无张力阴道网手术，自然组织修复的比较回顾性研究，以及腹腔镜骶骨阴道的盆腔器官脱垂修复

摘要

介绍和假说。许多人会认为，sacrocolpopexy是标准的手术程序盆腔器官脱垂(POP)，但其他手术技术被提出，并实际应用于患者的POP。在本研究中，我们比较了三种POP修复手术的术后结果。方法。我们确定了308名妇女谁了POP的经历手术修复，术后随访至少6个月。POP的复发率无张力阴道网（TVM）手术后（n = 243), native tissue repair (NTR) (vaginal hysterectomy with colpopexy, anterior and posterior colpoplasty, or circumferential suturing of the levator ani muscles and apical repair by transvaginal sacrospinous ligament fixation (SSLF)) (NTR;n= 31)，腹腔镜下子宫次全切除术后的骶colpopexy术(LSC;n = 34) were compared. Presence of mesh erosion was also recorded.结果. 接受LSC的患者明显比接受TVM手术的患者（69.61±8.31岁）年轻（65.32±3.23岁）。TVM术后复发率（POP-QⅡ期以上）为6.17%（15/243），晚期POP复发率最高。NTR术后复发率为3.23%（1/34），LSC术后复发率为11.76%（4/11）。三种手术方式的复发率无统计学差异。TVM术后网孔糜烂13例（5.35%），LSC术后无网孔糜烂。网孔糜烂的风险与接受全电视切除术有关，而与患者年龄或POP分期无关。重复手术5例（2.14%）接受TVM手术，1例（2.94%）接受LSC。无一例患者在NTR后接受了重复手术。三种手术方式的再手术率无统计学差异。结论。我们的研究表明，TVM手术，NTR和LSC具有可比性的结果为术后复发率及网侵蚀。然而，每个技术需要的结果仔细在一段很长一段评价。

1.介绍

盆腔器官脱垂(POP)是一个令人痛苦的健康问题，影响约15%-30%的50岁以上的妇女[1]。报道的POP手术的终生风险从6%到19%不等[2,3.]。虽然有大量的手术修复技术POP已经说明，处理这种情况的继续是urogynecological外科医生的临床挑战。日本妇科医生历来进行子宫切除术（VH），前部和后部阴道成形术，或提肛肌作为POP天然组织修复（NTR）过程的周缝合。然而，盆底结构逐渐变得更弱，术后中老年妇女，有助于复发率很高，尤其是在前车厢[4]。阴道无张力网（TVM）手术POP最早是由法国妇科医生2004年报告[5]。此后，经阴道为POP植入人造网状物的数量迅速增加，人们相信这种植入物操作更简单，侵入性更小，有可能保护子宫，而且比传统的NTR更有效。6]。在美国，合成网片的使用增加了40% [7]。然而，在2008年和2011年，美国食品和药物管理局(FDA)表达了对使用补片进行POP修复的担忧，原因是术后并发症，包括补片暴露、补片收缩、疼痛和性交困难[8]。这些FDA报告引起很大争议，并引发了是否TVM手术持续的问题是适当的POP。尽管随机对照试验已经研究使用雌性脱垂手术目数，采用TVM仍有争议。

腹式骶阴道固定术被广泛用于修复顶端阴道脱垂，但在日本不是一种流行的方法。然而，随着腹腔镜手术的进展，现在有可能进行腹腔镜下的骶colpopexy (LSC)。LSC治疗顶端阴道脱垂的有效性和安全性现已被认为与ASC相当[9]。此外，LSC是一种保留子宫的手术，因此它正在成为一种越来越普遍的手术[10]并且已经报道具有比TVM [较高的成功率和较低的再次手术率11]。

由于这三种手术各有优缺点，目前尚未建立起流行病学的第一线手术程序。2010年，我们开始对POP患者进行TVM手术，而不是传统的NTR (VH、colpoplasty或肛提肌环周缝合)。然而，在2011年FDA对阴道网片发出警告后[12]，我们恢复到与另外心尖修复的经阴道骶棘韧带固定（SSLF）执行常​​规NTR。此外，在2015年底，我们开始使用LSC的POP修复，尤其是在相对年轻的女性。在这项研究中，我们回顾性分析的结果，即复发和网状侵蚀，这三种类型的POP手术的。TVM手术的并发症也进行了评估，因为这是执行的最常用的方法。

2。材料和方法

资料回顾性收集自2010年1月至2018年5月间，在获得机构审查委员会批准和患者同意（20170224-1）后，在石门大学医院妇产科接受POP手术的患者病历。共有308名术前POP定量（POP-Q）超过II期的妇女被确定接受过脱垂修复（II期；68例，III期；203例，IV期；37例）。所有患者在休息时和Valsalva操作期间，在卧位用阴道窥视器进行体格检查，然后进行TVM手术、NTR（VH伴前后阴道成形术、提肛肌环缝术和SSLF作为顶端修复术），或根据患者年龄和背景、POP-Q分期和优势下降部位选择LSC。

常规NTR和TVM手术均在腰麻下进行取石位。VH、colpoplasty和提肛肌周向缝合均以常规方式进行。所有病例均使用Capio™SLIM设备(Boston Scientific, Natick, MA)进行SSLF。传统的TVM技术如其他地方所述[13]。然而，由于缺乏对TVM手术在日本网格包的可用性，我们用单丝聚丙烯网状（的Polyform，波士顿科学公司）切成类似的Prolift系统（爱惜康，萨默维尔，NJ）以前使用的形状。TVM手术包括前TVM，后TVM，前部和后部TVM（TVM-AP），和总TVM（患者阴道残端脱垂以下子宫切除执行）。TVM与网状的具有四个臂的变形形状子宫切除术之后施加到患者脱肛（肠-TVM; E-TVM）。LSC被以常规方式进行[11]子宫次全切除术后。将聚丙烯网（Polyform）手工切割成适当形状，放置在膀胱阴道前间隙，用可吸收的2-0 PolysorbTM（Covidien Japan，Tokyo，Japan）固定在阴道前壁，用不可吸收的0 Ti Cron固定子宫颈^TM值（Covidien公司日本，东京，日本）。网状然后紧紧由＃0的Ti-CronTM固定到前纵韧带在骶骨岬。该网并没有任何的谁接受LSC，以避免意外并发症患者置于后方。相反，后阴道成形术是必要时应用。

所有程序均选用和检查盆底的前沿后的任何两名外科医生执行。该患者在1，3，6，和12个月后手术后出院3天，监测在门诊并发症。POP术后复发被定义为POP-Q II期或更高的初始操作之后。方差或卡方检验的单向分析用于测试用于在术后结果统计学显著组间差异。一个值<0.05为差异有统计学意义。

3.结果

我们2010年1月和2018年五月表之间进行308个POP维修1显示了操作的细节和结果进行。在研究期间，243名患者（约79％）接受手术TVM，31（10.1％）接受NTR和34（11.0％）接受LSC。There was a statistically significant difference in mean age between the TVM group (69.61 ± 8.31 years) and the LSC group (65.32 ± 3.23 years) ( ）。TVM手术和LSC主要与POP-Q II期进行的妇女POP-Q III期和NTR女性。在至少6个月的随访的初始手术后，POP的复发，定义为POP-Q II期或更高，发生在TVM手术后15例（6.17％），在1名患者（3.23％）NTR后，而在LSC手术后4的情况下（11.76％）。网格暴露在13（5.35％）的243例患者谁接受手术的自动售票机，但在任何34例患者接受了谁的LSC发现。有没有在复发率无统计学差异显著或网状三种手术之间的曝光率。因为术后并发症的5（2.14％）中的溶液进行第二次操作中的243名妇女的TVM手术组中使用。尽管大多数这些并发症是无症状的，5名妇女的3所需的第二操作由于造成由于主观症状网状侵蚀，其余2进行了再次TVM手术连续阴道出血诸如拖动或排尿困难的感觉。第二操作（前部和后部TVM）中的溶液在34例谁接受LSC 1进行治疗POP复发。只有31名妇女谁接受NTR的1例术后复发POP，目前并非严重，而她仍在跟进。

对于243名女性谁接受手术TVM数据更详细然后审查。表2总结了患者年龄数据，POP-Q阶段，TVM手术类型根据是否有随访期间复发执行。虽然这些患者的年龄范围是广泛的，大多数是年龄在60至80岁之间。在图9（9.78％）中观察到POP复发92名妇女在其在其70 100 60，1（3.13％）的在50多岁32，和图5（5.0％）。TVM手术后的复发率最高是在60多岁妇女;然而，现在的复发率无显著年龄有关的差异（表2(a))。POP没有与POP-Q阶段II的任何患者复发，而复发者8（4.77％）的168例阶段POP-Q阶段III和7（23.33％）的30例IV期（表指出2(b));组间差异有统计学意义(POP- q II期与IV期、POP- q III期与IV期)，所有类型TVM手术均有POP复发，其中以POP- q IV期患者最为常见(表2)2（B））。前部和后部TVM手术是最常见的执行过程TVM和具有6.9％（145分之10），复发率，这是类似于总复发率TVM手术。有根据执行TVM手术的类型中复发率没有差异显著（表2(c)手术后的时间(表)2（d））。复发注意到，在某些情况下，早在3个月，迟至3年等。

然后我们回顾了TVM手术后出现网片腐蚀的患者(表2)3.). 40多岁妇女的网孔侵蚀率为50%（1/2），50多岁妇女为12.5%（4/32），60多岁妇女为1.1%（1/92），70多岁妇女为7.0%（7/100）。年轻妇女网孔侵蚀率较高，但组间年龄相关差异不显著（表3.(a))。popq期患者的补片侵蚀率为6.67% (3/45)，popq期患者的补片侵蚀率为4.17% (7/168)，popq期患者的补片侵蚀率为10.0%(3/30)。根据popq期，术后补片暴露率差异无统计学意义(表2)3.（B））。然而，当网侵蚀速率根据TVM手术的类型进行分类，它在谁接受总TVM手术的女性是显著较高（表3.(c))。在接受TVM手术的患者中，网格侵蚀至少需要6米才能变得明显(表2)3.（d））。

本文还对NTR和LSC术后POP复发率进行了回顾性分析，尽管这些术式比TVM术少。NTR组31例中只有1例复发。该患者75岁，有II期子宫脱垂。在初次NTR后6个月的常规随访中，发现该患者出现POP-QⅡ期膀胱膨出。她没有接受第二次手术，继续接受随访，没有任何医疗干预。LSC术后复发4例，其中1例术前为POP-QⅡ期，3例为Ⅲ期（表4). POP-Q分期与LSC术后复发率无统计学意义（表4(a))。复发被发现术后6个月2例，3个月1例，并在1年剩余的情况下（表4（B））。只有这4个女人1行，因为无法忍受拖感觉前后TVM手术。

4.讨论

在这项回顾性研究中，我们在复发率方面特点外科实践的POP和网状侵蚀。像日本大多数妇科医生，我们历来进行NTR无顶悬挂（VH，前部和后部阴道成形术，或提肛肌的周缝合），但开始执行TVM手术在2009年，因为其报道有利于治愈率，并发症发生率低[中14]。在此期间，我们也用SSLF在一些病例中进行了NTR，因为我们发现在我们的机构中，在没有根尖悬吊的NTR患者中，阴道穹窿脱垂很常见。我们在2011年FDA警告使用TVM后开始执行LSC [12]。选择患者LSC年龄的基础上，无论它们是否是性活跃。因此，谁是在研究期间手术治疗的POP的308例患者中，多数例行TVM手术，这在研究期间是我们的一线治疗，其余的妇女进行NTR或LSC;年轻妇女更可能接受LSC。

虽然第二阶段POP是我们NTR组比较常见的，有进行手术的类型和POP的术前严重程度或在我们的研究期间复发率之间没有任何关系。此外，虽然没有LSC后网侵蚀的情况下，统计分析表明，网侵蚀率不是TVM手术组和LSC组（它们都涉及使用目）之间的不同。此外，POP的网状侵蚀和/或复发再手术率无TVM手术，NTR和LSC群体之间显著不同，表明这三个过程具有相当的手术结果。

关于TVM手术的结果，我们机构8年内POP复发率为6.17%，与Caquant等报道的相似。（6-18个月随访6.9%）[14]和昭等人。（35.9个月，中位随访期间，7.0％）15]。此外，如先前报道[16，我们发现只有术前严重脱垂与术后解剖失败相关。

在一项由Achtari等人报道的研究中。2005年，患者年龄被确定为网孔侵蚀的危险因素[17，随后Deffieux等人报道了年龄超过70岁是一个独立的预测因素[18]。此外，考夫曼报告网侵蚀，年龄和性活动的危险因素[19]. 这些报告表明，在生命的极端情况下，网孔腐蚀的风险可能最高。然而，在我们的研究中，网格侵蚀的可能性没有年龄相关的模式。这一发现与Niu等人最近的一份报告一致。[20，年龄在有补片暴露组和无补片暴露组之间没有显著差异。此外，我们的经验是，补片侵蚀在全TVM手术后更容易发生。这一发现提示先前的子宫切除术可能是TVM术后补片侵蚀的危险因素之一。在这方面，先前的报告显示阴道吊带程序尿失禁和伴随的子宫切除术是网状侵蚀的预测因素[21]。吸烟、手术技术、使用的补片类型和糖尿病的存在也被报道为补片侵蚀的预测因素[12,22]。

尽管在过去的9年里，我们的大部分POP修复都是使用TVM进行的，但是在美国FDA警告之后，在我们机构进行的TVM程序的数量已经稳步下降。相反，我们已经开始尽可能多地使用LSC和NTR以及用于POP的SSLF。虽然我们进行了相对较少的手术，但手术结果总体上是令人满意的。在FDA的警告和最近的大量队列研究之后，越来越多的人开始避免TVM手术，所有这些都警告不要使用补片进行阴道修复[23,24]。这也是事实，往往是发生在术后患者压力性尿失禁谁接受手术TVM [25,26]。尽管如此，我们认为TVM手术仍然可以用类似的两个替代方法的结果有效。在这项研究中，我们比较了POP维修三种，手术方法，术后效果集中在复发率及网侵蚀。我们的研究表明，TVM手术，NTR和LSC具有可比性的结果;然而，每种技术需要的结果仔细在一段长时间评估，过程的选择应根据具体情况逐个考虑每个患者的情况来选择。

数据可用性

支持本研究结果的临床数据可根据要求从通信作者处获得。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

H. Kanasaki负责项目开发，数据收集，数据分析，以及手稿写作。A. Oride和T.原组织的数据集合。S.见长增强项目开发。

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