文摘
尽管许多高水平的诊断,患儿肌张力减退的临床评估提出了一种对临床医生诊断挑战由于目前最初的临床评估的主观性。本文的目的是报告一个以证据为基础的临床算法(EBCA)为张力减退的临床评估开发儿童的多相的输出对协助临床医生更准确的评估研究。本研究形成的一部分先进的混合方法的设计。前阶段的研究包括系统的审查,调查在临床医生、达成共识的过程(德尔菲法),与多个焦点小组和一个定性的批判。样本来自三个专业小组(职业治疗师、物理治疗师和儿科医生)。数据分析在每个阶段和合并EBCA的发展。的EBCA遵循一个严格的过程开发和批判。方法制定修订的变化和发展EBCA一起提出了一个描述和表示最终的算法实践。包罗万象的概念,引导的发展和细化EBCA描述,考虑知识的翻译,以证据为基础的实践,和EBCAs的价值除了对利益相关者吸收的建议。EBCA设想是有用的在实践中对临床医师面临评估的一个孩子,被怀疑有张力减退通过一个系统的过程中识别特定的肌肉张力较低的特点相关联。
1。介绍
1.1。人非圣贤孰能无过
随着这一年的认识人非圣贤孰能无过。医学研究所(IOM)挑衅的报告(2000年1)从根本上改变了的世界如何配置健康和护理质量。奥特曼et al。2]特征这个报告,当时,作为最具影响力的医疗出版前二十年。现在,十年半已经过去了,已经有巨大的国际努力改善卫生保健。幸运的是,这还没有儿童神经病学领域的不同。在过去的二十年里,孩子神经学经历了重大进展,特别是在遗传学、分子神经生物学和神经影像诊断技术(3]。作为医学研究所的报告(1]引发医疗事故,病人安全问题,科学界儿科继续努力努力的早期发现和早期干预与神经疾病的儿童,确保医疗服务的质量所主张的这份报告。
1.2。倡导准确评估对护理质量在张力减退
在本文中,作者尝试在确保护理质量报告和提倡减少临床评估错误的孩子出现张力减退,一系列神经和遗传性疾病的一个症状。尽管许多高水平的诊断,临床评估与张力减退的症状的婴儿不能被夸大。低渗的孩子常常表现为对临床医生诊断挑战[4,5)由于目前主体性的初始张力减退的临床评估。因此建立一个准确的诊断至关重要的预后和管理和适当的干预策略。区分张力减退的可能原因是重要的在保留一些婴儿和儿童等侵入性诊断测试肌肉活检。在基因情况下重要的是到达准确诊断咨询可能进行。诊断考虑日益具有挑战性的数组;严重性是变量和依赖的根本原因,因此仔细和彻底的方法是必要的4- - - - - -6]。的严重程度和发展张力减退随每个孩子和他们的诊断。尽管根本原因和进展,论文的作者评价张力减退经常重申其评估的挑战可能是既没有威胁的迹象和严重的条件(7,8]。作者还指出,通常,尽管一次彻底的检查,诊断无法建立(5)重申,不过这应该不是妥协管理。此外,张力减退和潜在改进治疗的频率(9)需要更准确的必要性和标准化的措施(6]。软盘的未来婴儿被引用在文学上个世纪(10,11]。混淆的术语与张力减退中引用这些文件在那个阶段,继续是一个有争议的诊断和临床概念有点错误在接下来的几年(12]。争用的临床评估和使用条款继续讨论到这个世纪(5,6,13- - - - - -15),使张力减退的临床评估审查除了潜在的错误。
1.3。词形变化的建议和EBCAs对减少人为错误
重新审视这个概念人非圣贤孰能无过;作者在过去十年中已经尝试向目标,提高医疗服务质量和病人安全。卡什et al。16]提出三大类范式对减少人为错误在解决这些目标。这些包括(i)关注减少医疗专业的错误;(2)关注减少病人的伤害;和(3)注重循证医学的使用。作者在本文中位置的可能性以证据为基础的临床算法(EBCAs)为契机,应对方面(i)和(iii),描述了在这个研究。在文献中有证据表明使用护理路径,算法,和实践指南,在临床研究中,将有助于规范护理和有效诊断和咨询干预措施提供必要的要求(17,18]。最近的研究(19,20.)重申以证据为基础的价值标准,如算法,保健途径,指导病人护理临床实践指南。
1.4。承认不确定性医疗的局限性
当我们拥抱这个职位在减少错误,不能排除不确定性医疗保健的概念。哈蒙德(21]建议临床医生一直并将继续生活在情况复杂的不确定性诊断、预后和治疗,不可否认的是,在医疗过程的所有方面。希波克拉底强调,“药”的艺术在于了解确定的极限(ars隆维塔短)这范Crevel [22)不是很精确的可以翻译为“你永远不会看到和治疗足够的情况下避免所有的错误在你的实践”(22]。不确定性的概念的核心是追求真理。因此重要的是国家在这一点上在本研究作者的地位。我们倾向于本体论多元化、多角度的认识复杂现象可以是真实的,在这种情况下是儿童张力减退的临床评估方法。我们承认现实是什么有用的和实际的什么作品(23)和保持在一个务实的解释框架。我们举行的概念有多种途径的知识和使用的工具的研究,反映演绎(客观的)证据和归纳(主观的)证据23]。
1.5。本研究的贡献来抑制这种不确定性
研究和发展领域的儿童残疾已经严重滞后,尤其是在低收入和中等收入国家(28]。由于改善新生儿保健和一个关联的围产期死亡率下降,婴儿的数量是发育问题的风险逐渐增加(29日,30.]。尽管在降低儿童死亡率随着年发展目标(MDGs),具体目标四(31日),现在已经走到尽头,预测能力发展的结果仍然被认为是困难的。的一部分,这是由于发展中神经系统的特征,因为大脑的连续发展变化在婴儿期和儿童期会导致失踪的障碍出现在早期的迹象。反过来也是正确的,孩子们可以免费从功能障碍和赤字的迹象变得明显,随着年龄增长由于老年性神经功能的复杂性(29日]。在这项研究中我们因此旨在允许临床医生,沃特金斯(32)表示,“承担责任不仅处理困难的情况下,特别是管理功能在很多临床遇到的不确定性。“我们现在研究多相的输出的形式EBCA对协助临床医生更准确的决策在接近儿童张力减退的临床评估。
2。材料和方法
这项研究是一个先进的混合方法设计(33]。通过使用一个系统的收集证据的过程从文献和临床医生,EBCA协助从业者的发展张力减退的临床评估儿童被意识到。这个大的前阶段研究中描述的其他文件24- - - - - -27]。最终产品,以证据为基础的临床儿童张力减退的临床评估的算法,本文提出了。伦理批准被授予毕业典礼前生物医学伦理委员会。
3所示。结果
图1描述了EBCA遵循严格的开发和批判的过程。方法制定修订的变化和发展EBCA一起提出了一个描述和表示最终的算法实践。
3.1。识别方面的初始原型EBCA需要修订
反馈评论(27)是用来提炼临床算法提出了临床应用做准备。领域成为重要的批判是围绕不足后,误解,和遗漏的算法,优势,实施临床使用和推动者,壁垒实现和资源的影响,和外观和流动以及一般建议。以下是指出。
什么是异常问题,张力减退的概念有或没有弱点,和语气的程度和位置被表示为误解。干预循环、张力减退术语和量化(描述符)提出了误导方面。结果还表明,提供一个准则可以帮助临床医师的广泛经验。使用一个通用的术语是重申帮助沟通。需要明确是否EBCA形式“临床医生的工具箱”的一部分;仍然有一些不熟悉ICF的分类问题,和问题提出了如何面向临床医生或训练算法的使用。对流动和外观,临床医生质疑什么构成了一个关键的发现,表明使用单词的误导。要求简化术语、术语的描述和解释更缺乏经验的医生也表示。的设计方面,包含色彩被鼓励(尽管最初仅限于黑白彩色EBCA)由于资源的影响。箭头被要求大胆站出来一个更简单的流动是不鼓励以混淆评估员。 Enablers included having the algorithm remain as a paper-based option as opposed to an electronic option with a pocket and larger version being available for use.
3.2。EBCA技术报告和修订
为了解决临床医生提出的一些问题在阶段5(批判EBCA),技术报告来陪EBCA被认为是必要的。方面的摘要包含在表中给出的技术报告1。准则是传播,鼓励高质量的护理,而不是作为一种手段对建立一个身份为特定专业团体或专业也不是排他的。因此,该算法附带的技术报告预期用户澄清的范围和目的,除了利益相关者的参与和开发过程。
为了解决问题清晰的演讲,以下是保证(参考图1]。包含描述符(提示和解释的关键)算法中的从“没有障碍”到“完成”包含“不特定”类别,按照ICF [34]。干预循环已经重新安排解决困惑,经验丰富的原型。这些有明确的单向的选择。术语所解决问题的技术报告中的一个术语表以及从“关键发现”更改为“重大发现”出现误导在最初的原型。额外进程盒子已经包含在每个临床标准,促使(问题)以及空间记录调查结果。一段孩子的笔记和识别数据。红旗是促使整个算法。箭已经修改流过每个进程(也包括检查表盒),这样用户不会丢失(鉴于ISO标准算法的发展一直坚持)。
色彩的运用和编码包括用户视觉援助。箭是大胆和检查表盒有定位不同看起来更美观和更少的混乱。该算法已经被格式化了,清晰的印在A4和更大的选择。
3.3。修订EBCA的进展
从开始,象征历史通过采访时表示有一个清单流经红旗从历史的提示标识。然后流入一个连续循环的过程开始的临床特征的姿势和结束反应。作为发展的一部分,一个问题来帮助决定包括促使评估员,和一个红旗框结果要插入。在每一个的特点,提出优先测试和方法都包含在括号。在最初的原型算法进行临床特点,代表在决定符号的二进制的决定(是或否)必须做。批判后,很明显,为了让这个过程是完整和全面,临床医生应该经过每个项目(在没有优先秩序),因此这些表示线性与分层次(初始原型)。具体标准和测试的评估后,流程流过程的象征,促使发现和评级的考虑身体结构损伤。在这个阶段,临床医生能够量化的损伤程度和位置表示,作为关键的过程框包含援助的决定。还有其他流程框提示用户进一步描述这些。这导致的活动和参与决定符号清单,及时提供利用的关键。用户提示是否有一个整体损伤在一个二元决策盒子。如果是的,用户作出决定是否需要纪律具体干预和返回到红旗框,认为一个团队考虑的方法其他调查和干预可能是必需的。如果推荐推荐,用户提示提供细节包括确定红旗和后续的计划。如果不,这个过程结束。
4所示。讨论
几个概念方面已经通知我们的努力在开发的EBCA描述。首先,作者认识到知识翻译(KT)之间存在差距,目前的护理,儿童获得张力减退(评估)和可用的证据来指导这个护理的过程(24]。格雷厄姆et al。35]假定通常病人拒绝干预的好处是由于所花费的时间研究被纳入实践,情绪也得到发展中国家的研究人员(36]。在这项研究中,作者识到知识的翻译(KT)是一个有效的过程最后研究者和实践者之间的差距,充分认识到创新方法KT为不同的环境设计是新兴解决人口发展特殊的临床知识。因此本研究可能是一个起点在一个可接受的和用户友好的方式对KT临床儿科领域的形式EBCA张力减退的评估实践。虽然从业人员参与了这个算法的发展,它可能是有用的为父母和照顾者纳入评估算法的评论孩子的参与日常工作以及日常生活中受到张力减退。
其次,接受循证医疗发展的至关重要这EBCA同时也意识到医生知识的价值。虽然循证医疗获得全球认可,它仍然是复杂的,有时会被误解。皮尔森et al。37]表明证据来源访问人员,无论其性质(数值、定性或轶事)或其焦点(可行性、合理性、意义或有效性)不可避免地影响医疗实践在所有学科。在这项研究中,作者通过可用的科学证据和从业者知识贡献的EBCA张力减退评估。这个词的词源“证据”的概念植根于经验,有关什么是明显的和明显的38]。因此nonpropositional知识和隐性知识的专业人员(38- - - - - -40除了命题知识来源于研究和奖学金41)是在这项研究相结合。不可避免的是,作者的意图有因此导致广泛的证据基础的评估实践张力减退,被一个EBCA意识到,条理清楚地和明智地合并到实践的实时工作。证据从共识过程是嵌入算法建议和支持证据之间的联系是明确每个阶段的研究证明医生的输入。
第三,作者承认尽管算法被广泛用于显示逻辑诊断和管理的,他们没有认真对待作为临床实践标准(18,19]。制定以证据为基础的算法是越来越实践科学论文和教材;然而询问其效用,尽可能多的作者发现不符合正式的需求(42,43]。在这项研究中,作者试图维持基本的正式的需求。有人建议,写作方法临床代表的算法专家共识是在实践中寻求。这已经实现了在这个研究中,德尔福过程在第三阶段协助减少临床特点和测试最初识别(25)通过一个专家小组(26]。因此,项目(例如,临床特点及方法和测试),出现在该算法没有随机分配而是先前的结果严格的阶段(26,27]。寻求协议在临床医生应被视为一个起点建立标准可能有显著的临床感性和可以进行测试,以确保有效性。随着临床经验的发展,专家的意见也可能改变,连同他们的评估和诊断实践。方法的发展应采取的认知和共识是灵活的,这样的标准可能是重新检验和修订间隔(35),可能与两年的差距,随着新信息和研究开发。在确保这个阶段五涉及算法的批判作为额外试图审查项目包含在算法。这些过程在这个特定的研究中都曾以确保鲁棒性发展的EBCA摘要。
最后,这一讨论将是不完整的没有描述如何发展的这一努力的EBCA张力减退评估被认为是充分考虑利益相关者的吸收。Brehaut et al。44)表明,认知和社会的理解过程,影响KT同时罗杰斯(至关重要45)提供了一个创新的扩散模型。由于认知的这些可能出现的问题和概念,作者试图用批评的反馈影响更积极的涉众的吸收。这些都是关于EBCA(创新)本身,通过确保清晰的演讲中,潜在的沟通渠道和命名法,通过引入技术报告,以增加EBCA和社会制度,考虑资源的影响。除了这些最初的努力,许多其他因素必须意识到在传播之前,在实践中采用EBCA KT问题网站甚至国家特定的文化影响和可用性资源。这些包括确定所需要的知识和理解的临床医生EBCA为了实现发生并试图确定最优社会互动机制的临床医生最好使的环境培养知识吸收和改变。另外一个挑战是作者确定临床医生激励对知识吸收和决定因素,培养自我激励,推动self-excellence,愿意实现和维持提出的以证据为基础的选择。组织因素可能包括确定材料的方式表示和内容,以确保所有五采用者组,根据罗杰斯(45),可能的实现过程。
5。结论
本文报告一个EBCA作为选择更准确的张力减退的临床评估,一个数组的一个症状的神经和基因诊断,孩子。当我们逐渐变得敏感对早期检查、评估和干预计划,准确的考试变得至关重要为了有助于切实决策干预。而且确保最佳的护理,在面对不确定性时在医疗,坐落与每一个医生的责任伦理和道德义务的一部分。作为义务的一部分,呼吁更准确的评估,我们有一个EBCA实践的发展。这种预先包装好的行动计划可能有助于促进更合适的执行和综合评价的终极目标正确的张力减退和早期诊断和干预。EBCA设想是有用的在实践中对临床医师面临评估的一个孩子疑似张力减退。这种算法的好处包括指导临床医生后系统的过程中识别特定的特征与低肌肉张力;协助临床医生的选择方法,将主要援助的具体特征的评价;提供一个限定符清单,允许临床医生量化损伤的程度;确保整体评估抵押品的包含信息(历史)以及功能的局限性(活动和参与); providing an endpoint following assessment, that is, towards intervention or referral to another professional. This study has further provided an appraisal of the literary evidence to assist clinicians in moving towards more evidence-based practice. Research evidence that is rigorously generated, regardless of design, demands due consideration of its quality prior to its utilization in the clinical field. Hence the next logical step would be the assessment of the quality of the EBCA prior to implementation in practice.
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的利益冲突
许多投资者都承认的支持更大的研究,这些研究结果发散。这些包括南非医学研究理事会的国家卫生学者为此项目提供的资金由国家卫生部和国家公共卫生增强基金,通过Thuthuka南非国家研究基金会的项目,和夸祖鲁-纳塔尔大学的。另外这个出版成为可能部分的支持美国全球艾滋病事务协调员办公室(批准号R24TW008863)和美国卫生和人类服务部,国立卫生研究院(NIH桨和NIH ORWH)。