在类风湿性关节炎颈脊髓病

文摘

参与的颈椎是常见的风湿性关节炎。临床表现可以是变量,和症状可能是由于颈部疼痛或压缩myeloradiculopathy。我们讨论病理分级系统,临床表现、手术适应症和手术管理颈脊髓病相关的类风湿性关节炎。我们描述我们的手术技术和结果。我们建议早期手术管理咨询时颈椎是疑似参与风湿性关节炎。甚至先进患者颈脊髓病应该讨论了手术治疗,因为手术后在我们的经验改善功能是常见的。

1。介绍

本文将考虑患者的手术治疗类风湿性关节炎(RA),特别是RA患者颈脊髓病的管理。

类风湿性关节炎是一种慢性炎性疾病的关节。病因不明。它的特点是一种腐蚀性滑膜炎。滑膜炎症可以导致关节侵蚀,periarticular软组织的侵蚀,血管翳形成。稳定的颈椎软组织的完整性要求。韧带和关节损伤可导致不同类型的不稳定性(1,2]。放射介入的颈椎可以在多达86%的RA患者(3,4]。不稳定可以与颈部疼痛和/或它可以与相邻结构的压缩,特别是脑干、脊髓、脊神经根。C1侧块的损伤会导致骨质流失和垂直移位的C1通过枕骨大孔,称为基内陷。这可能会导致脑干压缩。最常见的不稳定是atlantoaxial (AA)半脱位,通常向前半脱位的C1, C2 (5]。这可能会导致C2根疼痛和/或脊髓病。超过百分之五十的颈椎畸形发生在C1/2 [6,7]。剩下的50%发生在subaxial颈椎,这可能会导致神经根病或脊髓病。Subaxial不稳定在多个水平产生一个活梯畸形。不稳定中最常见的是已经有了十年或更长时间的RA患者;许多病人在一段时间(无症状8,9]。

任何在RA患者骨科手术是具有挑战性的,鉴于骨质疏松的潜在问题,免疫功能低,伤口愈合不良。如果这些普遍问题我们增加潜在的严重的神经问题在RA患者脊髓病,我们可以看到,RA脊髓病的患者是一个特殊的挑战。

2。病理学

关节滑膜炎的发展方面,滑膜组织相邻齿状的,在uncovertebral关节外侧椎间盘的利润率。有侵蚀邻近韧带、环空盘空间,和骨头2,10,11]。

有进步的不稳定性与典型的影像学特征。正如上面设定的,有三种模式的不稳定单独发生,或在一起:atlas前移的轴(atlantoaxial半脱位);的身体向前一个椎体转移另一个较低的水平,可能出现在多个水平并产生一个活梯畸形(subaxial半脱位);轴望远镜到阿特拉斯,驱动齿突向上(垂直半脱位或底内陷)(2]。Atlantoaxial (AA)半脱位Atlantoaxial腐蚀性滑膜炎,结果atlanto-odontoid, atlanto-occipital关节囊齿突和横韧带。优越的齿突的迁移是水土流失和骨质流失的结果occipitoatlantal和atlantoaxial关节。Subaxial半脱位的结果方面的破坏,椎间盘和椎间的韧带。与退行性疾病不同的是,参与C2-C3,同样是常见的,骨刺是很少见到。AA半脱位,subaxial半脱位,优越的移民的齿状的可以测量和分级3,12,13]。

3所示。临床表现

颈部疼痛可能是一个主要的炎性疾病的结果。颈部疼痛是一个潜在的后果subaxial不稳定。很难区分这两个颈部疼痛的原因。我们已经依赖周围关节疾病的程度。如果RA病人有严重的颈部疼痛,如果颈部疼痛往往发生在外围关节疾病很严重,如果盛衰与外周关节疾病类似的模式,我们认为,或许,颈部疼痛是主要的风湿性疾病的结果。相比之下,颈部疼痛很严重但周边关节问题是轻微的然后我们考虑subaxial半脱位,它更有可能是颈部疼痛的原因。RA患者颈部疼痛的本地化是困难的,因为它是在所有患者颈部疼痛。

枕骨下的痛苦,通常的结果C2神经根的参与,几乎总是与半脱位,大多数情况下,AA (c1)半脱位,偶尔垂直半脱位。半脱位引起C2神经根疼痛是最常见的神经根病发生在类风湿性关节炎(5,14]。

Subaxial神经根病发生在RA患者但相对罕见。

脊髓病是常见的。患者目前经典的步态障碍的症状,手的精细动作控制损失,麻木的手,和平衡障碍。它被一些很难区分脊髓病问题的手关节疾病的结果的问题。我们的经验是不同的。我们发现,大多数病人容易区分长期关节障碍从一个新的脊髓病障碍。尽管如此,我们认为在某些情况下,它可能很难区分这两个问题。以类似的方式,神经系统检查可以更加困难,因为风湿性关节参与,尤其是有融合的地方,例如,手指和手腕。我们发现,小心神经系统检查是否允许我们属性新的功能性问题提升到一个新的神经障碍(相对于长期持续的关节问题)。RA患者发展脊髓病的风险逐步增加,残余管直径减少(15]。

脑干压缩不常见。它可以产生面部感觉障碍、吞咽困难或颅神经异常低。目的脊髓病的迹象,包括反射亢进,伸肌足底响应,积极霍夫曼的迹象或阵挛,与目标运动和感觉损失会被发现在大多数病人。

突然死亡据报道;它是罕见的16]。

畸形会导致严重残疾没有脊髓病,特别是严重畸形,chin-on-chest畸形。

4所示。临床评分系统:

在确定任何疾病的严重程度的过程,外科干预的影响,或影响预后因素和生存,它有助于有客观和可再生的方法测量病人的残疾。

疼痛可以可靠地评估通过视觉模拟量表(17]。

各种临床评分系统已被用来描述神经(I-IIIB Ranawat类,表1)[13)和功能(Steinbrocker成绩I-IV) (18,19RA患者的状态。提出了其他尺度和评分系统(20.]。

5。评分系统:辐射

可以评估颈椎失稳屈曲/扩展普通x光片和/或CT。是至关重要的建立是否固定或可还原的不稳定。如果有固定畸形减压前通常需要固定/融合。如果畸形可约,后固定/融合扩展重建正常管直径,成功地治疗病人。

AA半脱位的程度可以由前部或后部atlantodental间隔评估(AADI PADI)。

的AADI的后缘距离前环齿突的前表面的C1。距离超过3毫米在孩子成年或4 mm异常(12,21]。AADI不相关的风险与发展神经赤字或任何神经赤字,因为患者有不同程度的主要管直径。给定的滑移程度的影响患者广泛运河将小于运河是先天狭窄的病人。

的PADI是距离的后部齿突的前边缘板的C1。的PADI是一个很好的衡量标准的可用空间脊髓骨元素的关系。PADI最准确的评估与CT成像subluxed,通常弯曲,位置。13毫米或更少的PADI与脊髓病的风险增加相关15,22]。线可能的可用空间小于PADI平片或CT评估因为软组织血管翳也可能有助于脊髓压迫。

Subaxial半脱位可以被测量(i)半脱位的程度以毫米或(ii)的百分比的滑椎在另一个地方。更好的矢状径subaxial椎管与存在和/或脊髓病的程度。患者subaxial管直径13毫米或更少的风险增加了脊髓病(15,22]。

有一些测量,试图量化齿突的垂直半脱位的程度。没有一个衡量具有很高的敏感性和特异性;测量最大的组合预测能力(23]。四种常见的测量是麦克雷,麦格雷戈,张伯伦,Redlund-Johnell [10)(图1)。

6。手术注意事项

手术治疗的适应症包括以下几点:(i)治疗C2根疼痛;(2)防止脊髓病;(3)防止患者神经恶化累进颈脊髓病;(iv)治疗畸形。

预防性手术以防止任何脊髓病是表示半脱位(通常一半脱位,但偶尔subaxial半脱位)降低了残余管直径到了这样一种程度,有一个明显的脊髓病的风险在未来发展中。这是剩余的椎管直径subluxed位置预测脊髓病。残余管直径的骨PADI纠正任何额外的软组织妥协。如果残余管直径13毫米或更少,我们建议预防性稳定(15,22]。

治疗手术
手术可以表示治疗畸形,和/或C2根疼痛,和/或进步的脊髓病。

AA或subaxial畸形可能完全无症状。如果残余管直径13毫米以上,这类患者可以观察到15,22]。应该采取系列普通x射线。如果畸形继续进步,那么通常会企稳的迹象。

畸形本身可以禁用,尤其是在chin-on-chest畸形的严重畸形。这样一个严重的畸形可能是痛苦的;它可以限制吞咽,最终限制呼吸。在这种畸形的患者,我们建议减少一个光环,逐渐,通常,后长段稳定。

很不全脱位通常与C2神经根疼痛有关。共同点与其他颈神经根病,痛苦可以严重的和禁用。后固定c1和C2融合导致改善或治愈根疼痛超过90%的情况下(24,25]。

RA患者累进颈脊髓病通常需要治疗以防止脊髓病的进展。减少畸形和/或手术减压的脊髓通常防止神经恶化。可以有一个令人惊讶的功能恢复程度。一些人认为RA病人严重,nonambulant (Ranawat希望)脊髓病,手术治疗是徒劳的24- - - - - -27]。这不是我们的经验。我们之前报道的两个组的患者:(i)的一组18 nonambulant病人,出于各种原因,没有提到手术意见和那些保守治疗(28)和(2)一组连续的32 nonambulant患者称为手术和操作的人都不管的神经功能缺损程度(29日]。两组不能直接比较,因为他们被以不同的方式在不同的时间点。然而,他们都是Ranawat希望RA脊髓病的病人。十八岁的患者保守治疗,6个月47%的人死亡,通常由于不动如支气管肺炎或肺栓塞的并发症。手术治疗患者做的更好。29个病人活着手术后6个月,24(83%)提高了神经(Ranawat iii a 19例(65%),5例(17%)Ranawat II) (29日]。我们的政策是对所有脊髓RA患者神经功能缺损的严重程度。此前,标志和锋利的30.)死亡率68%脊髓RA患者保守治疗。如果一个人不会操作,因为他预测一个贫穷的结果,预言通常会被实现。

7所示。术前管理

RA患者并发症的潜在后果的疾病和/或他们的年龄。心脏、肺和肾脏并发症应由手术和麻醉人员共同评估。任何可以纠正的问题,应该是。经口手术的外科医生必须评估张口的程度(可能是减少因为颞下颌关节疾病)和恒牙的存在/缺失。我们一次,不得不放弃提出经口手术,因为过去访问被证明是不够的。

我们更喜欢(如果时间允许)固定在光环术前病人。这有一些优势:(i)术中安全转移和定位;(2)把病人成为一个功能完整的术前定位;(3)仔细观察神经在减少畸形(光环)。光环戴上三到四天术前可以调整,最好的垂直度分心和前凸病人ambulant和功能来实现。如果,当减少在脊髓畸形病人有神经赤字增加,减少能够逆转,通常情况下,神经功能的恢复。作者意识到几个病人在麻醉状态下的畸形减少立即减压之前,固定和融合,病人已经苏醒,四肢瘫痪。当然不可能说的哪一部分过程导致四肢瘫痪,但至少减少畸形术是一个潜在的原因,可以最小化的风险减少了术前的光环。我们也发现,把病人的头部和颈部功能位置术前比试图这样做更容易判断处理与病人倾向。

8。手术

至于所有脊柱程序,我们需要考虑(我)的方法;(2)减压;(3)固定;(四)融合。在RA患者的原则并不不同于脊椎病人作为一个整体,尽管需要特殊考虑固定和融合。

的前方法减压适合(我)在前面放置病态如齿状的血管翳(图2齿状的)或半脱位(图3);或subaxial盘/骨赘病;或脊柱后凸的畸形。

经口odontoidectomy是一种常见和标准化过程(31日,32]。它通常是安全的。术前所关切的一个主要问题是评估任何旋转畸形的程度C1和C2。旋转很畸形可使椎动脉与椎动脉损伤中线如果不认可。

在RA患者切除后拱的C1往往是不可约一半脱位患者的需要。Subaxial椎板切除术可以需要脊髓病在哪里,在某种程度上,从后韧带的肥大(图4),但这是不常见的。

水平是解压的数量和方法决定完全由临床和放射性脊髓受压的程度。

自然、长度和位置固定是至关重要的。RA患者,至少,潜在不稳定;大多数是不稳定的。任何实际或潜在不稳定会由得到加重。RA患者通常osteopaenic如果不坦白地说骨质疏松性。如果资深作者(NVT)犯了错误在他的实践与固定在RA患者在不尽全力做,不过分固定。固定螺丝在骨质疏松性骨可能导致螺丝撤军;短段后固定,当长段固定是必需的;或者只后固定,当同时前部和后部固定的首选项都导致移植失败。一个巨大的各种各样的植入物可用; it is outwith the remit of this paper to review them all. Briefly, posterior fixation includes rods or occipital paddles fixed with screws, hooks, or wires. Screws can be into the occiput, directly into the lateral masses of C1 below and/or the pedicles of C2. Anterior fixation is typically via cages and/or anterior cervical plates and screws. Experienced spinal surgeons will have found methods that best suit themselves and their patients.

我们最常见的构造是一个后钩/杆构造(图5)。过去,我们经历了撤军当使用螺丝osteopaenic /骨质疏松性骨。骨质疏松症是一种疾病的松质骨和宫颈薄层在很大程度上是皮质骨。提供有足够的剩余管直径允许使用层磷钩子我们发现钩子提供固定,不退出。我们喜欢双爪结构,通常在C4/5 C6/7(图5)。在薄层已被移除(这是不寻常的),很长一段后固定通常需要辅以前固定/融合(图6)。在长段后固定但融合只是需要使用短段,长段固定可以删除一旦融合是固体,允许增加的活动范围。

可约和不可约一半脱位后结构被描述。关键问题是创建一个构造运动控制着c1段直到固体发生融合。

对所有固定融合通常是必需的。没有融合内固定通常会失败,尤其是在这组患者,骨质量很差。与其他脊髓患者,前融合比后融合更容易成功,尽管后固定,因此融合在RA患者更常见的需要。occiput-C1-C2固定/融合镶上嫁接后头部和薄片的C1和C2。后subaxial融合,侧块融合标准。自体骨移植的黄金标准,但长段融合(实际上甚至一些occiput-C1 / C2融合)需要更多的骨头比本地可用的(通常是可用的尖尖的过程)。然后外科医生需要决定是否增加局部骨和自体骨,例如,从髂骨(有其自身的发病率(33])或者是否使用骨扩展器。我们最初完全使用自体骨但鉴于施主能级发病率现在我们使用DBX等当地骨头和扩展器(美国软化骨骼矩阵,辛迪思公司,Pa)和/或Actifuse (Apatech Inc .,赫特福德郡,英国)具有良好的融合率在主。如果后植骨失败,最好重复融合在前面,如果这是可能的;拒绝到先前失败后融合床具有较高的失败率。

9。结果

治疗神经根病会导致高水平的改善神经根疼痛。在最常见的神经根病,C2神经根病从一半脱位,后稳定导致改进,和C2根疼痛最常见的治疗,患者的90%以上。

与其他抗压脊髓炎患者,一般认为,得到程序停止神经恶化但改善神经功能是不可预测的34,35]。我们不可能指望在RA更好的结果,但我们有报道改善功能83%的受影响最严重的RA患者(Ranawat希望,椅子或卧床)(29日),改善病人可以站立或行走。手术治疗患者的6个月的死亡率为9%。我们相信这死亡率是可以接受的高死亡率的未经处理的Ranawat希望RA患者(27,30.]。我们目前有一个策略治疗RA患者脊髓手术。

10。结论

颈脊髓病在RA患者应尽早诊断和治疗,以减少可预防的发病率。然而,诊断处于高级阶段不应该排除考虑手术治疗。手术注意事项包括(i)方法;(2)减压;(3)固定;(四)融合。我们甚至会建议手术治疗严重等级的脊髓病(Ranawat希望)保护生命和改善功能。

引用

1. j·t·哈拉和美国Fallahi颈discovertebral破坏、subaxial半脱位和类风湿性关节炎患者脊髓病,”关节炎和风湿病,24卷,不。7,944 - 947年,1981页。视图:谷歌学术搜索
2. b•麦克恩“风湿性颈脊髓病”,英国医学杂志,卷284,不。6331年,第1732 - 1731页,1982年。视图:谷歌学术搜索
3. p . m . Pellicci c . s . Ranawat p . Tsairis和w·j·布莱恩,”的前瞻性研究颈椎的风湿性关节炎的进展,”骨骼和关节Surgery-Series杂志》上,卷63,不。3、342 - 350年,1981页。视图:谷歌学术搜索
4. p·h·史密斯,j·夏普,j . h . Kellgren“自然历史类风湿性颈椎半脱位”,风湿性疾病上没有,卷。31日。3、222 - 223年,1972页。视图:谷歌学术搜索
5. a·w·b·海伍德,拿身份证看起来这次事件和m·托马斯在风湿性关节炎、颈椎不稳定”骨和关节杂志Surgery-Series B,卷70,不。5,702 - 707年,1988页。视图:谷歌学术搜索
6. y Morizono、t . Sakou和h . Kawaida”上颈椎参与风湿性关节炎,脊柱,12卷,不。8,721 - 725年,1987页。视图:谷歌学术搜索
7. h . v . Nguyen s c·路德维希j·西尔柏et al .,“颈椎的类风湿性关节炎,”脊柱杂志,4卷,不。3、329 - 334年,2004页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. s . Santavirta d效果Hallikainen, p . Paukku j . Sandelin和y . t . Konttinen Atlantoaxial方面联合颈椎风湿性关节炎。全景zonography研究。”风湿病学杂志》,15卷,不。2、217 - 223年,1988页。视图:谷歌学术搜索
9. m . Schmitt-Sody c .基尔霍夫s Buhmann et al .,“颈椎稳定时间和结果在类风湿关节炎患者,”国际整形外科,32卷,不。4、511 - 516年,2008页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. w·e·克劳斯j . m . Bledsoe m·j·克拉克·e·w·Nottmeier和m . a . Pichelmann“风湿性关节炎craniovertebral结的,”神经外科,卷66,不。3、补充、A83-A95, 2010页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. m . f . O ' brien a·t·h·凯西a . Crockard j .普林格尔和j·m·史蒂文斯”在颅颈交界区慢性风湿性关节炎的组织学:33手术病例的临床病理的分析,“脊柱,27卷,不。20日,第2254 - 2245页,2002年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. a·h·塞斯,j . c . VanGilder c·j·格拉夫和d·e·麦克唐纳Craniocervical异常。一个综合手术方法。”神经外科杂志》,53卷,不。4、444 - 455年,1980页。视图:谷歌学术搜索
13. c . s . Ranawat p·奥利里,p . Pellicci“风湿性关节炎、颈椎融合”骨骼和关节Surgery-Series杂志》上,卷61,不。7,1003 - 1010年,1979页。视图:谷歌学术搜索
14. s . j .利普森“风湿性关节炎在颈椎,”临床骨科和相关研究,没有。239年,第127 - 121页,1989年。视图:谷歌学术搜索
15. s·d·博登,“颈椎的类风湿性关节炎:手术决策基于预测的瘫痪和复苏,”脊柱,19卷,不。20日,第2280 - 2275页,1994年。视图:谷歌学术搜索
16. f·w·韦伯和d s酿造,j·a·海克曼”在类风湿性关节炎死于椎动脉血栓形成,”英国医学杂志,卷2,不。604年,第538 - 537页,1968年。视图:谷歌学术搜索
17. g·b·兰利和h . Sheppeard视觉模拟量表:用于疼痛测量,”风湿病学国际,5卷,不。4、145 - 148年,1985页。视图:谷歌学术搜索
18. o . Steinbrocker、c·h·Traeger和r . c . Batterman”治疗类风湿性关节炎的标准。”美国医学协会杂志》上,卷140,不。8,659 - 662年,1949页。视图:谷歌学术搜索
19. o . Steinbrocker和A .外套”,治疗风湿性关节炎的计分卡;评价结果的标准化方法治疗。”《新英格兰医学杂志》上卷,235年,第506 - 501页,1946年。视图:谷歌学术搜索
20. a·t·h·凯西,j . m .平淡无奇,h·a·Crockard”开发的功能评分系统对风湿性关节炎患者颈脊髓病,”风湿性疾病上,55卷,不。12日,第906 - 901页,1996年。视图:谷歌学术搜索
21. a·h·塞斯、c·j·格拉夫和n . Hibri cranio-vertebral结的“异常与cervico-medullary压缩。合理的手术方法治疗儿童。”孩子的大脑,7卷,不。1、15 - 30,1980页。视图:谷歌学术搜索
22. s d·博登l·d·道奇·h·h·Bohlman和g . r . Rechtine颈椎的风湿性关节炎。一个长期瘫痪和复苏的分析与预测,“骨骼和关节Surgery-Series杂志》上,卷75,不。9日,第1297 - 1282页,1993年。视图:谷歌学术搜索
23. k·d·Riew a . s . Hilibrand m·a·帕伦博,n . Sethi和h . h . Bohlman”诊断基内陷的类风湿病人:射线的可靠性标准,“骨骼和关节Surgery-Series杂志》上,卷83,不。2、194 - 200年,2001页。视图:谷歌学术搜索
24. c·r·克拉克·d·d·Goetz, a . h·塞斯”在类风湿性关节炎、颈椎关节固定术”骨骼和关节Surgery-Series杂志》上,卷71,不。3、381 - 392年,1989页。视图:谷歌学术搜索
25. s . Santavirta y . t . Konttinen e . Laasonen诉Honkanen Antti-Poika,和m .正处在“十年类风湿的经营结果颈椎疾病,”骨和关节杂志Surgery-Series B,卷73,不。1,第120 - 116页,1991。视图:谷歌学术搜索
26. a·t·h·凯西·h·a . Crockard j . m .平淡无奇,j·史蒂文斯,r . Moskovich和a . Ransford”预测的结果quadriparetic nonambulatory脊髓类风湿性关节炎患者:一项前瞻性研究55手术治疗Ranawat类希望病人,”神经外科杂志》,卷85,不。4、574 - 581年,1996页。视图:谷歌学术搜索
27. a·t·h·凯西·h·a . Crockard j . m .平淡无奇,j·史蒂文斯,r . Moskovich和a·o . Ransford”手术non-ambulant的风湿性颈椎脊髓病又多,太晚了吗?”《柳叶刀》,卷347,不。9007年,第1007 - 1004页,1996年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
28. z . f . Falope i d·格里菲斯·n·普拉特和n v托德,”颈脊髓病和风湿性关节炎:回顾性分析管理”临床康复,16卷,不。6,625 - 629年,2002页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
29. r . Nannapaneni s Behari, n . v .托德,”在类风湿性Ranawat希望具有脊髓病手术结果,”神经外科卷,56号4、706 - 715年,2005页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
30. j·s·标志和j .锋利的“风湿性颈脊髓病,”季度医学杂志,50卷,不。199年,第319 - 307页,1981年。视图:谷歌学术搜索
31. h·a·Crockard。考尔德,a . o . Ransford“单程经口减压和后固定在风湿性寰枢半脱位”骨和关节杂志Surgery-Series B,卷72,不。4、682 - 685年,1990页。视图:谷歌学术搜索
32. h·a·Crockard j·l·博罗a . o . Ransford j·m·史蒂文斯b·e·肯德尔和w . k . Essigman”经口减压和融合后风湿性寰枢半脱位”《骨与关节手术,卷68,不。3、350 - 356年,1986页。视图:谷歌学术搜索
33. d .深紫红色的m·詹森·r·Delamarter et al .,“随机、对照、前瞻性的结果多中心食品药品监督管理局临床实验设备豁免研究ProDisc-C总阀瓣替换与前切除术和融合治疗1级椎间盘疾病,症状”脊柱杂志,9卷,不。4、275 - 286年,2009页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
34. 美国Sreedharan黄懿慧李,“弥漫性特发性骨骨肥大与颈脊髓外伤3例报告和文献综述,”医学科学院新加坡上,34卷,不。3、257 - 261年,2005页。视图:谷歌学术搜索
35. n . e .爱泼斯坦,“手术后纵韧带骨化管理在43个北美人,”脊柱,19卷,不。6,664 - 672年,1994页。视图:谷歌学术搜索

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