在拒绝推荐cancer-directed手术病人的决定。方法。内布拉斯加州癌症登记处的数据被用来计算前列腺癌患者的比例建议cancer-directed拒绝手术和手术率。多变量逻辑回归分析应用的社会经济指标与拒绝手术。结果。从1995年到2012年,14876名前列腺癌患者被建议接受cancer-directed手术在内布拉斯加州,和576年拒绝手术。整个拒绝手术率3.9% 18年。早期前列腺癌患者更有可能拒绝手术。病人是黑人,单身,或由医疗补助/医疗保险增加了拒绝手术的几率。结论。社会经济因素是有关拒绝推荐手术治疗前列腺癌。这些壁垒应该解决提高利用率的外科治疗和患者的健康。

1。介绍

前列腺癌是男性最常见的癌症在美国,估计入射情况下的209292名男性被诊断出在2011年和27970年死于前列腺癌在那一年1),占所有新癌症病例的14%和5%的癌症死亡2]。这也是男性最常见的癌症的内布拉斯加州。期间1995年至2012年,内布拉斯加州癌症登记处记录22335例前列腺癌事件。虽然前列腺癌是男性最常发现超过50岁,通常是发现在早期阶段检查,这些早期病例预计生活相对较长,如果正确对待。这使得局部地区前列腺癌患者的五年存活率近100%,但它急剧下降到26%在遥远的阶段前列腺癌患者(2]。

推荐对前列腺癌的治疗方法包括根治性前列腺切除术(RP)和外线束放射治疗(EBRT)患者早期阶段和荷尔蒙操作,磷酸盐,EBRT有/没有激素治疗和姑息手术或放疗对晚期病人3]。然而,尽管前列腺癌的治疗原则是定义良好的,治疗的结果仍然存在争议。文献综述的本地化情况下,10年期的癌症特异性生存根治性前列腺切除术相比,放射治疗,延迟治疗,原来的手术方法有最好的存活率(大约93%)(4]。然而,前列腺干预与观测试验(主),直接与观察等待根治性前列腺切除术相比,建议10年存活率没有显著不同的前列腺切除术和观察等待(危害比(人力资源)是0.88;95%置信区间,0.71 - -1.08; ),在前列腺癌特异的死亡率没有显著差异这两种方法(HR 0.63;95%置信区间,0.36 - -1.09; )[5]。对于晚期患者,研究显示手术只能作为减轻护理,和总体存活率没有明显的好处是手术后观察到的(6]。

尿和性功能受损的风险,也会导致保护临床局限性前列腺癌的外科治疗。前列腺研究结果指出,在根治性前列腺切除术后18个月或更多个月局限性前列腺癌患者中,8.4%的男性是失禁,59.9%是无能,建议手术与重要的勃起功能障碍和一些泌尿功能下降7]。这种影响长期观察,一小部分病人的尿或性功能包括变化频繁的尿漏和体弱者前列腺切除术后2年和5之间的勃起,而功能结果在大多数病人(保持相对稳定8]。

前列腺癌治疗的费用,特别是手术方法,可能也是一个问题。研究前列腺癌治疗的医疗保健成本估计基于SEER-Medicare数据表明前列腺癌占医疗支出的最男性和1996年是第四最昂贵的单一癌症根据国家卫生支出,这可能归因于高由于成熟度筛查前列腺癌的发病率(9]。据估计,前列腺手术的平均直接医疗成本,包括三种类型的根治性前列腺切除术(开放、laparoscopic-assisted、机器人),从6042美元到10684美元不等,平均寿命成本手术范围从约20000美元到36000美元用于临床局限性前列腺癌患者(10]。尽管这项研究还显示cancer-directed手术导致平均超过十年的生存局部患者手术后,它还带来了患者射血功能障碍和尿失禁等并发症,导致生活质量的减少。此外,据报道,surgery-associated并发症如30天的术后死亡率,主要急性手术并发症、住院时间较长的,较高的再入院治疗观察(11,12]。手术治疗的费用和手术可能带来的并发症可以预防早期患者寻求cancer-directed手术。

在这项研究中,我们感兴趣的是(1)的年趋势的患者比例推荐前列腺cancer-directed手术和手术的拒绝率和(2)社会经济因素相关拒绝手术。

2。材料和方法

2.1。数据源

在有限元分析中使用的数据的一个子集内布拉斯加州癌症登记处(NCR)数据,包括所有由癌症登记处记录前列腺癌发病率从1995年到2012年底。

癌症登记处记录的原因没有cancer-directed手术常规基于COC标准。我们记录的原因分为两类:cancer-directed推荐但拒绝了手术病人(或家庭成员/监护人)或手术是不推荐和管理/管理由于其他原因,后者一位包括病人死前计划手术;这是未知的,如果推荐手术实际上是管理或推荐的手术没有管理,原因未知。这个简化的二分法简要总结了可能的情况下,病人会遇到同时为推荐的手术做决定。一般,所有的病人包括在我们的研究中被推荐cancer-directed手术,然后他们只区分是否愿意拒绝治疗。

我们计算以下描述性统计:一年一度的前列腺癌患者的比例推荐cancer-directed手术(推荐手术的病人,在那一年的数量/前列腺癌患者的总数),年度手术拒绝利率(当年拒绝推荐手术的病人的数量/总数量的患者建议手术),和早期的年度比例/晚期患者推荐手术(早期或晚期患者推荐手术的数量那一年/早期或晚期前列腺癌患者的总数),我们说明了统计数据1和2。


图1
一年一度的前列腺癌患者的比例建议cancer-directed拒绝手术和年度手术率。

图2
一年一度的早期或晚期前列腺癌患者的比例建议cancer-directed手术。
2.2。社会经济指标

NCR数据库还记录人口和社会经济指标作为一个常规的癌症患者。在我们的研究中,我们调查的人口和社会经济变量显著相关的拒绝cancer-directed手术内布拉斯加州的患者。变量包括病人年龄、种族(白色/黑色/其他),种族(西班牙裔或拉丁裔/非西班牙裔或non-Latino),婚姻状况在诊断(单身或已婚),主要支付方式(没有保险/私人保险/医疗保险/医疗保险/其他),和住宅状态(城市/农村/未知),所有控制在诊断前列腺癌阶段(原位或局部/区域/遥远)。每个变量的调整后的优势比是计算与瓦尔德95%置信区间同时控制其他变量。

3所示。结果

3.1。年推荐和前列腺Cancer-Directed拒绝手术的趋势

我们确定了22335名前列腺癌患者作为他们的主要诊断之间的1995年和2012年底根据NCR数据库。在这些患者中,14876名患者推荐前列腺cancer-directed手术,我们把这个子集作为样本。

图1显示,从1995年到2012年底,拒绝cancer-directed手术率在2001年达到顶峰然后一直波动,近年来有轻微递减的趋势。整个拒绝手术率3.9% 18年。累积和拒绝率达到7.3%(69 945)2001年,然后急剧下降在接下来的两年,从2003年到2012年有轻微波动下降的趋势。

图2显示趋势的年度比例推荐cancer-directed手术的患者前列腺癌早期患者和晚期患者之间非常相似的18年,表明有一个整体效果,影响早期患者和晚期患者对手术的推荐的治疗方法。手术的患者推荐的比例高达90%在1996年之前,明显下降后,在2005年和2006年达到最低点。近年来,建议手术的年度比例在60%左右波动,早期患者为70%,晚期患者。也说明减少的比例推荐手术在晚期病人比在早期患者顺畅。

3.2。接受/拒绝Cancer-Directed手术患者的特征

内布拉斯加州14876名前列腺癌患者中推荐cancer-directed手术治疗,五百七十九(579)患者拒绝手术。在诊断阶段的分布、人口和社会经济变量被总结在表1。在单变量分析、卡方检验被用于调查每个人口和社会经济变量之间的关系以及是否拒绝推荐cancer-directed手术的病人。拒绝cancer-directed手术的患者的平均年龄是69.66标准差等于8.48年,和那些接受手术的平均年龄66.93岁,标准差9.81岁。两个示例 以及与不平等的方差表示拒绝推荐手术的患者明显比那些接受手术( )。患者拒绝手术的比例有显著不同的阶段在诊断( )。患者早期诊断(原位/本地化)原来比例最高(4.58%)的拒绝手术,紧随其后的是病人的诊断在一个遥远的阶段(3.12%),和拒绝的比例患者诊断为区域阶段似乎是最低(0.66%)。单变量分析还建议病人的种族有显著影响( ),主要支付方式( )、婚姻状况( )拒绝cancer-directed手术的决定,而病人的种族( )和住宅状态( )结果不相关的决定拒绝手术。

表1
接受/拒绝cancer-directed前列腺癌手术患者的特点1995 - 2012。
3.3。调整后的优势比拒绝建议手术

进一步调查使用多元逻辑回归估计,调整后的优势比瓦尔德95%置信区间对这些人口因素和社会经济因素。建模是由一个两步的方法。第一步,所有的变量包括阶段诊断是包含在初始模型,和病人的种族( )和住宅状态( )被排除在模型因为微不足道的影响。病人的年龄也似乎是微不足道的( ),但仍然这样年龄的影响可以控制在研究其他变量。在第二步,一般物流模型与其余变量和重新运行所有重要影响是作为我们最终的模型(表2)。在这种情况下,调整的概率拒绝cancer-directed手术黑人患者的2.05倍的白人患者( ;95%置信区间:1.334—-3.158),而没有显著差异的概率拒绝其他种族的白人患者与患者之间( )。早期患者更有可能拒绝推荐手术患者相比,区域阶段( ;或= 6.993;95%置信区间:4.237—-11.494),但患者早期阶段和遥远的阶段没有拒绝手术的比例差异( )。政府保险,医疗补助和医疗保险、被发现显著相关手术的几率更高拒绝私人保险为主要支付方式相比,调整或等于3.497和2.319,分别。单身在诊断时(从未结婚/丧偶/离婚/独立)有关独立的增量手术后拒绝调整其他因素(OR = 1.361; ;95%置信区间:1.106—-1.672)。

表2
调整后的优势比瓦尔德估计和置信区间对病人的早期和晚期阶段。
3.4。对早期病人的调整后的优势比

的比例,因为在单变量分析,拒绝cancer-directed手术早期诊断前列腺癌患者中(现场/本地化)相比是明显高于病人诊断为晚期(地区/遥远),我们进一步研究了人口和社会经济变量的影响,在决策中早期前列腺癌患者。同样的方法与前面的分析和使用的影响病人的种族( ),主要支付方式( )、婚姻状况( )仍然是重要的,如果患者早期诊断(表3)。

表3
调整后的优势比估计和瓦尔德对早期病人置信区间。

4所示。讨论

前列腺癌的筛查和治疗已经发展成熟地在过去的30年。在90年代,早期检测方法(如前列腺特异性抗原(PSA)的血液被承认是有效地发现早期前列腺癌高危人群和建议(13,14),诊断前列腺癌的发病率在美国达到了顶峰(15]。然而,2012年,美国预防服务工作组发布的声明中建议对基本之前列腺癌筛查基于证据表明,很大比例的男性无症状的癌症检测PSA筛查肿瘤不会进步或将进展缓慢,仍无症状的人的一生16]。同时,发病率一直保持一致的,直到最近几年,癌症治疗的进步,大多数前列腺癌,特别是在早期阶段,可以通过cancer-directed手术治愈,因此提高生活质量和生存的手术。

推荐的减少手术治疗早期和晚期前列腺癌在90年代末开始。这种减少反映了医生的评估后决定手术治疗的优势和劣势等有限的生存利益和功能后遗症。除此之外,新出现的无创检测技术,如磁共振成像(MRI)和质子核磁共振谱(1 h MRSI)已成为前列腺癌和最敏感的评估可以帮助医生监控患者选择观察等待的进展或最低限度侵略性的癌症治疗,以避免手术治疗(17]。随着手术的建议,减少病人的决定拒绝cancer-directed手术增加了。基于这项研究,整体拒绝手术率3.9% 18年,并在2001年达到7.3%。癌症中可以很容易地检测到cancer-directed手术和治疗的早期阶段,前列腺癌的手术拒绝率过高。最近的一项研究指出,一个图表回顾在阿尔伯塔省北部地区健康(NAHR)显示,26年间乳腺癌只有1.2%的拒绝率为标准治疗包括手术(18]。内布拉斯加州癌症登记处的数据还显示,在同一时期内,在我们的研究中(1995 - 2012),前列腺癌手术拒绝推荐率最高的五大常见癌症在国家,肺癌(3.3%)相比,乳腺癌(0.36%),结肠直肠癌(0.55%),和皮肤黑色素瘤(0.08%)。

我们猜想,拒绝推荐手术治疗的趋势可能是由于(1)改进的检测方法对早期和晚期前列腺癌,(2)有限的好处,可以获得cancer-directed手术如生存在早期患者,(3)风险功能手术的后遗症,如尿和性功能障碍,和(4)cancer-directed手术费用高。

最强的预测减少前列腺cancer-directed手术在诊断癌症的阶段。病人诊断为局部和远处的人更有可能拒绝推荐的手术,而病人诊断为区域。它可以理解为早期患者拒绝cancer-directed手术,因为手术可能不会提高生存率但可能带来手术相关并发症(11,12]。对病人诊断为遥远的阶段,考虑到病人平均年龄和受损的5年存活率,减少手术的原因可能是由于避免遭受surgery-associated并发症和特定的社会经济因素。然而,在我们的研究中,由于小样本大小减少手术患者的一个遥远的阶段,我们无法进一步挖掘相关的社会因素对这些病人。

近距离观察病人的人口和社会经济状况分布拒绝推荐的手术,尤其是在早期患者,建议患者单身或少数民族,与政府保险的主要支付方式,是在更高的机会下降cancer-directed手术,并能观察到相同的现象在早期前列腺癌患者。这表明种族和社会经济差异可能在决策中发挥作用的前列腺癌患者的推荐手术下降。比赛在先前的研究被广泛承认作为初始治疗前列腺癌的重要因素[19- - - - - -24),和黑人等少数民族患者不太可能接受手术,但是更有可能接受保守治疗。我们的研究证实了这一发现,黑人患者大约两倍的概率拒绝cancer-directed手术相比,白色的病人,而其他种族的信息是不够的,因此没有测试。婚姻状况以前研究与癌症的阶段在癌症诊断和治疗其他类型的25,26),但一些研究已经完成有关前列腺cancer-directed手术。我们的研究扩展相关的研究结果表明,结婚是拒绝手术治疗的几率较低,但手术后的结果仍然未知,应该进一步解决。我们的研究还发现,病人的医疗保险与医疗补助/更有可能拒绝cancer-directed手术,这可以从两方面来解释。一种解释是,病人可能成为医疗补助资格由于健康状况不佳(27),在clinical-advanced阶段更容易被诊断。在我们的例子中,这个理论可能有助于解释在晚期患者拒绝手术,但无法解释的事实,早期患者拒绝推荐手术率最高。罗兰和里昂28)也认为,尽管医疗保险覆盖率提供基本医疗保险推广获得保健那些最健康的需求,在这种情况下,病人需要照顾癌症,金融问题可能阻碍获得需要的医疗保健等cancer-directed手术。另一种解释的差异可能是通过不同的保险,接受治疗和护理的质量,患者相同的其他特征,更使悲痛的治疗更有可能给那些私人保险与医疗保险或医疗补助相比他们的主要支付方式(26]。

本研究的一个限制是它未能考虑一些其他重要的社会经济因素,由于不完整的信息可以来自数据库。教育和收入水平等社会经济指标没有癌症登记记录,而收入的群体近似可以获得与普查区贫困水平。一些研究人员认为,不同的社会经济指标的选择可能会导致不同的结论,应该考虑和潜在的混杂因素;因此,底层社会决定因素的选择,尤其是那些表明收入平等,应该小心翼翼地进行(29日]。

5。结论

前列腺癌的推荐率cancer-directed手术减少了早期和晚期病人从1995年到2012年,内布拉斯加州。拒绝推荐手术率达到2001年的7.9%,然后一直下降在接下来的11年。病人诊断为原位和局部肿瘤很可能拒绝推荐的手术,紧随其后的是病人诊断为遥远的肿瘤。黑色和单一的病人,以及政府保险作为主要的支付方式,患者更有可能拒绝推荐的手术。临床前的障碍应该减少临床前解决因素减少前列腺癌的治疗和结果之间的差距。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。