机器人的发展随着时间的推移根治性前列腺切除术

文摘

自从引进符合根治性前列腺切除术(RALP)的机器人变得越来越普遍的医疗设备泌尿道的外科医生。机器人利用激增在外科学科远远超出了泌尿外科和前列腺手术领域。文献详细技术步骤,比较大的手术系列,甚至机械集中随机对照试验可供审查。RALP,第一个符合手术过程实现广泛使用,近来成为主要的局限性前列腺癌的外科治疗方法。因此,外科医生不断努力完善和改进现有技术方面的操作。最近出版领域的修改包括膀胱颈部吻合术重建、膀胱引流,保留神经的方法和技术,围手术期及术后管理包括阴茎康复。在这篇综述中,我们总结最近RALP围手术期管理和手术技术的进步。

1。介绍

前列腺癌是美国男性最常见的内脏恶性肿瘤的诊断。美国癌症协会估计,241740年的新诊断前列腺癌(1]。仍然是第二个最常见的原因在美国男性癌症死亡1]。虽然争议仍在理想的前列腺癌诊断和治疗策略,完整切除前列腺手术治疗仍然是黄金标准的局部疾病。

休·汉普顿年轻的第一次描述了会阴前列腺切除术100多年前1905年(2]。随后,第一retropubic根治性前列腺切除术(RRP)于1947年由米林3]。解剖研究在1970年代和1980年代早期导致改善升值periprostatic特性(足背静脉复杂,endopelvic筋膜、自主神经支配与条纹括约肌)手术减少发病率和提高整体结果(4,5]。最近,在1997年,Schuessler等人描述第一单体报告的可行性技术尽管它与长时间手术(6]。从那时起,许多欧洲和美国中心继续改进和完善技术方面的腹腔镜方法(7,8]。

介绍了几种机器人系统在世纪之交。达芬奇系统(直观手术(aapl . o:行情)、钙、美国)在1999年首次引入。合并后计算机运动公司。(伊索和宙斯系统)在2003年,直观手术已经成为机器人外科手术设备的唯一生产商(9]。最初开始到心胸手术后,达芬奇机器人发现泌尿社区内的受欢迎程度。从最初的描述RALP 2000年(10,11),它已成为广泛采用泌尿科医师。到2008年,大约80%的rp在美国进行机械(12]。RALP继续发展迅速从那时起贡献包括程序性一步步骤,技术修改,结果数据从不同的外科医生在整个文学。在这次审查中,我们总结手术技术的最新进展和围手术期管理的病人接受RALP。重大贡献的概述中可以找到表1。主要感兴趣的领域,我们将解决包括控尿vesicourethral吻合,膀胱和腹部引流,修改程序以减少勃起功能障碍,和围手术期的注意事项,如定位、切口选择,血栓栓塞的预防。

2。方法

全面审查发表的文献进行了使用PubMed搜索引擎。搜索条件包括机器人前列腺切除术、腹腔镜前列腺切除术,并发症,机器人和机器人技术。综述了英文搜索结果相关性,然后适当地使用。我们关注的文章已经发表在过去5年中,年长的来源的审查一个历史性的视角。

2.1。控尿和Urethrovesical吻合

控尿依然发病的一个重要来源,对前列腺癌患者的关注。重大进步详细表2和3。术后的生活质量调查问卷表明,尿控制可能会对病人的最大的影响感知他的复苏(13,14]。结果,许多外科技术修改已经被使用为了改善术后早期恢复和整体自制。尽管许多发表的结果支持优秀的手术后恢复自制,缺乏标准化引发了一些争议。自制的定义范围从0到1垫使用,0垫包括“安全垫”,0垫,和“不漏,垫自由”(LFPF)。此外,patient-recorded通过问卷结果可能大大不同于外科医生感知。RALP结果的标准化定义(比如自制)之前必须足够的比较这些变量。

各种外科技术曾试图改善早期的自制RP(开放和微创)后,包括膀胱颈部(BN)保存15,16BN(的),肠套叠17),护腺韧带保留、吊索建设(18),公司的纹状尿道括约肌吻合,和tubularization膀胱颈部。从历史上看,这些修改的实际效益一直众说纷纭。RALP许多外科重建技术都是基于后重建被洛克和他的同事在2001年(19]。后重建,后rhabdosphincter加入后Denonvilliers的筋膜和固定到膀胱壁1 - 2 cm颅的新膀胱颈部,避免尾收缩urethrosphincteric复杂,之前完成标准vesicourethral吻合。额外的修改已经被描述为后(PR),前(AR),或完全重建和曾有微妙的差异,许多前列腺开放和微创外科医生。

前固定针或urethropexy可以执行之前或之后吻合。所记录的Campenni et al .,一些病人有前urethropexy针放置似乎增加自制以leak-point压力(20.]。这个策略被描述增加整体自制和减少时间返回自制的21]。尽管许多出版重建修改建议改进的时间为RALP自制,绝大多数与低水平的观察性研究证据。相比之下,梅农等人使用随机对照试验证明没有一个自制的改善结合AR和公关(双分层吻合术)与标准吻合22]。有57个病人随机分为单一和59双层吻合的组织。这项研究是动力检测控尿以垫重量30%的差异在不同的时间间隔后手术。组间无显著差异。两年的后续研究进行证实作者的早期的发现显示了较好的患者尿控制或没有额外的重建(23]。病人没有双分层技术演示吻合的泄漏率更高,但这是没有临床意义。类似的负面结果被萨瑟兰等人复制小系列,Joshi等人94年和107年评估患者,分别为(24,25]。

倒钩缝合理论来简化和减少时间BN吻合。随机临床试验是在底特律Vattikuti研究所最近进行了64例(26]。后重建是通过使用一个倒钩,3 - 0 polyglyconate缝合。urethrovesical吻合术(UVA)和公关是分开完成使用双加载带刺的缝合。节不需要缝合的扣人心弦的属性。控制臂使用相似的技术除了将缝合并在运行使用助理提供张力吻合。刺的吻合更有效地完成缝合手臂时差整体(4.7分钟)。他们发现没有区别在泄漏、膀胱颈部挛缩,病人的症状,或其他结果的措施。Kaushik等人研究了单向倒钩缝合机器人操纵的影响,找到了小倒刺结构损坏和缝合在电子显微镜。这不是感觉是临床上重要的(27]。

额外发布修改RALP技术自制的改进包括一个“pubovesical复杂抽出技术”和使用术中体温过低。在一个小样本的病人,Asimakopoulos等人描述他们解剖的飞机罕见逼尿肌围裙和前列腺丛备用的圣托里尼岛,基本上把背静脉复杂完好无损28]。使用一个冷却气球在109例,术中体温过低,芬利等人推出了潜在的更好的手术后恢复自制和效力的前瞻性研究历史对照组(29日]。平均温度达到了25.5°C。长期跟踪显示时间为0垫状态3和12个月是81%,89%和100%的初始和延长冷却组与对照组的69%和89%相比,分别。回到自制也快冷却组(39比62天零垫)。虽然有一些辩论的理想目标温度,冷却时间,和再现性的技术,患者能耐受体温过低且无副作用,初步结果是令人鼓舞的。目前还不清楚如果作者继续使用低体温通常与RALP日期。

传统RRP,膀胱经尿道导管都流失了一个有限的时间内维持术后尿道。历史上,RRP后,导管留在那里的时间为2 - 3周(4]。尽管这种预防措施,BN挛缩是在5 - 32%的患者报告(30.]。运行吻合和改进的可视化的粘膜,粘膜缝合,术后膀胱颈挛缩与RALP显著降低至0 - 3%30.]。病人和医生的愿望早期导管移除,或者要完全排除尿道支架的需要,导致了小说的膀胱引流方法。集团在底特律Vattikuti泌尿外科研究所确定留置导尿管后对患者最不容忍方面RALP [31日]。这导致了引入14 f耻骨弓上的管(SP)放置在直视下吻合。第五天患者膀胱开始骑自行车。SP是删除个人不到30毫升时,通常在7天。膀胱造影术是不常用32]。自制和狭窄率相似的这组和历史之间的控制(31日]。看着一个自定义的另一项研究SP小膀胱颈部吻合的夹板可收回。这初步研究发现自制的早期恢复和减少病人不适(33]。再跟进需要更大的群组研究中评估可能的下游的影响全部切除导尿(自制利率、泄漏率和膀胱颈挛缩率)RALP之后,但早期的结果是有趣的。

总之,绝大多数的患者最终会复苏RALP后自制。尽管这个概念,自制,成就一个真正的“垫免费,不漏”状态可能会受许多因素,经常受到不良报告,病人和医生的偏见,和有限利用接受的生活质量调查问卷。绝大多数病人接受RP最终会屈服于疾病除了前列腺癌,手术后恢复功能的结果可能有更多的对“感知成功”的影响其他外科手术相比,手术的恶性肿瘤。因此,我们将继续努力寻找新的方式尽管更快更好地提供自制一个可接受的现状表明在大多数post-RP健康相关的生活质量研究(34]。是否这些描述技术修改RALP真正提高自制的复苏,出现安全,相对容易执行,携带的小风险。

2.2。勃起功能障碍

几个外科技术方法的修改RALP理解导致了巨大的改善勃起功能障碍的发展背后的神经性基础。著名的研究详细的表4。历史汇率的勃起功能障碍RRP后几乎所有的神经解剖学盆腔神经丛负责生理勃起被沃尔什和亚粘土35]。在随后的解剖RRP时代,勃起功能障碍率显著提高。临床特征,预测对性功能恢复更好的结果包括病人年龄、勃起之前手术质量,临床阶段,神经血管束的质量和程度保护(36- - - - - -38]。而报道利率不同,卓越中心达到12个月力量率在使用或不使用phosphodiesterase-5抑制剂从68%到91%不等的双边神经保留使用RRP技术(36,37,39,40]。而不同的数据与结果存在性功能RALP之后,高容量中心发表了类似的结果在一年(从70%到80%不等41- - - - - -43]。

几个中心,包括在底特律亨利福特医院,密歇根州,提供他们的经验在手术技术导致RALP的进化。VIP RALP于2002年第一次描述了方法(44),紧随其后的是几个细化导致当前描述(41]。在这些细分的发展和保护前列腺外侧筋膜(即。阿佛洛狄忒的面纱)。这涉及到提一个有关海绵体神经组织释放的晶格或窗帘扩展双边沿前列腺的后外侧的方面,纤维基质的背静脉丛在前面覆盖前列腺的顶点(41]。在最近的修改,“superveil”技术为患者选择有利的结构允许开发的进一步扩展在前面保护pubovesical韧带和背静脉解剖复杂(45]。在这两种情况下,勃起功能恢复率在最有利的病人组分别为93%和94%,分别。

这些修改的基本原理是基于尸体解剖表明,较小的骨盆神经与血管的神经丛存在沿前列腺和Denonvilliers筋膜(46]。尸体的研究进一步支持神经“吊床”的概念扩展后表面的精囊沿着mid-prostate的后外侧的方面,和发散前外侧的膜附近的尿道(47- - - - - -49]。基于这些研究,“trizonal”神经吊床的概念包括近端神经与血管的精囊板后,主要神经血管束沿前列腺的后外侧的方面,和辅助神经通路的特点是(50]。使用类似的概念,斯利瓦斯塔瓦和他的同事们最近发表的评论他们的神经血管束的当前技术(NVB)保存51]。建立在基本RRP的租户,他们的方法包括避免不必要的牵引和热损伤神经血管束整个trizonal地区。通过内侧侧精囊和扩展方法开始沿着前列腺的后外侧的方面,作者使用锋利,不热的解剖和小椎弓根剪裁促进intrafascial解剖。一旦发布后外侧的,进一步解剖允许容易动员前外侧的晶格的配件对膜尿道的神经基础。2317个连续的患者的回顾性分析接受RALP, 91%的男性最有利的特色接受这些技术修改报告进行性交的能力(52]。男性60岁或更少,勃起功能恢复率超过12个月的95%和1级NVB保存。这些利率逐步恶化,逐步广泛的平面的分离导致更大程度的NVB切除(即。等级2 - 4)。

对抗牵引影响NVB受伤和二级neuropraxia在最近的一份报告中进一步强调了瓦茨和他的同事们(53]。在单一外科医生在610名患者接受RALP经验,342年的程序进行,同时避免助理和/或外科医生在神经保留NVB RP的对抗牵引。这是通过把牵引前列腺本身并远离NVB解剖它。这些患者恢复性功能早些时候时间在5个月(45%比28%),但总体效能利率一年组之间是相似的。这是符合RRP报告了类似的结果在技术发达,以避免牵引NVB [54]。调查人员从法国波尔多,报道了其横向技术NVB保护(55]。在他们的方法中,NVB发布之前的膀胱颈纤维和精囊解剖促进张力释放NVB保存。虽然没有提供比较队列,他们报告高速率的自发的勃起(不一定满足性交),46%的患者在导管拔除后一周内。此外,65%的患者被认为是有效的在4个月的后续访问。没有12个月的时间内被报道的结果比较。

关于热能的影响RALP后的恢复能力,有限的临床数据存在明显的得出结论。虽然单极腐蚀是普遍接受与重大热损伤神经组织时,平衡,仍是双相情感烙在NVB保存的影响。在利用热探针RALP期间处理的一项研究中,Mandhani等人展示区域温度的大幅度增加NVB当使用双极腐蚀相比,单极当前的(56]。虽然差异对性功能的影响没有被报道,作者提出了一个问题,双极电流是否真正安全。问题,提出的热损伤的重要性也汗等。使用光纤温度测量时,他们发现当双极和单极电流应用于腹前壁、下上腹能够充当散热器。这是推断表明前列腺椎弓根应该保护神经血管束的膀胱颈部解剖(57]。然而,很容易怀疑热损伤可能导致力量在某种程度上的损失。随后,几个调查人员试图确定执行完全非热RALP的可行性。Ahlering等人报道,利用斗牛犬夹在下腹的船只可能消除需要烙在前列腺解剖是可行的,导致了近5倍的速度改善性功能恢复(58]。同样,钱教授等人从芝加哥报道类似的发现在一个完全非热RALP,声称他们的结果导致更快的回报和保护能力59]。最近,吉尔等人证明了使用实时超声多普勒transrectal斗牛犬的夹紧侧血管蒂保存NVB血液流动同时最小化烙需要(60]。

总的来说,NVB保护的总体原则依然坚定。潜在解剖识别主要和辅助神经束的位置和路线结合对抗牵引的最小化,紧张,和热损伤这些包将优化技术成功保存和恢复操作的精选患者的性功能。

3所示。围手术期注意事项

与所有主要操作,外科医生不断努力减少围手术期并发症及其相关发病率从患者进入手术室,直到他们的恢复就完成了。在某些情况下,预防并发症手术之前就可以开始。因为RALP整体耐受过程为一个相对健康的患者人群恶性肿瘤与存活率高,围手术期的发病率是高度关注。潜在的灾难性的后果可能发生微妙的细微差别与静脉血栓预防的使用(或缺乏),病人填充和定位,手术时间和套管针和/或切口位置的选择。

静脉血栓栓塞(VTE)的发病率与机器人或腹腔镜前列腺切除术(约0.5%61年]。此外,实际的发病率可能更高,因为静脉血栓栓塞症状时通常只报道。深静脉血栓形成最佳实践声明建议间歇充气加压(IPC)腹腔镜和机器人程序,可能添加的化学预防高危人群(62年]。一个大型的多机构研究回顾性研究得出结论,静脉血栓栓塞预防不表示RALP(没有额外的风险因素)61年]。术前预防可能导致显著增加失血(61年];然而,相关的发病率和死亡率增加静脉血栓栓塞当然使其关注的一个问题。死亡率,总体是0.1%,增加到6%患者的静脉血栓栓塞。风险因素包括恶性肿瘤,静止在围手术期处理,和医学并存病。Schmitges等人的最近的一项研究发现,外科医生的整体年度案件对深静脉血栓形成率也有影响,PE (63年]。他们发现0.1%的速度与外科医生做超过24 RALPs年度,0.3% 10 - 24例,0.3%不到10例。这些作者也没有找到一个开放之间的静脉血栓栓塞的发生率差异和微创技术。随着越来越多的患者接受延长淋巴结解剖RALP期间,目前还不清楚如果任何影响这将对未来利率的静脉血栓栓塞患者人群。毫无疑问,未来的研究将需要更好的定义哪些患者静脉血栓栓塞预防是最好的人选,在剂量和持续时间的病人应该治疗。

在标准RALP,病人通常是获得与他的腿分开split-leg位置或背截石术,紧随其后的是过渡到陡峭的仰卧(25 - 35度)。这使得机器人的定位系统,以及提供的助理操作期间导管吻合(64年]。适当的填充,定位,保证机器人仍然是一个安全距离避免室综合症的患者都是关键的组件和其他抗压伤,可最终导致肌坏死,肾的侮辱。物理考试室综合症是痛苦的标志在被动拉伸。下肢神经病变在split-leg位置的速度大约是1.3%,与术中暂时增加的唯一因素研究的风险增加(65年]。这个位置增加股神经损伤的风险(65年]。在3小时,发生明显的缺血再灌注损伤(66年]。改良截石术,跟支持,避免仰卧位置和踝关节背屈,以及间歇压缩设备的使用(这些特性与RALP不可行),都发现减少术中室综合症的风险(67年]。虽然罕见,臀部的案例报告室综合症与背截石术有关双边定位和可能发生不幸的结果(68年]。统计后肌坏死的发生率RALP没有在文献中,虽然它可以认为是一个罕见的,很大程度上是可以预防并发症。

需要放置一个腹泄尿外渗的潜在集合之前关闭在RALP已经成为备受争议的。尽管相对耐受性良好,术后最下水道扮演小角色的男性接受RALP。下水道通常在24小时内删除多次放电时放置之前,已经在不同寻常的情况下当病人重新提出与尿腹水的症状。Sharma et al . 2007对225开放和100机器人病例并没有发现排水改善恢复或并发症发生率在两组69年]。选择性排水位置吻合的完整性是在怀疑是由另一个审查从Lahey诊所70年]。总体趋势支持远离常规腹部引流。

腹壁疝的速度RALP定义糟糕后,很大程度上是因为它不是作为一个长期的端点。最在脐疝形成切口,虽然更罕见的小港口网站也发达疝(71年]。切口疝可能具有重要的发病率的规模较小缺陷会导致截留和肠绞窄,网膜。套管针网站疝气的风险[0.8 -1.2%72年]。疝发生的速率与高12毫米套管针(而不是10毫米和5毫米)(73年)和切割套管针(相对于钝或径向扩张)(74年]。然而,总体疝发病率估计为3.3 - -16.7%,以极大的变化发现不同的跟踪方法75年]。因素导致疝发展包括病人的共病,与伤口缝合技术问题,切口的选择。之前的检查在外科文献[76年]表明,横向切口疝发生的显著优势。贝克et al。75年)发现,RALP可以减少横向切口疝。福勒等人确定,关闭使用中断时的中线切口缝合针可以减少疝气发生(71年]。早期识别是一个关键在预防严重并发症,术后疝。仪器和缝线的选择,以及小心伤口闭合,可以避免这些并发症。

腹股沟疝并发症,已报告,最初出现在12%的报道postprostatectomy病人而不是男性人口的5% (77年]。拉巴尼等人得出的结论是,风险因素包括高龄、低体重指数、腹股沟疝修补术之前,和膀胱颈挛缩[78年]。这被认为是由于较低的中线切口和随后的削弱的腹壁79年]。神经保留前列腺切除术(开放、腹腔镜、机器人)也伴随着较高的腹股沟疝需要手术修复(80年]。

围手术期并发症通常可以减少意识和对细节的关注。仔细定位,减少了手术时间、手术设备的选择和缝合,预防在某些情况下可以避免可预防并发症。

4所示。机器人技术的进步

继续和现代医学技术的进步不断驱动电流变化的技术。随着我们继续强调转向“微创手术”,行业发展新概念使用更少的港口和小切口在试图维持类似的结果。Laparoendoscopic单站点手术(少)在泌尿学尚未普及,但在机器人技术领域取得进展。目前,单机器人工具和技术更好地描述了上呼吸道和儿科的迹象81年]比盆腔和/泌尿道的手术。白等人得出结论后少50个机器人程序的回顾性研究,重新设计或任务需要特定机器人平台之前也可能采用这种技术的广泛使用(82年]。少RALP被描述在2010年在一个脐切口使用多个端口。20个病人经历这个过程,2需要额外的港口和1转换为传统RALP [83年]。用更少的手术的挑战包括适应必要的仪器和弯曲的活动范围有限。Florescent-sensitive相机是最近的一次创新可以提供功能性术中成像。原卟啉IX (PpIX)前体delta-aminolevulinic酸(δ阿拉巴马州)和己aminolevulinate (HAL),荧光素和吲哚菁绿(ICG)已经被FDA批准临床使用。阿拉巴马州已经使用实验可视化前列腺组织(84年]。更新的达芬奇家具设备花期能干。的临床应用尚未完全建立。

5。结论

在过去的十年里,国内和世界范围内,出现了爆炸性增长的使用机器人腹腔镜前列腺切除术作为替代开放激进retropubic前列腺切除术。一些优势的微创方法已经很成熟,而其他人,尤其是那些与功能相关的结果,仍有争议。多个因素,包括驱动改善肿瘤的结果,病人舒适,和生活质量,推动改进技术以及操作的“成功”。我们回顾了机器人前列腺切除术的进化通过改善功能结果以及病人的不适和总体发病率的最小化。是否这些描述技术修改RALP真正改进这些元素仍然是未知的。外科医生应该被鼓励去评估自己的结果,引入任何一个或更多的这些变化如果结果低于标准的护理。

缩写

基于“增大化现实”技术:	前重建
克雷格:	完成重建
BN:	膀胱颈
艾德:	勃起功能障碍
少:	Laparoendoscopic单一网站手术
LFLP:	不漏,垫免费
NVB:	神经血管束
MUL:	膜性尿道长度
公关:	后重建
RALP:	机器人协助腹腔镜前列腺切除术(激进)
含:	腹腔镜根治性前列腺切除术
总机:	根治性前列腺切除术
RRP:	激进retropubic前列腺切除术
垫片:	男性性健康库存
SP:	耻骨弓上的
贵宾:	Vattikuti研究所前列腺切除术
静脉血栓栓塞:	静脉血栓栓塞
UVA:	Urethrovesical吻合。

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