策略为甲状腺眼病手术减压

文摘

手术治疗的甲状腺眼病(TED)相关的发病率一直饱受不同的手术技术的复杂的相互作用。轨道减压是毁容的公认过程突出且dysthyroid视神经病变(不)。有许多描述出版技术切除眶骨,脂肪,或组合。不同研究noncomparative,因为它们包括不同的迹象,疾病的阶段,和评估方法。因此,很难得出最有效的减压方法。获得有效和可预测的结果,因此,重要的是提出一个合乎逻辑的和可接受定制病人治疗的临床指南。这里,我们开发了一个算法基于不在场的情况下,术前现有复视,和严重程度定义为患者禁用的突出症状一起一组眼反射它美化视觉功能或迹象。更具体地说,我们的目的是评估可接受的最小的但有效的手术技术潜在的并发症,达到治疗效果。Transcaruncular或释压inferomedial表示恢复患者的视神经功能并伴有轻度或中度到重度的突出,分别。释压Inferomedial或脂肪现有复视患者是有效的治疗轻度或中度到重度的突出,分别。 Fatty or balanced decompressions can improve disfiguring exophthalmos in patients without existing diplopia associated with mild to moderate or severe proptosis, respectively. Inferomedial or 3-wall decompressions are preferred to address facial rehabilitation in patients associated with very severe proptosis but without preoperative diplopia.

1。介绍

甲状腺眼病(TED)是一个复杂的自身免疫性疾病与轨道炎症密切相关,几个世纪以来一直令人费解1]。进展在TED的发病机制的理解。轨道成纤维细胞被认为是一个主要目标(2];最近发现眼外肌(加工)可以极其参与也很重要3]。炎症细胞因子在轨道扮演重要角色在活跃阶段(4),随后组织重构和纤维化在不活跃的阶段5]。而轨道成纤维细胞分泌亲水透明质酸在反应细胞因子(6)和成纤维细胞分化为成熟脂肪细胞的子群7),加工发起和参与继承大统的炎症在TED (8]。这些细胞的变化导致加工特征的扩大和扩张的轨道脂肪的泰德,患者的优势一个或另一些(9]。之间的差异的增加体积骨性眼眶肿组织和固定体积的结果突出和轨道交通拥堵,引起眶周的肿胀,盖子孔径增加,角膜暴露,压缩视神经病变,因此导致显著的视觉发病率。

我们对轨道的理解病理生理学的TED指出几个潜在的治疗靶点。正确地管理TED取决于评估基于临床活动和严重程度。对于活跃的炎症,有几种治疗策略专注于免疫抑制。治疗的主要是糖皮质激素可能降低或缩短急性炎症阶段;类固醇的选项包括轨道辐照,免疫抑制药物抑制T细胞、B细胞、细胞因子、单链不饱和脂肪或是多克隆抗体对肿瘤坏死因子受体,胰岛素样生长因子1受体,促甲状腺素受体,CD40和PI3K细胞内途径也显示出可喜的成果(了10])。然而,一些病人不经历显著的临床改善和可能产生炎症续集尽管抗炎治疗。当疾病发展到纤维不活跃的泰德,临床过程是稳定的进行手术康复。

在TED是轨道减压手术治疗解决康复突出和疤痕组织斜视矫正和盖子按时间顺序修复。轨道减压也可以紧急程序在该条件下像dysthyroid视神经病变(唐)轨道顶端来缓解压力,改善血管/视神经轴突内流(综述(11])。各种技术和方法对轨道减压存在。轨道减压被描述为一个,两个,和释压three-wall骨有或没有轨道的脂肪去除,只是脂肪减压,或不使用的内窥镜12]。然而,没有共识最有效的干预。目前的手术技术主要涉及到外科医生的个人偏好和不同地理位置(13]。一样没有一个方法是采用金本位制,它有助于生成一个实用算法指导和调整的具体个体病人的手术方法。这份报告提供了一个定制的方法关注轨道减压的监测并和突出的严重性。

2。不治疗原则

泰德也主要是由于拥挤在轨道顶端与神经压迫二级扩展眼外肌肉(14]或视神经拉伸造成的一些不拥挤的顶点(15]。71年英国的一项研究眼睛的患者49,大多数病人接受最初的皮质类固醇治疗但近50%需要手术眶减压(16]。一家大型美国104例163眼的研究并获得联合皮质类固醇和轨道放疗中报道,最初95%成功治疗病人,最后36.7%的人进行了选择性外科手术,包括轨道TED的减压活动阶段(17]。另一个德国46眼睛的研究也表明,轻度患者25例更好的初始视力(logMAR 0.3)类固醇治疗反应良好但不受损的情况下,初始视力(logMAR 0.6) (18]。手术减压的一线医疗therapy-resistant眼睛,然而,是有效减少视神经的压力减轻轨道的体积含量,减少持续的炎症反应,从而保护视神经功能。

一起,眶减压手术是最好的表现不活跃的TED康复阶段,但减压可能还需要在活动阶段情况下的不耐火材料医疗(18,19]。

3所示。临床决策不手术减压

轨道骨壁减压患者三十也获得了(20.]。技术轨道减压在TED的管理与持续发展在过去的30年。压迫视神经或限制其血液供应,扩大加工或软组织扩张或脂肪是目前最被广泛接受的机制(14]。有趣的是,明显突出并不总是出现在患者(不21]。虽然突出的严重程度可能不按比例与神经病变的严重程度,突出可能增加轨道压力和沉淀。关于患者的临床评估,突出测量仍然是一个重要的参数。

并已通过各种技术管理与骨减压。早期研究表明,(要)内侧墙减压是一种有效的手术选择。经皮的几种手术方法,包括transantral, transconjunctival,鼻内的,和transcaruncular方法,采用(22- - - - - -26)减压尤其是后内侧伪劣视神经顶端附近的墙壁。具体来说,transcaruncular内侧轨道方法提供了广泛的接触和安全访问内侧extraperiosteal空间。这种方法允许快速和直接可视化的整个内侧和inferomedial轨道。使用这种方法,沿着内侧墙包括切除骨前部和后部筛骨的评估动脉,蝶窦,伪劣顶端很容易完成。几项研究证明了所有参数的显著改善视神经功能transcaruncular方法减压后(27- - - - - -30.]。

41岁的台湾研究23例38眼眼中的22个患者都接受了transcaruncular方法减压,降低突出 毫米(31日), 毫米(29日),分别。相比之下,研究报告更显著减少突出从4毫米到6毫米inferomedial轨道通过transconjunctival减压,transantral,经皮的,或鼻内的方法31日- - - - - -34]。探索区域通过transcaruncular方法总内侧轨道墙,只有眶下壁的一部分。因此,transcaruncular轨道顶端减压去除骨总面积小于远离inferomedial轨道通过transconjunctival减压,transantral,经皮的,或鼻内的方法。重要的,管理的目的是为了释放视神经周围的压缩,同时后内侧墙去除轨道顶端是最有效的缓解压力。具体来说,transcaruncular方法允许对整个内侧墙接触比传统transconjunctival最好的可视化,transantral或经皮的inferomedial墙减压。此外,transcaruncular方法目标轨道顶端骨后比所有其他方法在inferomedial墙减压。

transcaruncular方法保留了maxillo-ethmoidal支柱,它降低了最近诊断为术后复视的风险24,27,29日]。复视率从20%到38%不等的transcaruncular inferomedial减压方法但高70%通过transantral [22,31日,32)或80%通过内窥镜底的方法(25,35]。尽管最近的内窥镜底方法显示减少术后复视(36),这种方法是不熟悉的大多数眼科医生。

脂肪减压已被证明治疗(不37];然而,它主要是应用于患者更多的脂肪间扩大但适度加工肿大。切除侧壁可以充分减压轨道墙(38),但不得扩展到后方作为减压轨道内侧墙顶有效治疗堂。另一个程序如three-wall减压是有效地减少轨道顶端;然而,最近诊断为复视和轨道并发症更常见(34]。

综上所述,我们建议患者不要和轻度突出( 毫米),它是合理的缓解视神经压缩由transcaruncular内侧墙减压没有太多突出的减少。患者也和中度到重度的突出( 毫米),我们倾向于使用inferomedial墙通过transconjunctival减压,transantral或经皮的方法(图1)。

4所示。一种实用的算法在毁容手术减压眼球突出

康复轨道减压手术期间的稳定阶段泰德在美容返老还童(39]。毁容眼球突出在TED作为迄今为止仍然是治疗的挑战;手术有丰富的公布的数据轨道减压,主要回顾和病例分析报告异构和减压技术但很少的病人比较研究。减压可以实现通过典型区域包括地板,内侧墙,inferomedial壁、侧壁和脂肪隔间。良好,可以通过各种手术方法切除的每根骨头由于目标轨道容量扩展。证据表明,方法的类型(如transconjunctival transantral,或经皮的)不显著影响总体手术结果(34]。相反,突出的优势减少低并发症率的关键是解决面部旨在减少突出康复,恢复功能,提高外观改善的生活质量。仍然没有循证结论关于这方法提供最低的最佳减压并发症率。考虑到这个问题,我们建议采用一种算法在一个合乎逻辑的、逐步的方式,以帮助定义可接受的临床标准和帮助外科医生决策调整每一个独特的技术考虑和潜在并发症的患者开出眼球突出。

4.1。步骤1:测量突出

术前评估的稳定毁容在TED眼球突出,第一步是确定突出的程度。轨道减压手术,移除一个或多个轨道的墙壁,减少突出通过允许的轨道组织下垂到新的骨缺陷或鼻窦[40]。与不同的减压墙参与,有一个广泛的报道突出减少。内侧的任意组合、劣质或侧墙可以针对性和墙壁删除的数量通常决定突出的数量减少。

而孤立的地板减压很少执行,隔离墙内侧减压有或没有内镜方法报道突出减少2.5 -3.1毫米或1 - 4毫米,分别(了41])。单侧壁减压达到减压效果的2.7 - -4.8毫米42,43]。结合时内侧与侧壁平衡减压,可以实现更大的减少突出4和5.5毫米之间44- - - - - -46]。据不同的出版物,结合与地板上墙内侧inferomedial壁减压有大量的突出减少从4到6毫米(33,40,47]。内侧3-wall减压组成的墙,地板,侧壁报告了一个非常大的突出减少4.5 - -7.5毫米的范围(48- - - - - -50]。轨道骨减压可能或不可能结合脂肪去除。单纯脂肪减压,突出的功效降低被报道为3.5 - -5.9毫米(51- - - - - -54短期/中期或] 在长期随访(毫米3]。

4.2。步骤2:术前复视

复视是另一个禁用以外的症状患者的眼球突出TED。运动性损伤的加工是由炎症引起的,随后导致肌肉纤维化和脂肪变性(1]。自从复视减压手术是最常见的术后并发症(55),它是重要的测量偏差主要和阅读在术前评估。值得注意的是,一项研究表明,术前复视患者更容易开发主要目光复视轨道减压后,独立的手术技术56]。复视可以恶化或新开发,因为肌肉的位移变化轨道轨道减压后解剖。因此,除了突出的严重程度,外科医生应考虑术前复视的存在当讨论与病人术前术后复视的风险的平衡和康复的效果。

一般来说,病人孤立内侧墙,inferomedial或平衡减压有类似的新发病复视利率报告14 - 19% (41],[10 - 35%40,47],[10 - 20%47,56),分别。3-wall减压,变成减压,导致更高的新复视发生率57%50]。新出现的风险复视释压在横向和脂肪往往是低在0 - 6%的范围28,57,58)和3.3% (3),分别。

4.3。步骤3:外科算法(图1)

4.3.1。术前复视的轻度突出( 毫米):脂肪减压

为了避免添加禁用与手术并发症相关,减压新出现复视率较低优先。脂肪和释压侧有一个低利率的新出现复视。减压的侧壁;然而,它是相对接近颅脑脊液漏率的3 - 7% (45,46,50),而没有被报道在脂肪减压。作为脂肪减压是有效的但可能有限的治疗非常大而突出的眼睛3),脂肪减压患者先前存在的复视,突出温和

4.3.2。存在与中度到重度的突出术前复视( 毫米):Inferomedial减压

2-wall包括平衡或inferomedial减压或3-wall减压更有效的校正中度到重度的突出。担心3-wall手术可能会增加术后新出现复视的发病率和平衡减压可能有脑脊液漏的可能的严重并发症,使inferomedial减压患者更好的选择既存复视和中度到重度的突出

4.3.3。与轻度至中度缺乏术前复视突出( 毫米):脂肪减压

当病人没有一个初始的复视,我们主要关注的程度调整突出不同的外科技术。以脂肪、2-wall或3-wall减压与报道突出还原利率的3.5 - -5.9毫米,4 - 6毫米,4.5 - -7.5毫米,分别为中度到重度的突出是有效的,它是适合适度突出,但没有术前患者复视接受脂肪减压,避免术后新出现复视

4.3.4。缺乏术前复视严重突出( ):平衡的减压。

2-wall或3-wall释压的比较严重的突出。考虑减少,更多的突出可以实现更多的墙拆除(47),3-wall减压,这可能会增加并发症的发生率,是留给修正非常严重的突出。与释压两个2-wall相比,inferomedial减压可能稍高突出回归和新发病比平衡减压复视。因此,我们建议平衡减压患者严重突出但没有术前复视

4.3.5。缺乏术前复视和非常严重突出( 毫米):Inferomedial减压或3-wall减压。

无论高并发症术后复视,3-wall减压是非常严重的突出效果。Inferomedial减压能达到类似减少突出但复视发生率也低。因此,我们建议inferomedial或3-wall减压患者严重突出但没有术前复视

5。结论

总之,释压外科轨道是一个公认的过程管理一些TED患者。我们生成一个实用的算法基于不在场的情况下,复视,突出的严重程度来指导手术治疗。并耐火免疫抑制的活跃阶段,transcaruncular方法减压有好的结果在恢复患者的视神经功能轻度突出,而inferomedial减压更适合那些有中度到重度的突出。毁容的眼球突出和复视有关在不活跃的阶段,脂肪减压是手术患者轻度突出的首选,而inferomedial减压是患有中度到重度的突出显示。为毁容没有现有复视、眼球突出脂肪减压和平衡减压是有效的为轻度至中度和严重突出的患者,分别。最后,inferomedial或3-wall减压是非常严重的患者首选突出但没有解决面部修复术前复视。鉴于这些考虑,外科医生可以执行一个自定义的减压表示参数。

数据可用性

可以找到数据支持结果公开归档数据集。

信息披露

作者都没有金融在任何材料或方法提到的或专有的利益。这项工作提出了在第五届国际甲状腺眼病协会(报道)甲状腺眼病研讨会,新加坡,2019年2月。

的利益冲突

作者都没有利益冲突。

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