效用:儿童血浆置换在谷脑病的潜力和挑战

文摘

谷蛋白脑病儿童继续构成一个诊断和治疗的挑战在儿科人口。血浆置换联合效用和有用的临床很少被评估在当前儿童文学。免疫介导性脑病患儿代表一个独特不同的组患者呈现到重症监护病房或神经系统服务全球。到达最后的诊断治疗医生不是一项容易的任务。是很重要的考虑一线的早期使用免疫治疗方法,拯救这些孩子们的生活和改善结果。后者是一个新兴的,有可能在这类患者的一线治疗有益。然而,适应症,价值,物流,程序经常面临的困难。本研究主要是为了回顾当前的知识关于在免疫介导性脑病患儿血浆置换的临床价值。

1。介绍

脑病是一种常用的术语尽管很模糊的定义和特异性的应用程序。这个词实际上可以应用于任何弥漫性疾病的大脑改变大脑功能或结构(1]。时,通常使用术语脑炎脑病(更精确地改变精神状态)是伴随着多个以下临床表现:发热、癫痫、焦神经迹象,脑脊液(CSF)脑脊液细胞增多,或异常的大脑神经影像学研究[2]。脑病或脑炎的病因的原因很长,然而,本研究主要关注的是自身免疫性脑病(AIE)在儿童年龄组。

2。AIE临床复杂性

的光谱AIE不能孤立地处理关于其他自身免疫现象,形成许多交叉儿童期疾病的基础。诊断AIE并非没有挑战。与多种形式密切相似的感染和炎症性脑炎可以识别的主要障碍儿童AIE [3]。可能的板宽变化的自身免疫抗体,物流技术和成本方面的复杂的测试和临床特异性差是额外的困难。

临床表型是广泛多样化。同样的多样性量表适用于潜在的病理生理机制。事实上,儿科的临床表现AIE可以扩大到包括各种临床实体和神经症状,像poststreptococcal脑病边缘脑炎、急性脱髓鞘性脑脊髓炎(ADEM), anti-voltage-gated钾离子通道(VGKC-mediated)脑炎,α氨基3-hydroxyl 5-methyl 4-isoxazolepropionic酸受体(AMPAR)脑炎,伽马氨基丁酸(GABA)脑炎,拉斯穆森脑炎,甘氨酸受体脑炎、和许多其他4]。

协调标准的途径AIE诊断的困难。一些线索,可能有助于娱乐的可能性AIE诊断不典型临床表现,低炎症标记物,故障隔离一个诱发机体,抗菌药物不良反应,怀疑潜在的恶性肿瘤。不祥的神经精神症状可能关注AIE脑病的设置可以达到如果没有其他解释。严重干扰睡眠周期经常观察患儿AIE [5]。几种形式的运动障碍,特别是口腔和面部运动障碍的运动,经常是在儿科AIE相比传染性脑炎(5]。在缺乏特异性的任何上述临床数据,同时考虑检查和主动管理可能的改善临床结果。

3所示。AIE流行病学和病因学

尽管AIE被认为是一个相当罕见的疾病,相信孩子代表总数的40%的病人。七十五个孩子一直跟随在一个大的多中心前瞻性研究在英国6]。三分之一的英国人,AIE从来都不是肯定的诊断确认(6]。此外,近一半的患者已知的常见的自身免疫性抗体检测呈阴性(4]。最近的一个更大的研究是加利福尼亚脑炎项目(7]。在这个相对较大的流行病学研究中近1500名患者(成人和儿童)。在这一群人,证实或强烈怀疑病因被发现在研究人口的三分之一,而将近三分之二仍然与病因不明7]。在成人中,一个好的比例AIE是由于患者的多种现象,并anti-Hu抗体可能是最站在这组(8,9]。这些抗体被认为是针对特定rna结合神经元核蛋白质。另一个相关的组群成年人与多种anti-LGI1边缘脑炎、经典描述小肺癌(10]。这种公开的多种相关儿童年龄组的似乎不太明显。在欧洲多中心的一项研究中,没有确诊的小儿患者十AIE有任何证据相关的恶性肿瘤(11]。

4所示。Anti-N-methyl-D-aspartate (Anti-NMDA)受体脑病

Anti-NMDA受体抗体疾病仍然是主要的原型AIE在儿童和年轻的成年人(18岁以下的12),不包括古典ADEM患者。虽然它往往发生在年龄较大的儿童,它被描述在年幼的儿童,包括婴儿(13]。星座的癫痫发作、行为变化和各种类型的nonepileptic运动是临床表现的标志14]。记忆丧失,睡眠障碍,明显的精神病,语言障碍,改变感觉中枢,orofacial运动障碍是最常见的临床线索(15]。幸运的是,与成年人不同,自主干扰和通风困难很特殊16]。脑脊液改变,有趣的是,可逆的磁共振成像(MRI)的变化,和电气放缓脑电图(EEG)似乎无显著差异的病人检测为anti-NMDA抗体滴度(积极的和消极的16]。

5。为儿科AIE治疗策略

删除相关肿瘤(如果存在)和利用免疫治疗方法最有效的策略是在治疗儿童AIE [8]。然而,隔离一个实体瘤患儿AIE很少成功。支持性护理、营养支持、帮助睡眠和抗癫痫和antimovement疗法都是必不可少的补充患者的医疗保健17]。一线免疫治疗工具高剂量类固醇治疗,静脉注射免疫球蛋白、血浆置换联合可能交换。越来越多的证据表明规避其他免疫调节剂,如利妥昔单抗和环磷酰胺是有益的(18,19]。还不清楚是什么具体的应对那些长期治疗方法;然而四分之一到三分之一的病人将有快速改进和完全恢复20.]。从几个可用的前瞻性随访研究,孩子们将继续改善甚至经过几个月年21适当的免疫治疗后)。这个观察可能是强调在长期随访的必要性。这是特别重要的关于病人和家属的咨询。有趣的是,有些孩子获得全面复苏尽管高度检测自身抗体滴度(22]。目前尚不清楚这是否是背后的原因有些复发患者(23]。

6。血浆置换在儿科AIE

血浆置换法而言,文学是明显缺乏迹象,效率、技术操作和可能的缺点。没有在儿科患者和对照研究随机试验比较与其他免疫疗法。然而,有充分的证据表明,血浆置换,与其他免疫疗法中,最早的诊断应考虑AIE娱乐,为了提高最终结果(20.]。血浆置换作为一线免疫疗法(似乎是有效的24),虽然并没有左右控制研究对免疫球蛋白或糖皮质激素(25]。然而,美国社会对Apheresis认为血浆置换是分为3级年级2 c证据证实治疗自身免疫性疾病(26]。已经说过,初步数据显示,皮质激素本身可能不是那么有效血浆置换联合类固醇紧随其后,尽管这些非常新颖的结果尚未得出结论27]。作者不知道以证据为基础的建议关于血浆置换数量和体积的会话。虽然一致同意的建议往往是四到六次血浆置换联合大量使用小卷七到十天每天两次可能会提供一个选择如果并发症与大量删除可能会遇到28]。

7所示。血浆置换过程技术

虽然详细的技术描述已经超出了本文的范围,它总是有助于理解基本的程序原则。先决条件的实验室调查通常是执行,包括全血计数、电解质、凝结和参数配置文件。中央线是刷新和管与拥挤的红细胞或生理盐水。血液和血浆量估计根据年龄、病人的体重和身高。然后计算取代等离子体体积和速度。血液通过画绘制离心腔;等离子体部分被丢弃而拥挤的细胞再循环回到病人随着新的等离子体。肝素完成会话后保存在腔,防止血栓形成。需要监测血浆置换后确保安全的临床状态和正常的实验室数据,通常在儿科重症监护的设置。

8。血浆置换在Anti-NMDA AIE

史密斯和他的研究小组报道说一个年轻的成年人,证明anti-NMDA受体脑炎有严重的表示和opsoclonus-myoclonus,那些未能应对高剂量皮质类固醇但血浆置换反应很强烈29日]。范教授和他的团队已经跟着一大群九儿科患者anti-NMDA AIE接受替代血浆置换联合天方案,只有一个病人立即改善,而三个继续提高出院后(30.]。范教授的兴趣,在他的研究发现更好更快地改善病人血浆置换联合免疫球蛋白后相比,那些[之前收到它30.]。Ishiura和他的同事们从日本报道的成功组合在成年病人血浆置换和利妥昔单抗(31日]。Agrawal教授和他的团队也报道的成功治疗年轻两岁的孩子postvaccination anti-NMDA AIE前经过长时间的治疗性(32]。最近报道的孩子20周期的血浆置换后四个月的疾病与霉酚酸结合免疫抑制剂治疗,最终结果和满足发展追赶。同一组报告说,另一个12岁的女孩紧张症和脑病,曾证明anti-NMDA AIE,到达血浆置换联合成一个完整的临床恢复后(33]。偶尔孤立自身抗体是发现警报AIE医生诊断,因此考虑后者更快恢复(34]。虽然时间因素似乎是期望的结果的关键,后者一直尝试作为二线治疗具有良好的成功在一些报告(35]。

9。血浆置换在ADEM /横向脊髓炎(TM)

血浆置换法利用管理儿童ADEM是更好的建立在当前文献[36- - - - - -38]。此外,血浆置换可能的好处甚至更严重的病例;这些通常是对免疫球蛋白或类固醇疗法(39,40]。尽管缺乏面对面的研究再一次血浆置换法结合使用时被发现是有益的高剂量皮质类固醇相比单一治疗特发性患者TM (41]。虽然目前还不清楚这是否统计观察患者适用于古典亚当。密切相关的障碍是neuromyelitis视谱(动),一种罕见的免疫介导的神经疾病呈现主要结合特性的TM和视神经炎(42]。与成人正常时差相反,儿科患者似乎有更好的抗类固醇组反应中血浆置换反应(43]。尽管这样有前途的观察,多达四分之一的患者可能仍然显示无论血浆置换会话的数量没有收到任何回复(44]。

10。血浆置换在桥本脑病(他)

他是一个罕见的但毁灭性的疾病,被认为是一个多种AIE。大多数病人是成年人通常表现为快速进行性痴呆,感觉器官改变,幻觉,和不同发作类型。甲状腺球蛋白水平和thyroperoxidase通常很高。在儿科疾病被描述经典steroid-responsive年龄(45]。然而,后者经常帮助在正常化抗体的滴度,从而显著地提高临床[46]。他第一儿科患者使用血浆置换治疗近日报道了Bektas教授和他的团队在土耳其(47]。在他们的研究中,他们曾报道过一个12岁的男孩在难治性癫痫发作和高抗甲状腺过氧化物酶抗体和消极的其他自身抗体,血浆置换反应很强烈,临床和实验室47]。

11。血浆置换在神经精神狼疮(NL)

还有其他变异的儿科AIE血浆置换法提出了但没有足够的证据支持。神经精神狼疮(NL)是一种罕见的免疫介导性脑病的影响在系统性红斑狼疮(SLE)患者的三分之一。症状的严重程度不同,但对生活质量的影响往往是巨大的。大多数病人展示重大行为和精神表现。在严重的问,血浆置换与环磷酰胺作为辅助治疗,导致患者完全缓解5的10在一项回顾性研究48]。在另一个评论,26的成人和儿童患者血浆置换联合问收到临床反应率为74% (49]。

12。血浆置换在Poststreptococcal脑病

儿童自身免疫性神经精神障碍与链球菌感染(熊猫)代表一个有趣的小组AIE,许多科学家相信或不信在它的存在作为一个单独的疾病实体。临床症状可能包括抽搐运动,强迫性发脾气,焦虑,睡眠中断,变量的行为变化,甚至弗兰克精神病(50]。制定的诊断标准已经同意一项艰巨的任务,直到一些最近出版的51]。血浆置换的初审由波尔马特熊猫是在1999年,报告10儿科患者大熊猫曾显示优越的血浆置换联合应对与安慰剂相比严重抽搐,强迫性量表分数(52]。数年后,Besiroglu教授和他的团队报告四个成年人与adult-variant熊猫接近完全恢复在收到重复的血浆置换(53]。最大的儿童系列不过刚刚发表的拉蒂默和他的团队。综述的35个病人,血浆置换法已被证明是安全的,高效的,良好的耐受性在严重的熊猫54]。表兄障碍poststreptococcal原产地是西登哈姆氏舞蹈病(SC),但往往更良性自限性。自然被认为自身免疫,免疫治疗SC一直尝试年前(55]。血浆置换联合应对偶尔报道是戏剧性的,甚至是非常严重的残疾儿童病例(56]。值得一提的是,美国神经学学院(长)中描述其最后建议背后的证据使用血浆置换在熊猫和西登哈姆氏舞蹈病(不足57]。

13。血浆置换的拉斯穆森脑炎(重新)

儿童是一种严重的脑病,表现为进行性认知功能减退与耐火材料局部癫痫特征和局部神经赤字(58]。有几个潜在的自身抗体被认为是病因的化学物质。对治疗的反应,免疫治疗模式往往是有限和短暂的59]。很少用血浆置换疗法可以实现可持续改进单独或结合其他免疫疗法(60]。

14。血浆置换在Opsoclonus-Myoclonus

这组代表一组障碍的孩子分享自身免疫性神经系统表现有或没有相关的肿瘤。常见的演讲往往显示在形式的不平衡,共济失调,流口水,情绪变化,震颤,旋转眼球运动,和肌阵挛61年]。最常见的并发肿瘤是神经母细胞瘤(61年]。自身抗体的存在已被记录,但不是在所有的病人62年]。幸运的是孩子会显著提高神经母细胞瘤切除或治疗后,与成人(63年]。血浆置换的回应是最好的临床反应,相比其他自身免疫性神经障碍上面所讨论的64年,65年]。此外,后者也可以帮助缓解复发症状复发opsoclonus-myoclonus综合症(66年]。

15。血浆置换在Nonencephalopathic神经障碍

血浆置换联合作用的不仅限于AIE疾病。还有其他潜在的实用工具在各种神经肌肉自身免疫性疾病。一些例子是格林-巴利综合征(GBS),肌无力的症状,周围神经病变等。显然,许多神经迹象存在。等解剖疾病类别对AIE超出了本文的范围,他们将不会详细讨论。

16。血浆置换联合潜在的挑战

后者不是一个简单的治疗方法。有很多困难在物流、临床和病人方面。作为一个独特的服务可用性一直是一个重大挑战即使在发达的医疗保健系统。人力资源是另一个大难题。专业训练有素的医生和技术人员和丰富的相关经验通常是短缺。必须通过一个大的静脉血浆置换访问设备,通常中央线。适合这样的过程通常是一个问题,大多数中心变量不同的年龄,下面哪些病人不能接受血浆置换治疗。即使在大一点的孩子,镇静和合作很少是一项简单的任务,使合规率低于实际患者的招聘数量。血浆置换联合成功运行的会话并非没有并发症。严重电解质紊乱并不少见,但以适当的替代疗法(通常是可控的67年]。低体温是一个频繁的并发症也温暖应该保持准备使用(67年]。至于其他血液制品输血,过敏反应的风险等级应该保持精神所以紧急医疗管理可以交付应该会发生任何反应。与大量pheresis hypocirculation的表现可能会遇到。凝固概要文件变更是一个已知的并发症;因此常规凝血标志物监测是必须的。procedure-borne感染风险。然而,当前,而标准的血库程序风险相对较小。

17所示。结论

血浆置换是一个重要的,也许一线免疫疗法作为一个潜在的竞争不同亚型的autoımmune脑病(AIE)。娱乐自身免疫性药用脑病作为一个潜在的早期诊断是至关重要的直接和高效利用血浆置换在这样的设置。积累经验和血浆置换联合证据可能转变的过程是一个基石的一线治疗选择儿童自身免疫性脑病在不久的将来。我们已经看到了一些可能的临床应用自体免疫脑病患儿血浆置换。我们相信本文不能作为扩展参考现有证据背后血浆置换在儿童自身免疫性脑病。然而,它可以作为一个快速回顾总结最近的和最新的相关科学知识。很明显,越来越多的临床试验需要加强我们的类证据,丰富我们目前的知识,提高我们的程序的做法可能挽救生命的治疗模式。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突。

确认

本研究由哈马德医疗公司,医学研究中心,卡塔尔多哈。

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