社会成本之间的等价机器人子宫切除术的可行性和替代子宫切除子宫内膜癌的方法

文摘

目标。我们评估是否可行的机器人对子宫内膜癌子宫切除术对社会更便宜比传统腹腔镜子宫切除术或腹部子宫切除术。方法。我们进行了回顾性队列分析病人的特征、手术时间、并发症和住院费用(2009年)子宫内膜癌患者接受子宫切除术在我们医院。每个病人的成本每个子宫切除术方法从社会的角度进行了检查。敏感性分析和蒙特卡罗模拟进行了使用成本最小化模型。结果。40(17.1%)的子宫切除了子宫内膜癌机械,91(38.9%),腹部,103(44.0%)腹腔镜。96.3%的病人的手术成本差异是预测的手术时间(,)。意思是机器人子宫切除术手术时间明显长于其他方法()。腹部子宫切除术一直最昂贵而传统腹腔镜方法一直最便宜。手术时间的阈值,使得机器人子宫切除范围内的成本相当于腹的方法是我们的经验。结论。机器人是否可行子宫切除术更便宜比腹部子宫切除术,但对机器人不可能比传统腹腔镜子宫切除术是便宜。

1。介绍

子宫内膜癌的负担全球意义重大,特别是在发达国家与伴随的肥胖流行病[1]。在美国和欧洲,子宫内膜癌已成为最常见的妇科恶性肿瘤的第四大最常见的癌症网站整体2]。对子宫内膜癌的主要治疗手段是子宫全切术,双边salpingoopherectomy,外科分期(3,4]。在美国,这种手术的年度总成本接近2.5亿年(5]。

直到手术腹腔镜技术的出现,传统的子宫内膜癌手术管理方法是行经腹全子宫切除术(发)。随着腹腔镜技术的扩散,越来越趋势微创方法(6]。几家大型随机试验已经证明了等价的安全性和短期临床结果之间的发和子宫内膜癌腹腔镜子宫切除术,包括妇科肿瘤组的第二圈试验和澳大利亚花边试验(7,8]。此外,这些试验已经证明良好的生活质量结果腹腔镜子宫切除术相比,发更短的住院时间,减少疼痛,和更快的恢复日常活动。

由于较短的住院治疗,许多患者,腹腔镜全子宫切除术(子宫切除术)可能会对社会成本效益比发的增量成本每complication-free patient-however,这可能不是在肥胖患者体重指数> 35由于高剖腹手术转化率(9,10]。机器人辅助腹腔镜全子宫切除术(皇室)是一个越来越能替代,将赋予一个优势在肥胖和其它复杂的病人通过降低转换的必要性。成功韦为子宫内膜癌的设置极端肥胖(体重指数98)被描述在文献中对术后病人出院第一天(11]。此外,一些回顾性研究了等效安全与皇室之间的短期临床结果和替代方法(12- - - - - -15]。

尽管证据证明等效发之间的安全性和有效性,子宫切除术,和韦正确选择病人,它仍不确定机器人的方法比其他方法的社会成本。机器人手术成本被发现明显高于传统腹腔镜子宫内膜癌分期的小患者群(16]。模型研究基于literature-review-derived参数估计验证这一发现,但也发现韦比发便宜当恢复时间从社会的角度考虑17]。在本文中,我们使用有一大群人从我们的机构直接模型等价皇室之间的成本和替代子宫切除的可行性方法从社会的角度来看。

2。材料和方法

2.1。数据收集

执行所有子宫切除的子宫内膜癌布莱根妇女医院从1月1日,2009年到2009年12月31日获得从手术室(或)情况记录。只有情况下由我们四个subspecialty-trained妇科肿瘤学家都包括在内。234名妇女被确定接受的发,子宫切除术或韦子宫内膜癌(阴道子宫切除术不执行术前诊断为子宫内膜癌患者在我们机构的这种模式访问排除了细胞学和进一步分期)。布莱根妇女医院是一个学术三级保健中心在波士顿,美国质量。我们手术室专业分为豆荚,所有监督麻醉医师,护士、流通和擦洗妇科技术人员熟悉程序。除4例,手术既包括居民和外科助理研究员。所有患者术后照顾一群护士妇科女性专用单位在我们的机构。

机构审查委员会(IRB)布莱根妇女医院批准,从电子病历信息抽象,为每一个病人了。获得的信息图表包括医疗记录号码,出生日期,年龄,保险公司,身体质量指数(BMI)、平价,术前和术后诊断,手术,病理报告,滞留时间,外科医生,助理类型(参加、同伴或居民),估计失血(EBL),指示为手术,腹部手术之前,子宫重量、术后并发症、术后承认,术中并发症,转换,和“或时间。“重要的是要注意,“时间”被定义为总客房空间时的时间,而不是通常报道“肌肤”手术时间,因为利用的成本或者是基于总时间房间占领。因此,此外,时间的长度来执行手术,把管子插进”或时间”,包括时间,位置,和其他皮肤切口,前准备以及病人复苏或。

术中并发症被定义为肠道、泌尿或血管损伤,或电子提单> 1000毫升(18]。医院会计帐被用来获得手术和总遇到收费。统计描述和分析使用SAS软件(SAS研究所Inc .、卡里、数控、美国;版本9.0)。协会进行了测试使用χ²为分类变量和Fisher精确测试,方差分析和双面的学生的在适当的地方测试Bonferroni调整为连续变量。多元线性和逻辑回归分析也进行了变量在研究它们与所列结果和成本。一个所有变量的值< 0.01被认为是显著的。

2.2。成本近似

所有成本都近似从社会的角度来看。使用手术后重返工作岗位作为端点,社会成本包括直接支付手术数量和相关的住院以及间接失去劳动生产成本(先前的工资从工作缺乏而患者恢复)。报销的金额为一组在美国卫生服务存在着很大的差别取决于许多公共和私人之间的单独协商协议付款人组织。尽管支出金额通常是低于标准的医院费用,医院收费提供一个上限估计。在我们的群体中,63例(26.9%)患者健康保险通过医疗保险或医疗补助计划”中明确的还款利率,2例(0.9%)患者自费负责全部费用,剩下的169(72.2%)与不同的协商补偿有私人保险。

医院费用因此高估了绝对的平均数量。然而,因为我们的目标是确定它是否至少是可行的皇室更便宜比替代子宫切除方法,我们使用医院的指控是一个可靠的上限估计,因为它保留了相对成本最昂贵的场景中子宫切除术方法之间的差异。此外,由于医院收费决心以相同的方式为每个病人在我们的群体中,使用医院费用(而不是单独协商补偿)近似支付维护的内部效度分析。

收取的金额我们医院手术从医院会计帐和决心获得基于直接成本(设备成本或时间)和间接成本在5类(天手术床占用,动态过程的房间入住率如果适用,恢复室床占用,护理人员,和nonnursing人员)。基于成本和时间(总时间的使用从当患者进入手术室,或者当病人离开)刻度尺显示计算费用表,在15分钟的增量费用。这个费用表是基于劳动力、物资、手术室和固定设备和调整每一个日历年度。设备成本计算基于标准化的设备和用品常用的高容量的外科医生在我们的机构称为“车。“任何外科医生可以请求一个标准化的子宫“购物车”,随后加入他或她想要一次性工具的成本。医院支付所有的费用一次性用品的折旧费nondisposables为每个项目情况。设备的成本然后乘以一个毕业费用来创建一个病人。机械设备的成本也同样基于折旧摊销成本和固定费用的占所有机器人的情况。

非手术住院费用相关的基于直接(劳动、变量供应包括制药、实验室和血库,固定设备)和间接成本(食宿基于折旧成本每平方英尺单位)有关。外科医生和麻醉专业费用是根据适当的当前程序的术语(CPT)对适当的程序的代码(例如,外科医生发码58150,或58570子宫切除术和皇室,等等)。

额外的间接社会成本为每一个病人是近似的成本工作“旷工”[17]。平均的工资没有工作,用中位数工资由国家统计局(Bureau of Labor Statistics)公布,公布的平均回报为病人工作经历每个子宫切除术方法计算。工作出差价值使用全职工人的性别每周的薪水中位数年龄19岁及以上,占全国失业率在2009年。平均周薪为657美元。平均美国工作缺乏子宫切除术的方法。先前发表的意思是回到工作时间发38-41天后(19,20.]。返回工作岗位后子宫切除子宫切除术是19到24天我们两机构数据显示,此前公布的数据21,22]。有限的数据存在近似韦后重返工作岗位,但是一项研究表明,恢复正常活动可能会更快韦相比,在一个小的子宫切除术患者(23]。给定的有限的数据,没有经验的理由认为韦重返工作岗位将会比在我们组子宫切除术切口的大小和数量的基础上,我们假设之间的等效重返工作岗位时间韦和子宫切除术(19到24天)21,22]。

2.3。成本分析

比较的成本发、子宫切除术和皇室,我们创建了一个决策树模型,如所描述的成本分析国家信息中心的指导方针在卫生服务研究和医疗技术(NICHSR)(图1)[24]。鉴于等效的假设短期“效应”(即。,successful removal of the uterus) by each method, we conducted a cost-minimization analysis rather than a cost-effectiveness analysis. The cost analysis was performed from the perspective of societal costs as outlined above. Relevant clinical outcomes included in the decision tree (need to convert to laparotomy and estimated blood loss > 1000) were chosen based on a previously published endometrial cancer hysterectomy cost decision tree model [17]。此外,这个模型也符合先前建立的制度成本模型在我们医院,发现绝大多数的手术是由成本或时间的变化,主time-extending变量需要转换为剖腹手术,术中并发症率(25]。我们添加了执行淋巴结解剖的决定作为一个额外的变量有两个原因:(1)在我们机构淋巴结,解剖并不是普遍对我们所有病例和(2)执行机构基地或费用上面的15分钟增量详细,和淋巴结解剖大于15分钟或时间在我们的经验。基于发现的成本主要是由或时间,我们的成本模型使额外的假设增加的费用做一个淋巴结解剖,需要转换为剖腹手术,或术中并发症,如出血相当于延长手术时间的成本。

所有的决策树分析使用TreeAge软件(威廉姆斯,TreeAge Inc .的质量,美国)。发的比较成本、子宫切除术和韦被乘以计算成本与每个临床结果相关联的结果发生的概率,然后添加非手术住院费用和预期的间接社会成本如前所述。概率和成本是直接从我们的队列数据库应用和医院会计帐。我们的模型测试确定性使用单向敏感性分析来评估不同或时间的影响范围,我们的军团,以及使用蒙特卡罗模拟(图的概率3)。评估的不确定性估计使用蒙特卡罗模拟,正常的概率分布函数代替决策树中的每个临床结果变量基于群体平均值和标准偏差统计数据。没有机器人转换在我们的群体中,之前报道的摘要统计信息被用来创建概率分布函数的蒙特卡罗模拟在这种情况下(17]。

3所示。结果

病人子宫切除术的每个方法的特点进行了总结表1。平均年龄在所有三个军团是相似的。那些经历了韦倾向于体重指数最高(40.5,),而那些接受子宫切除术往往最低体重指数(29.8,)。平均而言,病人并不比病人子宫切除术手术复杂子宫切除术被其他方法。这些患者往往发病率最低的剖腹手术之前,腹腔镜检查之前,和粘连。此外,子宫切除术的患者选择最低平均子宫重量(134.4 g)。相比之下,患者选择发最平均子宫重量(243.5 g)。病人的发也明显更可能也接受分期和淋巴结解剖(74%,),而子宫切除术(38.5%)和韦(37.9%)。多元回归证明了小淋巴结解剖和子宫切除类型之间的相关性(,),以及子宫重量和子宫切除类型(,)。

由子宫切除术围手术期的结果和并发症进行了总结在表类型2。韦平均所需的最长使用手术室(包括肌肤手术时间、设置和营业额),共计252.6分钟()。估计失血量显著降低了病人子宫切除术和皇室病人发()。相对于病人的发,病人子宫切除术和皇室也在医院呆了显著降低的时间(),一致停留在文献报道的长度(12,15,26]。

剖腹手术是5.1%的转化率为0%,子宫切除术韦。术中并发症率很低,单一事件的器官损伤及(在这两种情况下膀胱损伤)子宫切除术和一个事件超过1000毫升的电子报告及,子宫切除术,为皇室没有并发症的报道。在所有三组术后并发症发生率相似。

总结在表成本近似3,都基于医院会计帐为每个病人在我们的数据库(总意味着手术费用和总意味着遇到),以及我们的成本模型,此外占或时间的变化,间接的社会成本(预期的社会成本)。节中描述2这些成本近似上限估计,基于医院的收费标准。值得注意的是,方差分析表明,手术费用是最强烈的手术室时间()和一个值为0.963。没有其他变量显著相关的手术费用,和与时间有关的指控使用190倍大于费用与设备有关。因此不足为奇的总平均手术收费韦是最高的(),鉴于韦还需要最长的时间使用手术室。

意思是遇到收费最高的发()由于住院的时间长度。发费用的增加相对于微创方法时返回时间考虑工作,和先前的工资被添加到间接的社会成本的过程。最终,预期的总社会成本最高和最低。子宫切除术

每个概率和结果变量决策树中被分配正态分布概率函数,然后在概率随机抽样蒙特卡罗模拟来测试我们将社会成本估计的鲁棒性。图2展示了社会的分配成本估计为每个方法的子宫切除术。在所有情况下,模拟结果估计紧密聚集在我们预期的值。

然后我们单独进行单向灵敏度分析手术室时间为每个子宫切除术的方法。在每种情况下,随着手术房间时间被允许增加,预期的社会总成本增加。图3(一个)表明,甚至更长时间情况下在我们的群体中,预期社会成本小于预期成本的皇室或子宫切除术的发。图3 (b)表明,大多数我们的经验在手术时间,韦少比发的平均预期社会成本昂贵,但仍然高于子宫切除术。此外,韦变得更昂贵的比发当手术室使用超过大约300分钟(包括麻醉诱导时间和插管、设备设置,等等)3 (c)表明,发最快的情况下在我们的经验方法皇室的平均预期社会成本和更昂贵的比大幅度子宫切除术。图3 (d)显示了蒙特卡罗模拟的预期增量成本之间的差异对社会韦和发。在大多数情况下,皇室的估计社会成本小于发的估计社会成本。

在所有情况下,子宫切除术一直对社会成本最低的方法。根据我们的经验,这对皇室是可行的社会较便宜,但不太可能给韦比子宫切除术成本更低。

4所示。讨论

原因有很多外科医生可能更喜欢一个特定的方法,对给定的子宫内膜癌患者子宫切除术。相反,有许多患者为谁发,子宫切除术,韦可能是合适的。尤其是在病人来说,多一个方法将同样安全有效,它已成为越来越重要的卫生保健提供者考虑社会成本(27]。

阐明程序的成本在美国医疗体系很少直接给提供服务的成本之间的冲突,病人被指控,和一个提供者是报销。出于这个原因,我们的论文的目的是不确定的绝对的社会成本为子宫内膜癌子宫切除术,但评估的相对成本差异子宫切除方法。特别是,我们试图确定这对皇室至少是可行的社会更便宜比子宫切除术或发。

保持一致性的预期支出金额为每一个病人,我们使用医院收费的上限估计成本近似。其他文件转换医院医院成本的费用使用乘数为0.5 -0.7作为“cost-to-charge比率”(17,28,29日]。虽然我们在这里描述的绝对成本是高于其他文献报道,如果我们申请调整,我们预期的社会成本将是类似于先前发表(5]。我们不觉得有必要应用这种调整不过收取成本关系往往是任意的和主题在美国广泛的地区差别。此外,通过使用费用为上限的社会成本估算,我们证明它是可行的韦比发低成本的社会甚至在最昂贵的支付情况。

或者利用我们在我们的研究报告(包括设置、手术时间,立即恢复时间)可能超过那些经验丰富的机构没有类似的教学任务。罕见的例外,几乎所有病人都居民和其他参与手术助手。此外,皇室有选择地执行机构,主要用于高BMI指数患者,患者相比,预计更长的手术时间降低BMI。

我们的制度经验模型提供了几个优势。首先,它可能反映了其他学术三级保健中心的经验评估费用以类似的方式。第二,尽管其他以前公布的成本最小化模型本质上是双打的成本转化为剖腹手术的情况下,我们可以评估的成本转换和术中并发症更直接通过使用扩展的成本所需的时间从我们的经验17]。

我们研究设计的主要限制我们回顾性队列研究。结果,有一个内在的选择性偏差作为某些病人似乎选择子宫切除术方法基于手术的复杂性。例如,患者选择的发更可能有先进的疾病需要淋巴结解剖,也更可能有更高的子宫重量和从之前手术粘连。理想情况下,每个方法的相对优势(包括预期的社会成本)将与一个随机对照试验评估。到目前为止,没有这样的审判存在。

执行的好处皇室的成本效率可能会提高外科医生越来越熟悉这个技术。我们的数据表明,我们最快韦病例显著较便宜。因为成本产生总或时间利用率,可能还有机会提高设置的效率,对接,拆卸机器人。

我们的研究表明,至少对韦可行比发便宜。我们还发现子宫切除术是始终对社会成本最低的方法,发现之前发表的文献支持的(17,23]。因此我们的制度经验表明,它可能是最好的执行时子宫切除术可以优化社会节约成本。然而,如果子宫切除术是杜绝极端肥胖或其他一些复杂性,韦最好的发从社会的角度来看。

利益冲突

为Ethicon j . i Einarsson博士是一位顾问。没有其他作者财务披露。

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