文摘
雄激素剥夺疗法常用于结合放疗的一部分明确的治疗男性临床局部和局部晚期前列腺癌。雄激素剥夺与广泛的有关影响各种医源性影响身体系统包括代谢、肌肉骨骼、心血管、神经认知和性。本文旨在提供放射肿瘤学社区与知识监视和管理雄激素剥夺治疗毒性,以提供最高水平的照顾病人和尽量减少医源性雄激素剥夺尽可能多的影响。
1。介绍
结果观察到的好处在几个随机试验比较放疗(RT)和RT与雄激素剥夺疗法(ADT) [1- - - - - -10ADT的),使用明确的治疗临床局部和局部晚期前列腺癌已经变得越来越普遍11),尽管最近下降使用曾被观察到在加拿大12]。ADT的广泛使用,更好的认识与ADT相关的毒性是必需的。考虑ADT的代谢影响尤其如此,可能增加心血管风险的病人,所反映出的利普安处方信息,警告说“心脏病发作的风险增加,突然死亡,和中风可能发生在男性使用利普安得宝”(13]。放射肿瘤学家将发挥重要作用的筛选和管理这些毒性相关的顾问声明美国心脏协会,美国癌症协会和美国泌尿协会认可美国放射肿瘤学学会肯定”没有明确的指示对病人来说,ADT被认为是有益的是内科医生,内分泌学家,或心脏病专家评估开始前ADT”(14]。而不需要新的推荐,临床医生应该注意通知病人的医师团队建立包括全科医生、心脏病,或内分泌学家关于ADT的形态和持续时间都要求他们参与管理和让他们了解监测副作用。尽管放射肿瘤学家的重要作用,全面审查的放射肿瘤学家ADT毒性及其管理是缺乏。本文的目的是提供的放射肿瘤学社区知识来监视和管理ADT毒性提供最高质量尽可能照顾病人,防止医源性影响与ADT的使用。
2。ADT管理
雄激素剥夺时可能会通过各种手段达到规定以及放射治疗。这些历史上包括睾丸切除术(7),促黄体激素释放激素(LHRH)激动剂(2,6),抗雄激素(15),或结合一个长达和LHRH受体激动剂(4,10,16,17]。
3所示。代谢的影响
ADT的使用与广泛的代谢改变有关包括体重增加,血脂和胰岛素抵抗[恶化的变化18]。的影响和管理这些变化及其对心血管发病率和死亡率的影响进行了讨论。
3.1。体重增加
男人在ADT经常注意身体脂肪的增加和再分配重量。只有48周的ADT BMI增加2.4% (19]。小前瞻性研究已经证明了一个脂肪量增加11%,总额增加16.5%腹部脂肪,瘦体重下降了3.8% ADT的一年(20.,21]。体重增加的影响可能是巨大的:欧洲大型的前瞻性研究表明,增加腰围和体重指数与一般人群死亡的风险更高(22]。男性ADT应该意识到体重增加的可能性,这样他们可以监视他们的体重并根据需要调整自己的饮食和活动水平的治疗。美国心脏协会建议每周至少150分钟的适度的运动或每周75分钟的剧烈运动。一个初学者练习方案可能每天步行30分钟,每周5天。美国卫生和公众服务部和美国农业部共同发表了膳食指南自1980年以来每五年(23]。适当的热量摄取富含水果和蔬菜的饮食,低脂肪,糖,盐,是健康饮食的关键。病人可以估计他们的饮食需求和学习更多组成。
3.2。脂质
ADT的血脂的影响也可以是巨大的。不到一年的ADT可以增加9%的总胆固醇,低密度脂蛋白增加7.3%,增加26.5%的甘油三酸酯(19]。脂质管理的重要性在一个900000人的荟萃分析在一般人群中,总胆固醇水平已经与心血管死亡率,血压水平直接相关(24]。ADT-induced血脂异常的一个管理选项是toremifene,这被证明能显著降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯的水平,以及增加高密度脂蛋白水平III期随机试验(25]。国家胆固醇教育计划成人治疗小组III (NCEP ATP III)准则定义的标准照顾脂质管理在普通人群中,没有规定具体的人口ADT,这些指导方针通常应该用于ADT-induced血脂异常的直接管理。饮食和生活方式的干预措施,如上面所讨论的,仍然是一线的干预,但他汀类药物应该发起如果需要达到的目标26]。
3.3。胰岛素抵抗
胰岛素抵抗与ADT的使用,可能会导致增加糖尿病的诊断。十二周的ADT已经证明,增加血清胰岛素水平中值从11.8到19.3亩/ L和胰岛素敏感性降低12.9%27,28]。一项观察性研究的37000名男性前列腺癌接受ADT指出1.28事件的aHR例糖尿病(29日]。这表明风险增加筛查糖尿病在该人群中获益。美国糖尿病协会推荐筛查高危人群与空腹血浆葡萄糖测试中,糖化血红蛋白,或者2小时口服葡萄糖耐量试验。基线筛选可能有助于识别先前存在胰岛素抵抗的男性可能在糖尿病的风险更高的ADT [30.]。最常用的干预对于胰岛素抵抗包括生活方式干预和二甲双胍。一个3200人的随机试验与葡萄糖浓度升高是随机的生活方式干预,二甲双胍(850毫克),或安慰剂。生活方式干预糖尿病发病率降低了58%,大大超过二甲双胍,它减少了31% (31日]。再次,生活方式干预应该建议所有患者接受ADT,包括教育饮食、锻炼和减肥。
4所示。心血管
代谢的变化出现在男性接受ADT有关的可能贡献心血管发病率和死亡率。心血管疾病已经在男性死亡率的主要原因与早期前列腺癌(32),所以应该认真对待任何可能增加这种风险。然而,现有的文献ADT和心血管发病率之间的关系有点复杂。大型VA气道高反应性观察研究演示了一个心肌梗塞的1.28和1.22对心脏性猝死人ADT [29日),而另一个大的回顾性研究证明心血管事件增加了20% ADT的12个月(14]。增加也被证明在65岁以上的男性,他们注意到有一个短时间致命的心肌梗死史的ADT使用尽可能短的3个月(33]。其他分析表明ADT使用和心血管死亡率之间没有相关性。例如,8年跟踪RTOG 85 - 31日(34)和10年期跟踪EORTC 22863 (35)断定,促性腺激素使用心血管死亡率没有显著增加。最近,荟萃分析超过4000名患者无法显示心血管死亡的风险增加不管ADT的持续时间(36]。然而,代谢变化在ADT的使用已被证明在一般人群带来多余的心血管风险,密切监测和修改的心血管风险因素是十分必要的。美国心脏协会的科学顾问声明,美国癌症协会和美国泌尿协会建议年度监测血压、血脂和血糖水平对男性接受ADT [14]。
而血脂水平和葡萄糖耐量由ADT不利影响如代谢部分所述,血压受到ADT的影响是未知的。血压,然而,是一种可改变的心血管风险因素,应该严格监控在ADT使用总体心血管风险降到最低。血压应该类似于管理,适合普通人群:高血压前期应该积极对待生活方式的修改,而第一阶段高血压应该与生活方式修改管理和抗高血压药物。第二阶段高血压治疗类似于舞台上我的一种利尿剂(37]。
5。肌肉骨骼
5.1。肌肉损失
病人接受ADT经常报告损失的肌肉和肌肉无力,和ADT已经证明与肌肉力量和功能性能下降38]。瘦体重也已被证明能够降低3.8% ADT的一年(21]。两个随机对照试验的效用已经报道了一个结构化的运动项目来抵消这种肌肉的损失。一个试验随机化患者12周的抵抗运动计划,每周做3次(39]。第二个试验报告在12周计划每周两次有氧和抵抗运动(40]。有氧运动包括15 - 20分钟的自行车、步行或慢跑65 - 80%最大耗氧量。阻力练习包括胸压,坐着行,肩膀出版社,肱三头肌,腿,腿伸展,腿弯曲,仰卧起坐,柔韧性练习。试验发现,参与者在运动项目已经改善肌肉力量,肌肉质量,生活质量,减少疲劳。ADT的起始时,患者应提供关于锻炼计划的建议,可以用来保持肌肉健身ADT的过程中。
5.2。骨质疏松症
大部分已经发表关于骨质疏松症和ADT之间的联系和后续治疗后骨折风险。ADT的人口中使用基线骨量减少高达46%,骨质疏松患病率是14%甚至发起任何治疗前(41]。从力学上看,ADT已被证明导致骨microarchitectural衰变后12个月的治疗(42]。8.5%的减少骨密度(BMD)可以看到即使在48周的ADT [43]。这是与骨质疏松性骨折的风险增加期间和之后ADT的使用。回顾性研究超过12000人展示了1.21的相对风险对于任何骨折,脊椎骨折1.18,1.76为髋部骨折患者接受ADT [44]。这也被相关的风险增加剂量的ADT管理(45]。长期ADT可以增加骨质疏松症的比例高达81%,此前10年的治疗(46]。
补充1200毫克钙,每天800 IU维生素D被证明能降低骨质疏松性骨折的发生率在普通人群中超过50岁(47),但钙和维生素D本身并不足以防止骨质流失在男性接受ADT [43]。添加bisphosphonate-pamindronate [43,48],alendronate [49),或zoledronic酸(50,51)已经被证明能够维持或增加BMD在ADT和一般耐受性良好。其他代理也证明是有效的。审判接受ADT的1468人随机denosumab, RANKL抑制剂,鉴于60毫克平方每6个月与安慰剂证明BMD在2年上涨5.6%,安慰剂组和1%的损失,发现降低椎骨骨折的风险在36个月从1.5%降至3.9%安慰剂组(52]。Denosumab目前FDA批准ADT-induced骨质疏松的预防和预防患者的骨骼相关事件的转移性癌症,但与严重低钙血症和颚骨坏死(53,54]。选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬(55)和toremifene也被用于提高骨密度。toremifene III期随机对照试验的646名男性展示新椎骨折的减少4.9%,安慰剂组2.5% (56]。然而,与荷尔蒙的代理问题存在对于他们的静脉血栓栓塞的风险增加和调制的激素,这有可能减少ADT的有效性。
骨骼密度可以用双能x线吸收仪评估(用)。在ADT的开始用可以使用和监控随后表示每1 - 2年。美国国家骨质疏松症基金会建议补充钙(1200毫克每天)和维生素D3(每天800 - 1000单位)为50岁以上男性和一个额外的治疗男性时,10年期髋部骨折的概率是≥3%或10年期主要osteoporosisrelated骨折的概率是≥20%57]。生活方式的鼓励措施(戒烟,节制饮酒,增加负重运动),随着钙和维生素D的补充,应该定期执行。二磷酸盐的使用应考虑,特别是那些男性骨质疏松或骨质缺乏基线(18,58]或10年骨质疏松性骨折的风险> 20% FRAX模型(59]。
5.3。潮热
潮热,也称为潮热或血管舒缩的冲洗,ADT的常见副作用,发生在80%的病人在接受治疗。多达27%的患者接受ADT报告潮热是最麻烦的治疗相关副作用(60]。潮热被描述为不可预知的发作的温暖,最常发生在面部和上半身,往往伴随着发汗,通常不会超过5分钟61年]。自然和潮热互补的方法测试了不同的成功。草药补充剂,如黑升麻、人参、甘草、姜黄可能有一些好处,但没有显示疗效的随机对照试验。12周的周针灸能够证明潮热症状评分下降了78%,应该考虑一个合理的治疗策略62年]。药物治疗与抗抑郁药物和激素制剂也被研究过。一个小系列检查皮肤雌激素,83%的男性报告的改善潮热,尽管增加乳房肿胀或乳头温柔报道(63年]。醋酸甲地孕酮在40毫克每天也被证明是有效地减少潮热的频率(64年]。随机对照试验的患者每周14潮热经过6个月的ADT文拉法辛75毫克每日随机,醋酸甲羟孕酮20毫克每日或环丙孕酮100毫克每天。所有三个代理能够减少潮热的频率比文拉法辛(尽管激素制剂更有效60]。然而,有一种担心激素制剂可能与ADT交互,甚至可能导致前列腺特异抗原(PSA)的增加。因此,文拉法辛,这是一般耐受性良好,经常被认为是一线治疗ADT-induced潮热(65年]。
6。神经认知
6.1。内存
有一些关心记忆和神经认知功能的下降在ADT虽然现有数据对这个话题非常矛盾。未来的澳大利亚的一项研究利用区间神经认知电池测试50人接受ADT,发现48%下降了一个认知任务和14%在一年(两个或两个以上的任务66年),244名患者的前瞻性试验无法证明任何证据的神经认知功能下降ADT使用后12个月12-test电池(67年]。
6.2。抑郁症
抑郁症已报告在男性接受ADT更常见。男性的比例发展中至少一个抑郁的认知,或宪法障碍在前列腺癌患者接受ADT是31.3%,比23.7%的前列腺癌患者不接受ADT,和22.9%的非癌组(68年]。男人得到ADT应该了解这种潜在的副作用,这样他们就可以增加了意识和寻求快速干预。放射肿瘤学家看到男性ADT应该认识到情绪障碍,影响男性可适当治疗。
7所示。性
7.1。勃起功能障碍、性欲减退
出现性欲减退是常见的头几个月开始ADT,往往是紧随其后的是勃起功能障碍。高达73%的男人停止从事性活动开始后的治疗,38%的患者得到一个LHRH受体激动剂报道性功能“温和”或“大”问题69年]。在一般人群中,一线治疗ADT phosphodiesterase-5抑制剂引起的勃起功能障碍,尽管这些药物已被证明有一个人收到了ADT反应率的降低。4个月的ADT减少反应率在24个月从61%到47%(西地那非70年]。其他选项为勃起功能障碍的管理遵循相同的模式,对于一般人群和包括阴茎植入,真空设备,例注射(65年]。
7.2。降低阴茎和睾丸大小,稀疏的体毛
男性接受ADT经常注意减少阴茎和睾丸大小,以及稀疏的体毛。对有些人而言,这些研究结果产生重大影响的自我形象和生活质量。目前没有干预措施扭转这种副作用,所以预处理咨询预期的副作用仍然十分重要。
7.3。男子女性型乳房和乳房疼痛
ADT的发展可能导致男子女性型乳房和乳房疼痛多达70%的病人(71年]。这也可以有一个很大的影响病人的自我形象和整体生活质量。已经采取了两种方法在预防设置:它莫西芬10毫克每日24周,乳房辐照,两者都可以显著减少男性女乳症的发病率(71年,72年]。放射治疗可能包括单一的分数(9 - 12 Gy)或分次治疗(12 - 15 Gy 2 - 3中给出分数)73年- - - - - -75年]。一旦男子女性型乳房和乳房疼痛了,同样的两种方法已被用于治疗,但结果在此设置支持使用它莫西芬10 - 20毫克每天12周(71年,72年]。虽然没有研究,关注提高的可能性他莫昔芬和ADT一起协同神经认知的影响。芳香化酶抑制剂阿那曲唑也被拿来和他莫昔芬治疗男子女性型乳房和乳房疼痛,与阿那曲唑没有显著减少症状和它莫西芬减少从73%男性女乳症to10%和乳房疼痛从39%到6% (76年]。
8。结论
ADT的管理与各种已知的副作用,当编译,产生重大影响前列腺癌患者的生活质量,整体健康,甚至死亡。虽然这些副作用的影响可以通过早期诊断和治疗,减少许多当前的管理策略探讨还不出现在共识指南治疗前列腺癌。编制管理建议可以在表中找到1。放射肿瘤学家将一个重要的角色在倡导筛查、诊断和管理这些副作用,ADT的当前角色是其并发使用结合放疗。ADT的深远影响的意识提高了放射肿瘤学家将导致更好地识别这些ADT副作用和改进的多学科治疗,因此,将减轻短期和长期的影响,他们对病人。
利益冲突
作者没有利益冲突。