发烧和院内感染的发生率的影响延迟神经赤字和动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的不良预后显著相关

文摘

虽然发烧和感染与延迟神经赤字的因果关系(DND)和动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后,通常这两个相关的事件之间的关系并没有被广泛地研究过了。我们回顾了这些事件通过回顾性的SAH患者数据库。多变量逻辑回归是用来确定DND的独立预测指标和糟糕的结果。共有186名患者进行了分析。DND指出在76名患者(45%)。发烧是记录在102名患者(55%);感染在87名患者(47%)。带有一个感染的病人更有可能体验DND比没有感染的病人(调整或3.73,95% CI 1.62, 8.59)。对于两个以上感染DND的可能性更大(调整或4.24,95% CI 1.55, 11.56)。1 - 2天的发热患者不太可能有一个良好的结果与同行相比,没有发烧(调整或0.19,95% CI 0.06, 0.62)。 This trend worsened as the number of days febrile increased. These data suggest that the presence of infection is associated with DND, but that fever may have a stronger independent association with overall outcome.

1。介绍

临床和实验室研究都涉及炎症血管痉挛的因果关系和延迟神经恶化动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后(1- - - - - -12]。此外,即使轻微的高热已被证明有害影响的结果在缺血的实验模型13- - - - - -21]。在动脉瘤性SAH病人具体来说,发烧和系统性炎症反应被发现与血管痉挛和可怜的功能结果12,22,23]。院内感染也与贫穷的结果在此设置24]。尽管如此,发烧的相对重要性,感染相比,仍然是有争议的。在我们的研究中,我们试图检查发热和感染之间的关系,和延迟神经功能缺陷的发生率(DND)以及这些事件对整体结果的影响。我们选择使用术语延迟神经赤字,而不是血管痉挛,为了强调病人的临床状态和避免不确定性血管造影的临床意义或经颅多普勒(TCD)发现。与以往的研究不同,我们试图包括发烧和感染严重程度的措施包括发烧的天数和感染作为变量的数量。

2。材料和方法

2.1。主题和数据收集

我们回顾了神经与血管的数据库对所有病人承认宾夕法尼亚州立大学弥尔顿美国好时医学中心与动脉瘤性SAH长达十年时间。审查批准机构IRB和没有需要更多的病人的同意。所有患者参考或直接承认SAH的诊断。发现有创伤性蛛网膜下腔或nonaneurysmal SAH患者被排除在外。此外,为了创建一个更同质的数据集,这些病人被发现有接受过外科手术和血管内治疗也被排除在外。两套标准化的形式被用来提取信息的图表。一旦所有的原始数据收集的图表,是进入一个Microsoft Access数据库的信息。

从数据库中,除了基本的人口数据,以下信息提取:狩猎和赫斯级(H / H),费舍尔年级,烟草历史,主要治疗模式(显微外科或血管内),浴室或血管造影血管痉挛的发生率,发病率发烧、发热天数,感染的发病率,感染,发病率延迟神经恶化,和格拉斯哥评分结果(GOS)出院。

发烧被定义为核心温度>摄氏38.3度。如果这高温发生在任何时间在24小时内被认为是“发热的一天。”为目的的分析,发热的天数是分为四类(0、1 - 2、3 - 5、> 5)。感染临床事件被定义为一个积极的文化(血液、尿液等)或积极的成像研究符合感染(即。渗透在胸部),需要用抗生素治疗。感染的数量也分为四类(0,1,2,> 2)。TCD血管痉挛被定义为平均速度大于120厘米/秒至少在一个血管领土。延迟神经恶化被定义为神经恶化发生手术后至少2天/血管内介入,而不是由于任何其他原因如脑积水,rehemorrhage,癫痫,或低钠血症。由于固有的偏见在选择患者脑血管造影术以及不确定的临床意义的血管造影血管痉挛和TCD速度升高,我们只选择使用延迟的发生神经恶化(DND)表示“血管痉挛。“神仙是一分为二,有利的范畴,“优秀/良好”代表GOS 4和5。

2.2。统计分析

皮尔逊卡方检验是用来检测单变量每个变量和每个分类结果之间的联系,但不是序数,自变量(协变量)。一个两个示例t以及作为连续变量的单变量检验。Cochran-Armitage趋势测试是作为一个单变量测试的趋势。使用逻辑回归测试的单变量关联的年龄,性别,狩猎和赫斯年级,费舍尔得分,烟草使用、治疗方式,发烧、发病率与发热天数,天数发烧类别,感染的发病率,感染,感染的类别数量GOS类别。DND作为协变量的模型来消除任何混杂效应可能对非政府组织类别。最后,我们适合DND的多元逻辑回归模型和从我们的单变量分析非政府组织使用的重要变量。逐步选择用于添加和删除变量来获得最佳的拟合模型。的显著性水准包含/排除逐步过程被设定为0.15。这些协变量结合独立变量的兴趣最终的多元逻辑回归模型。

3所示。结果

综述了总共615份病历基于假定SAH的诊断。在这些患者中,186名患者实际上是发现动脉瘤性SAH,接受侵入性治疗(表1)。病人平均年龄为54岁(范围8 - 88年)。百分之七十三(135名患者)是女性和65%(153名患者)是烟草使用者。亨特和赫斯年级中值为2.6和费舍尔年级中值为3.1。大多数的患者进行手术治疗(173例,74%)。只有20个病人(8.5%)的血管内治疗一些病人服用两种形式,所以并不代表之和总患者)。

发烧,定义为核心温度> 38.3,在102名患者(55%);感染在87名患者(47%)。最常见的感染是尿路感染(UTI)、肺炎、行/导管感染、上呼吸道感染。有很多病原体,但最常见的是coagulase-negative葡萄球菌,白色念珠菌,大肠杆菌。没有伤口感染、积脓症或颅内脓肿在我们学习小组。所有的患者脓毒症的定义标准。

延迟神经恶化(DND)暗示临床血管痉挛的76名患者(45%)。一百二十七名患者(68%)接受后续脑血管造影术在住院期间,这些65项研究(51%)显示血管狭窄的证据符合血管痉挛。所有患者每日TCD监测和TCD血管痉挛(平均速度> 120 cm-sec)被发现在108名患者(46%)在他们的课程。良好的结果(GOS 4 - 5)是记录在122名患者(61%)。

3.1。单变量分析

我们第一次检测DND和性别之间的关联,烟草使用、治疗、发热、感染,和GOS类别(表2)。DND显著相关的非政府组织类别,优势比为0.39(95%置信区间CI: 0.2, 0.78),表明患者DND明显不太可能是在优秀/良好GOS类别相比,病人没有DND。热与DND相关显著,与一个优势比为2.68(95%置信区间CI: 1.42, 5.07),这意味着病人发烧超过两倍半DND比没有发烧的病人。感染也显著相关DND的比值比为4.61 (95% CI: 2.4, 8.85)。性别、烟草使用和处理类型和DND没有显著相关。患者的平均年龄DND没有明显不同于那些没有。

正如预期的那样,有一个重要的积极趋势的患者数量DND狩猎和赫斯级增加。费舍尔得分显示同样重要的积极趋势。的天数发烧感染类别的类别和数量都表现出显著的积极趋势(数据1和2),与病人发展DND的比例增加的天数发烧和感染的数量增加,两个)。

协会的年龄、性别、狩猎和赫斯年级,费舍尔得分,烟草使用、治疗方式,发烧、发病率与发热天数,天数发烧类别,感染的发病率,感染,感染的数量分类与非政府组织类别进行了分析(表3)。发烧是负相关的非政府组织的优势比为0.12 (95% CI 0.05, 0.32,)表明患者发热明显不太可能是在优秀/良好GOS类别相比,病人没有发烧。感染也显著负相关GOS的比值比为0.21 (95% CI 0.09, 0.46,)。与发热天数和感染的数量还演示了重大负面联想神仙。费舍尔年级和年龄也与一个贫穷的神仙。性别、烟草使用和治疗方式并没有发现显著相关的神仙。

3.2。多变量分析

最初的变量的多变量模型中包含DND的天数有发烧、感染,狩猎和赫斯级,费舍尔得分。后只剩下的感染模型中逐步选择(表4)。一个病人感染三个多和1/2倍经验DND作为病人没有感染(调整或3.73,95% CI 1.62, 8.59)。对于两个以上的感染,DND的可能性超过四倍(调整或4.24,95% CI 1.55, 11.56)。

非政府组织的多元模型类别(表5)最初包括DND、年龄、费舍尔年级,天数发烧类别,和感染类的数量。最后一个变量在模型后逐步选择年龄并与发热天数;DND然后添加回到这个模型作为协变量去掉任何不必要的混淆效应。正如所料,年龄增加与较低的一个有利的机会(GOS好/优秀)的结果(调整或0.96 95% CI 0.93, 0.98)。然而,对于天发烧效果更明显。一个或两天发烧患者约20%可能有一个有利的结果如同行没有发烧(调整或0.19,95% CI 0.06, 0.60)。这有利结果恶化的可能性随着发热天数的增加,患者经历超过5天的发烧不到十分之一可能为那些没有发烧有有利的结果(调整或0.07,95% CI 0.02, 0.21)。

4所示。讨论

多个临床和实验室研究表明,发烧和/或系统性炎症反应会增强组织损伤在脑缺血的设置13- - - - - -19,21,25]。当然,SAH患者经常感染性并发症的风险(24,26]。这类患者往往有下降的意识水平,这可能是与吸入性肺炎的风险增加和延长插管可能增加ventilator-acquired肺炎的风险。同样中线感染、尿路感染和CSF感染(脑炎/脑膜炎)在这通常并不罕见危重患者人群与多个导管和长时间监测。然而,非感染性发热的原因也经常在这组(27),包括术后肺不张患者深静脉血栓形成和长期卧床休息。颅内血液的存在可能本身不足以引起发热反应。

一些研究探讨了发烧和炎症反应的影响在蛛网膜下腔出血患者(12,22- - - - - -24,28,29日]。先前的案例系列记录了发烧和贫困之间的联系结果之间在SAH发烧、血管痉挛,增加死亡率(22,29日,30.]。感染性并发症本身也被证明与贫穷有关的结果(24]。然而,平衡的比较热的影响和感染相同的人口动脉瘤性SAH病人尚未进行。此外,它是不清楚一个短暂的发热性发作或单一感染足以影响DND的发病率或整体的结果。

在前瞻性研究Olivera-Filho et al ., 92 nontraumatic SAH患者进行了分析(22]。作者发现发热天数和穷人之间关联的结果。这个协会是独立于出血的严重程度。在单变量分析中,感染仅被发现是可怜的预测结果,但作者没有具体看感染和血管痉挛或延迟神经赤字之间的关系(DND)。最近,达和迪灵杰276 nontraumatic SAH患者进行了回顾性分析和评估他们使用全身炎症反应综合征(SIRS)的分数(28]。这个值是来自变量如人力资源> 90,RR > 20 T > 38 c或< 36 c,白细胞12.000 < 4.000或>。在场的众位曾被证明是与动脉瘤性SAH后的不良预后显著相关(12]。达和迪灵杰详细探讨了众位概念通过使用评分0 - 4的规模量化先生们”负担。“多变量分析发现,众位负担是一个独立的预测血管痉挛和糟糕的结果。作者研究了菌血症的特定感染、肺炎、泌尿道感染,但没有发现这些感染之间的联系和先生们的存在。此外,这些感染血管痉挛的发生不相关或贫穷的结果。Frontera和他的同事们,另一方面,主要是看着动脉瘤性SAH后的感染及其对结果的影响(24]。具体来说,影响的肺炎、泌尿道感染、血液感染(BSI),和脑膜炎/脑室炎的结果进行了研究。调整后的病人年龄、动脉瘤大小、临床评分,作者发现肺炎和BSI是显著相关的死亡或严重残疾。

从以往的研究往往集中在热/炎症反应或感染的子类型,我们进行了现状分析,以确定哪些实体的最大程度影响DND的发生和糟糕的结果。我们选择看发烧和感染特别是与延迟神经功能缺陷和整体临床结果在同一患者人群。使用天数发热性感染的类型和数量,我们可以展示一个趋势增加DND的风险和不良结果发烧和增加感染的存在。我们意识到许多潜在的混杂因素在评估SAH病人和努力占这些因素的多变量分析。发烧、感染的天数,年龄和Hunt-Hess都差的预测结果。通过对这些因素进行多元回归分析,数据显示,强烈的感染数量与DND的存在,而发烧的天数显示强大的独立与结果。虽然亨特和赫斯和费舍尔年级与年级DND的单变量分析,也证明是独立的预测因素DND或临床结果在最后多变量模型。相反,感染患者大约三到六倍遭遇延迟神经赤字和发热患者大约五到十二倍有一个糟糕的结果。

这些结果表明,感染的存在和发烧本身(独立于感染)可能影响医院的过程和最终结果的动脉瘤性SAH患者。这是第一个报告表明感染的数量作为DND的发生的相关因素。这进一步表明,积极治疗这些实体的只有一个没有其他的可能是不够的。

显然,这项研究有一些局限性。最值得注意的是,这是一个回顾性系列有限数量的病人从一个单一的机构。由于数量有限的患者是不可能得出结论哪些特定的感染或感染了或多或少影响的结果。与当前数据集也不可能知道完全确定,是否一个特定的发热是直接关系到一个特定的感染,反之亦然。理论上,一个病人可能经历了发烧和泌尿道感染,但发烧可能事实上是由于泌尿道感染。然而,目前尚不清楚,这会影响到整个研究的结果。还值得注意的是,大多数患者的回顾性系列进行了显微外科剪裁动脉瘤血管内治疗而不是;这一趋势是逆转当前的实践。最后,我们具体分析了只有那些患者积极治疗他们的长官,因此许多低分患者没有研究。对于任何这种性质的回顾性研究,结果显示协会和不确定因果关系。 There may be additional confounding factors not studied that influence the interaction of fever and infection with respect to DND and clinical outcome. It will be interesting to see if future studies assessing the impact of interventions for both fever and infection will have an impact on shifting outcome in a more favorable direction.

5。结论

这些数据表明,发烧可能是一个强大的独立的动脉瘤性SAH后的不良临床结果总体预测指标。独自存在的感染与DND的发生动脉瘤性SAH后的感染病人经历越多,他们越有可能遭受DND。进一步研究在一个更大的患者人群可能有助于更好地定义这些因素之间的关系和临床结果。与此同时,这些结果表明,积极的ICU管理发烧和感染,即使没有直接关联,应该是至关重要的。

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