文摘
前列腺癌是男性最常见的癌症之一,在美国,仅次于nonmelanomatous皮肤癌。因为前列腺特异性抗原(PSA)测试得到了广泛的应用在1980年代末,每年有急剧增加前列腺癌的发病率。然而,癌症特异性死亡率相对较低。大多数的这些癌症不会致命的疾病进展,然而,大多数人选择诊断治疗与观察或积极监测()。这些人是因此背负的发病率与积极的治疗,一般尿失禁和勃起功能障碍,没有收到死亡受益。因此有必要继续调查结果与如和发展微创技术治疗那些欲望但没有生活质量的重要的潜在副作用与激进的方式。本文的目标是讨论过度诊断和治疗方案的问题出现以来PSA筛查以及潜在的有针对性的局部治疗(TFT)之间的桥梁和明确的治疗。此外,病人选择标准TFT、成本、副作用,和近距离放射疗法template-guided三维映射活检(3 dmb)肿瘤定位也将探索。
1。背景
前列腺癌,每年240000例新病例的发病率在美国,占所有男性癌症的29% (1,2]。如此高的发病率是由于前列腺特异性抗原(PSA)的出现作为筛查工具在1980年代(3]。这筛查工具和随后的治疗导致了最初的前列腺癌死亡率下降直到1993年,但这已经趋于平稳(4]。这样做的原因可能是阶段迁移由PSA筛查。更激进的癌症治疗,我们现在更低风险的疾病诊断在临床上低阶段(5,6]。最近出版的主必等人的试验调查与观察前列腺癌死亡率(也称为积极监测())与根治性前列腺切除术(RP)定义低风险前列腺癌作为PSA值≤10 ng / mL,格里森评分≤6和舞台T1a-c或T2a肿瘤(7]。这包括致命的疾病的人可能永远不会进步。而17%的男性将在他们的生活,被诊断出患有前列腺癌的风险死于该病仅为3% (7]。
随着增加诊断,我们看见一个合成增加治疗(8]。治疗方法包括激素疗法、冷冻疗法,针对性的局部治疗,近距离放射疗法和外线束放射,根治性前列腺切除术,后者两个使用最频繁(9]。但在根治性前列腺切除术最近被证明能降低患者全因死亡率PSA值> 10 ng / mL,没有好处已被证明与值≤10 ng / mL (7]。低风险的男性疾病从而接收所有的手术发病率与死亡率更积极的治疗没有任何好处。
为了弥补这一点,许多进步必须发生。继续研究PSA筛查的好处和坏处在欧洲看到的随机研究筛查前列腺癌(ERSPC)和前列腺癌、肺癌、直肠癌和卵巢癌(全方位)癌症筛查试验从流行病学的角度来说是必要的。调查其他前列腺癌的潜在生物标志物仍尚未投入并没有取得一个更好的比PSA筛查工具(10,11]。进一步研究潜在的更好的分段技术,如短程疗法template-guided三维映射活检(3 dmb)必须发生。最后,治疗方案对男性被诊断为低风险肿瘤和欲望治疗需要进一步探索。形式,不具备相关的重大障碍更激进的选择必须审核,如果发现是有益的,但放到更广泛使用。必须相比,这些更新的技术和更明确的治疗方面的功效和副作用。
2。过度诊断和治疗方案
被Heijnsdijk等人定义为“检测前列腺癌的筛查,没有临床诊断一个人的一生中没有检查的情况下,“过度诊断是一个重大的挑战,克服在前列腺癌的治疗12]。出现之前的PSA作为筛查工具患者经常在更高级的阶段,由于诊断相对无症状的疾病(13]。可以肯定的是,更多的人可以发现在他们的疾病进展5]。不过,不能辨别个人将致命的疾病进展意味着大量的男性行为相对良性的疾病将收到一个癌症诊断和可能最终接受治疗(5]。
虽然没有表明PSA截止收益率高敏感性和特异性,其将继续作为其他生物标志物还没有显示更好的结果(10,11,14]。约20 - 50%的无症状男性尸检发现前列腺癌和计算机模型利用ERSPC数据显示,10 - 56%的肿瘤检测筛查不会导致临床症状(12]。此外,美国预防卫生工作组给年度前列腺癌筛查D级建议,表明“有中度或高确信这个服务没有效益或危害大于好处”(15,16]。
继续筛选,过度诊断。这就导致过度治疗。一些研究报告过度利率至少30% (17,18]。进一步建模ERSPC数据显示,每1000人每年筛查的年龄在55 - 69之间会导致九少前列腺癌死亡和73所获得病人的生命周期(12]。但代价是什么呢?相同的模型预测,会有过度治疗的45例,当生活质量调整的副作用只有56质量生命年(qaly)将获得12]。
3所示。治疗方案和结果
直到现在,对前列腺癌的治疗包括积极监测或更多明确的治疗,如根治性前列腺切除术、辐射外线束或近距离放射疗法形式,冷冻疗法,和有针对性的局部治疗(TFT) [19]。根治性前列腺切除术和外线束放射一直占主导地位的治疗形式,将简要讨论5]。但是虽然很多男人可能会收到没有死亡率受益于明确的治疗,疾病的不可预测性课程往往是过多的承担(5]。焦虑、抑郁和情绪困扰与不确定性有关的许多疾病包括前列腺癌(20.]。更加复杂的问题是缺乏共识的定义在积极监测进展(21]。标准的范围从利用PSA倍增时间百分比核心参与临床分期(5,22- - - - - -24]。事实上,只有18.5%的男性选择积极监测而不是明确的治疗(25]。
明确的治疗,不过,并非没有风险和障碍。性功能障碍率在20 - 70%之间和尿失禁的15 - 50%与根治性前列腺切除术(5]。这些副作用在其他治疗方法,是常见的性功能障碍和尿失禁发生在45%和2 - 16%,分别接受外线束放射治疗的患者(5]。此外,这些风险和副作用远远大于收益时明确治疗用于低风险的疾病。最近出版的主试验表明不仅有全因或前列腺特异性死亡率没有好处与根治性前列腺切除术和观察局部疾病,但也有一个无意义的死亡率的增加与根治性前列腺切除术(7]。试验进一步证明与根治性前列腺切除术相比,观察患者尿失禁的6.3%(与RP和17.1%)和勃起功能障碍44.1%的速度与RP (81.1%) (7]。
4所示。有针对性的局部治疗
针对焦疗法是一个潜在的积极监测之间的桥梁和本地化的男性更激进的治疗方法,低风险的疾病。克劳福德和Barqawi TFT定义为“内的所有临床重要的癌症病灶完全消融前列腺使用微创技术保护的括约肌,正常腺体组织,和神经束”(19]。各种烧蚀选项存在TFT包括高强度聚焦超声(HIFU),冷冻疗法,近距离放射疗法,放射治疗,温热疗法(5]。我们的机构利用冷冻疗法作为一种媒介。冷冻解冻和随后的组织原因直接细胞损伤,同时诱发炎症反应,最终导致细胞死亡(26]。发达国家在1960年代由库珀和李,第一冷冻疗法探针使用循环液氮冻结组织−200°C (9]。这些初步的调查,导致瘘管,尿失禁,尿道狭窄9]。技术进步包括位置经直肠超声(TRUS)帮助冰球形成的可视化,薄cryoneedles的发展,探头通过网格模板位置,以及其他许多近年来帮助减少副作用,同时提高过程的有效性27]。
过程的成功取决于很多因素。准确的诊断和分期对患者选择至关重要28]。成像的形式3 dmb可以定位肿瘤病灶和帮助指导冷冻疗法探头位置(9]。虽然尚未达成共识的最佳协议,适当的跟踪和监测进展时也需要确定进一步治疗是十分必要的。
5。病人的选择
作为一个潜在的积极监测和更积极的治疗之间的联系,TFT是一个有吸引力的选择男性肿瘤适合这种疗法谁希望避免与更激进的治疗相关的精神障碍(9]。男人不能容忍激进疗法,比如那些与先前的盆腔手术或辐照,病态的肥胖,心脏病或肠易激疾病,也是潜在的候选人(26,27]。此外,它提供了一种治疗选择的男人可能成为候选人但谁渴望某种形式的治疗。
最小的差异出现在比较各种来源的病人选择标准,但尚未定义的严格标准。野村和Mimata建议主要冷冻疗法是适当的在低风险患者临床分期T2a,格里森6年级,PSA < 10 ng / mL (26]。克劳福德和Barqawi以及Babaian cT2b等人包括器官限制疾病,与任何格里森评分和负面的转移性检查19,27]。基础这是事实,冷冻疗法迄今为止取得了最好的结果在那些PSA < 10 ng / mL (27]。也被证明是有效的在那些中间的疾病,不过,包括格里森评分≤7,PSA 10至20,或者临床T2b分期(27]。
根据克劳福德和Barqawi,那些认为这种治疗是禁忌包括那些严重的下尿路症状由于良性前列腺增生,多个癌症病灶,大前列腺和尿道附近的肿瘤病灶或神经束,除非能力不是问题(19]。野村和Mimata添加之前的刀也被认为是一个禁忌26]。
6。成像和映射
肿瘤病灶的精确定位是必要的,以确定前列腺癌的程度在一个潜在的TFT的候选人,和映射活检可以细节的精确位置的癌症9]。尸体的研究利用3 dmb本地化前列腺癌过去显示精度比六分仪活检(29日]。除了帮助本地化TFT肿瘤病灶,3 dmb TRUS活检时也保证反复消极面对高PSA,异常DRE,或快速PSA倍增时间(19]。transperineal和transrectal方法描述了;我们的机构利用transperineal方法顶端和前列腺的前部分更容易访问(30.]。transperineal方法也可能降低直肠出血的风险和脓毒症30.]。样品在5毫米的增量在近距离放射疗法网格创建一个三维地图(9]。
虽然3 dmb可以更好地定位肿瘤病灶TRUS活检相比,该方法不是没有困难。前列腺大于60 cc可能需要transperineal和transrectal活检(19]。短期5股alpha还原酶抑制剂疗法可用于缩小前列腺的大小,只需要transperineal活检(19]。此外,前列腺肿瘤通常位于周边哪个更好通过transrectal访问方法(9]。无论如何,3 dmb的好处大于困难获得标本从这些选定的组。Barqawi等人表明,与以前相比TRUS导致215例,82年新焦点被发现病人和较高的格里森分数指出使用3 dmb[49年31日]。另一项研究显示,患者单方面TRUS活检诊断前列腺癌,61.1%的人事实上双边疾病和22.7%收到更高的格里森评分(32]。
7所示。结果/成本
随着TFT继续发展,也其后续协议。而串行PSA测量可以揭示生化失败,商定的时间表尚未阐明的定义也没有疾病进展(19,27,33]。美国放射治疗学和肿瘤学(ASTRO)使用来衡量进展后连续三次PSA增加后处理最低点(26]。凤凰的标准定义是PSA最低点+ 2 (26]。被认为是PSA测量是一种不可靠的跟踪时的大部分前列腺保持(34,35]。在5年的研究在我们机构看cryoablative TFT与3 dmb一起使用,TRUS活检是在一年评估疾病进展除了串行PSA监控。
作为一个相对较新的形式的治疗,研究记录处理结果和成本不断出现。一群研究各种形式的冷冻消融术包括有针对性的局部治疗,hemiablation,彻底消融发现积极的活检在6 - 12个月(介于7.7%和23%36- - - - - -39]。研究调查整个腺冷冻疗法发现负面活检率87%到98%之间在同一时间框架(27]。进一步的数据低温在线数据(冷)注册表显示5年无病率在77.6%和82.4%之间根据宇宙的标准和根据凤凰标准从58.0%到74.9%26]。这种形式的治疗的另一个好处是,如果肿瘤(s)复发,再精制是可能的(19]。虽然直接手术成本更高(5702美元)和冷冻手术相比,激进的(2788美元)或者机器人(3441美元)前列腺切除术,整个住院的总体费用是少40]。住院时间减少冷冻疗法和总成本(9195美元)小于,激进的(10704美元)或机器人(10047美元)前列腺切除术(40]。压低成本的进一步理解,患者通常不会需要输血冷冻疗法也不是病理评估完成(40]。
与有针对性的局部治疗,疾病治疗成为可能的同时减少副作用与更积极的和侵入性形式。cryohemiablation,性无能利率范围从10 - 29%和正常功能需要一年返回(33,41]。相比20 - 70%无效率在根治性前列腺切除术,TFT是欢迎到来(5]。尿失禁与冷冻消融术利率也降低了利率从3.7%到4.8%到17.1%与根治性前列腺切除术指出主试验(7,42- - - - - -44]。
8。前进
在1990年代发展以来,焦疗法显示增加功效没有相关的精神障碍更为积极的治疗(5]。这些疗法可能会扮演越来越重要的角色在低风险前列腺癌的治疗主试验等研究无法证明死亡率与更积极的治疗中获益。因此,继续研究和投资到这些模式需要一个焦点在未来几年泌尿道的肿瘤。
作为一个相对较新的治疗模式,有人建议,这种形式的小计冷冻疗法需要进一步研究之前,建议可以作为其功效治疗前列腺癌(27]。虽然有关于疾病数据免费利率5年冷冻疗法,长期死亡率的研究是必要的。相比之下如何TFT最终死亡率和疾病的自由发展将是关键的时候咨询患者不同治疗方案。此外,共识的定义疾病进展和后续协议需要达到。更好地与新的成像和分期和肿瘤定位活检技术,如3 dmb有望发挥重要作用在增加TFT的功效[45]。我们期待即将出版的结果我们5年的研究调查TFT与3 dmb一起使用。我们不能继续治疗低风险与积极的治疗及其相关疾病发病率死亡率没有好处,和TFT可能提供一个好的解决方案。