文摘
尽管rectourinary瘘(RUF)根治性前列腺切除术后(RP)是罕见的,它是一个重要的问题影响病人的生活质量。如果革命联合战线不能自发地关闭结肠造口术,手术应考虑关闭。然而,没有标准的方法,在文献中没有共识。国家生物技术信息中心(NVBI) PubMed搜索相关文章发表在1995年和2010年12月进行了使用医学主题词“根治性前列腺切除术”和“瘘。“文章相关的治疗RUF被保留。RUF RP后开发的0.6%到9%的患者。大多数情况下需要结肠造口术,但超过50%的人需要手术瘘闭合。York-Mason技术是最常见的方法,并建议关闭使用广泛的皮瓣的直肠粘膜切除后革命联合战线。新技术使用密封胶或胶正在发展,但还需要进一步成功的报道。
1。介绍
根治性前列腺切除术(RP)是一种常见的治疗临床organ-confined前列腺癌患者。RP与尿失禁等并发症有关,勃起功能障碍和直肠损伤。自标准化解剖retropubic RP (RRP),优化手术技术的追求和减少并发症的目的(1]。
rectourinary瘘(RUF)是一种不正常的开放之间的直肠和膀胱或尿道,导致粪尿,尿气尿,排水/肛门。RUF是一种罕见但RP的主要并发症2]。管理一直是传统上基于尿或粪转移的自发的闭包(3),但大多数患者需要手术关闭即使这样的娱乐,这意味着尿或粪改道往往是预备演习前手术修复。虽然手术方法,包括会阴、transrectal transsphincteric,和transanorectal维修是众所周知的,没有标准化治疗RUF是因为它的低流行率。在本文中,我们关注的发病率和治疗后RUF RP,微创和最有前途的治疗也强调和讨论。
2。发病率和后RUF RP的诊断
直肠损伤在RP是革命联合阵线的主要病因之一。它可以发生在顶端解剖而试图培养平面Denonvilliers和直肠之间的筋膜(4]。之前一系列的以社区为基础的实践证明直肠损伤的发生率在1.5%到2.2%激进retropubic前列腺切除术(RRP),和0.6%到9%的情况下,终于被诊断为革命联合阵线(5- - - - - -7]。RUF RP后会出现,即使没有发现直肠手术期间的伤害。689年系列RRP和59 cystoprostatectomies Noldus et al。825),直肠损伤发生。尽管23人诊断处理和关闭,RUF开发的13个病人之后(8]。托马斯et al。9)报道,三分之一的在RRP RUF经验丰富的直肠损伤患者,立即被关闭在2层。RUF主要发展几周后RP,但是天很宽的范围10]。
有四个手术切除前列腺的选择,RRP,激进的会阴前列腺切除术(RPP),腹腔镜RP(单体),符合腹腔镜和RP (RALP)。比较研究单体和RRP [11- - - - - -17],RALP与RRP [18- - - - - -20.],和单体与RALP [21)表明,在RRP直肠损伤的发生率,含碘,和RALP是0%到3%,0%,2.8%,和0%到0.15%。RUF RPP的报道的发生率为1 1.5% (9,22,23]。没有研究显示直肠损伤的患病率显著差异对于任何RP过程,除了回顾一个(9的风险),这表明,齿槽与RRP RUF高出3.06倍。因此,RUF任何RP技术后可能发生。
革命联合阵线的诊断并不困难。革命联合阵线的临床表现取决于瘘的大小。患者通常抱怨粪尿和/或气尿水凳。粪尿似乎是一个贫穷的预后标志(9]。无论临床症状、逆行urethrocystography urethrocystoscopy, rectoscopy或结肠镜检查是必要的,以确定最佳的管理策略(10,24]。
3所示。之前的前列腺后辐射对RUF RP的影响
Radiotherapy-induced膀胱炎、纤维化和组织平面闭塞的因素会导致直肠损伤(25]。克利夫兰诊所的一项回顾性研究[26)综述了22的前列腺癌患者管理与辐射诱导联合战线。六个病人接受近距离放射疗法(BT),仅5与体外放射疗法(EBRT),仅10 BT + EBRT, 1与RP +打捞EBRT [26]。成功RUF关闭达到9例,但4接受直肠切除术(26]。在一系列从梅奥诊所在1977年和2002年之间,RUF EBRT之后,英国电信,和EBRT + BT发生在30%,30%,和40%,分别为(27]。未来的来自加州大学旧金山分校的研究报道,7日16 RUF之前接受了RP患者和其他9处理BT, EBRT或冷冻疗法(2]。因此,RUF可以单独放射治疗引起的。
因此,前列腺癌放疗前RP是革命联合阵线的一个危险因素。打捞前列腺切除术后直肠损伤的发生率从2%到15%不等(25]。Gotto et al。28]报道,RUF发达与直肠损伤22%的男性和2%的不救助前列腺切除术组和0%的男性,0.06%的人没有它在RP组。有显著关联直肠损伤和后续RUF打捞后前列腺切除术后但并不是RP。虽然这类病人的人口是独一无二的,管理的难度后续RUF成功率较低的手术修复应该考虑。
4所示。保守的方法
很少有成功的报道保守的管理革命联合阵线,这表明这种方法的治疗的局限性。1447年系列RP的托马斯et al。913),三个RUF患者保守治疗无结肠造口术或手术关闭。这些病人没有粪尿,瘘闭合期间自发28 100天(后经尿道的导管插入术9]。
如果革命联合战线不是封闭导管插入3个月后,应考虑进一步治疗。第二步治疗RUF粪便转移。结肠造口术患者进行RUF初始管理一系列从梅奥诊所,但是所有的这些患者需要明确的手术治疗由于缺乏自发的闭包(29日]。托马斯et al。9)报道,33%的病人结肠造口术和插入尿道导管显示自发关闭RUF 23到99天后结肠造口术。因此,粪便转移并不总是导致自发的闭包。对病人没有关闭粪便转移在3个月后,下一步,手术结束,建议。关闭手术的时机主张是结肠造口术(2到3个月后9,30.),由于组织应该被允许恢复本身瘘修复(前2到3个月31日]。如果手术闭包提供了一个有前途的结果就像一个非常低的直肠癌前切除术,循环回肠造口术也可以考虑粪便转移。然而,治疗RUF结肠造口术似乎是首选,因为它仍然是一个挑战性的过程。因此有只有一个报告32]在回肠造口术与柔和的执行过程。
5。手术治疗方法
5.1。方法
transanal,各种方法,包括transperineal后pararectal,结论和transvesical transsphincteric,结合的(10),为革命联合阵线已报告。如果一个网膜的或臀部肌肉瓣计划关闭的革命联合战线,transperineal方法是强制性的。然而,这种方法应该考虑只有当瘘位于直肠之间和前尿道前列腺(右页-尿道瘘),因为空间太小,暴露和修复RUF优于耻骨。它也可以在技术上困难,因为疤痕组织,与尿失禁和尿路狭窄(33]。transsphincteric (York-Mason)和transsacral (Kraske)方法,提供优秀的曝光,是更可取的,通常选择这些天。表中描述的程序1。RUF以来发生在直肠低,York-Mason过程能充分暴露手术领域革命联合战线在大多数情况下。此外,Kraske过程的发病率大于York-Mason一个。从15%到25%的病人接受Kraske过程开发rectocutaneous瘘(34),而5%到7%后York-Mason [24)程序。因此York-Mason方法被认为是最合适的过程以最小的发病率(图1)。最大的研究使用这种方法,报道了Renschler和米德尔顿(35),贡献了大部分的知识革命联合阵线的管理。York-Mason过程,然而,分层肛门括约肌的闭包是强制性不仅避免瘘的风险,而且保持粪便自制(10]。内部和外部括约肌和puborectal肌肉应该分别划定缝合线待关闭期间更好的识别。
5.2。技术革命联合阵线关闭
暴露后的前表面直肠墙,革命联合战线通常切除。然后膀胱或尿道缺陷关闭与可吸收缝合线在一层阻断。如果革命联合战线在尿道,缝合应该进行横向的方式避免尿道狭窄(10]。有几个直肠关闭程序缺陷。虽然简单的层关闭似乎有效,直肠皮瓣的方法可以防止复发的革命联合战线缝合站点(图2)。直肠皮瓣的方法,Latzko技术可以提供最有希望的结果。这个过程是为vesicovaginal瘘开发成功率很高的(59),应用于RUF Noldus et al。8]。防止复发的革命联合阵线,重要的是不仅要关闭瘘以层的方式消除的可能性也尿和直肠粘膜之间的联系。
防止复发的主要替代技术革命联合阵线是股薄肌插入。股薄肌是最肤浅的大腿内侧的肌肉,源自于耻骨联合伪劣耻骨支(44]。会阴皮肤切口后,解剖与革命联合战线,和关闭革命联合战线在2层,股薄肌是收获,旋转,并放在前会阴空间固定约3厘米以上RUF网站(30.,42- - - - - -45]。这种技术提供了一个高成功率和RUF最有希望的治疗方法之一。最近,Spahn et al。41]报道5例RUF颊粘膜移植干涉与成功的关闭,虽然应该包括更多的案例来验证结果。
虽然很少有人研究RUF维修的结果相比,nonradiating与辐射的瘘管,万尼et al。60)最近报道最大的共有74名患者的经验。RUF维修前会阴方法和肌肉席间皮瓣进行nonradiating 100%和84%的成功率和辐射情况下,分别。从几项研究的结果26,27,60),肌肉席间皮瓣被认为是最有前途的方法。然而,有些患者需要积极治疗与直肠切除术(如粪便和尿路改道26]。
5.3。内镜、腹腔镜和机械维修
微创方法,包括内镜、腹腔镜和机器人,正在开发中。有3个报告(50- - - - - -52transanal内镜微创手术。这种技术需要一个大endorectal显微镜吸/灌溉渠道和3通道工作,以及特别设计的剪刀、针钳,文件夹。然而,只有在文献[5例报告50- - - - - -52]。Sotelo等人进行腹腔镜和机器人维修后RUF RP的一个病人(54,55,61年]。病人有直肠膀胱瘘,和干涉的网膜直肠缝合线。腹腔镜和机器人技术提供了成功的革命联合战线。这些技术是可行的,但需要特殊的设备和技术技能。
6。新方法使用密封胶或胶
Verriello et al。62年]报道了一个商业的成功使用纤维蛋白胶(Quixil)结合革命联合阵线的前部粘膜瓣治疗。在1年期跟踪瘘是治愈不复发。纤维蛋白胶注射用于肛门和直肠阴道瘘管有大约70%的成功率63年,64年]。然而,transsphincteric肛门管状器官的前瞻性随机试验比较纤维蛋白胶治疗串线治疗表明,纤维蛋白胶治疗成功的概率明显逊色(65年]。进一步成功的情况下使用这个过程应该报告确认的结果。
另一种方法与cyanoacrylate胶也被报道。Bardari et al。66年治疗一个病人neobladder-urethral激进cystoprostatectomy后瘘。他们进行内镜的应用cyanoacrylate胶水,病人无病无复发的革命联合阵线的后续5个月。班达里et al。67年)也报道后RUF RP患者的成功案例。在导管拔除后病人随访9个月,而直肠漏尿。尽管Bardari et al。66年]报道优秀结果为该方法治疗耻骨弓上的前列腺切除术后prostate-perineal瘘和激进cystoprostatectomy neobladder-ileal瘘后,进一步病例是必要的来验证这些结果。
因此这些方法使用密封胶或胶还没有治疗革命联合阵线的中流砥柱。
7所示。治疗复发性革命联合阵线
很少有报道的治疗后复发RUF修复。一些加密,例如,一个网膜的或臀肌肌肉皮瓣,纤维蛋白胶,等等,可以考虑。或者,coloanal套筒吻合术(甜蜜的过程)可以选择。柔和的技术最初开发用于治疗Hircshsprung病(68年]。Chirica et al。58)公布申请后RUF治疗RP治愈率为100%。切断左侧结肠,直肠mucosectomy完成通过会阴革命联合战线和齿状线的方法。外部关闭后尿瘘(如果可能的话),钉结肠送到肛门。结肠癌是断掉的齿状线,和一个执行coloanal吻合。尽管这个过程更多的入侵,它可能是复杂的终极治疗选择革命联合阵线(58]。
然而,复发性革命联合阵线是最具挑战性的问题。Kasraeian et al。40]报道3患者需要多个York-Mason过程没有显著增加术中或术后发病率。他们还建议,应该执行第二个或第三个操作超过5个月后,之前的手术。一般来说,重复手术失败会增加死亡率和发病率。nonrepairable RUF患者来说,之前的尝试已经失败了应该考虑永久性尿和粪便转移。的选项包括cystoprostatectomy回肠导管和直肠切除术延续当前的粪便转移。
8。结论
大多数的技术似乎提供高成功率(表2)。直肠皮瓣法York-Mason方法和股薄肌瓣插入被认为是最常见的程序与高成功率和最小的发病率。对辐射情况下,股薄肌插入可能是首选。然而,由于没有随机临床试验比较罕见的过程因为革命联合阵线的最好的方法仍然是未知的。任何手术治疗的成功承担所有可能的治疗方法的知识。复发性或辐射RUF是最具挑战性的问题,有时需要永久性尿和粪便与直肠切除术转移。