文摘
本研究的目的是系统综述文献的影响认知行为治疗(CBT)在创伤性脑损伤患者失眠和疼痛(创伤性脑损伤)。PubMed、Embase Cochrane图书馆、累积指数护理和盟军的健康、科学和网络搜索数据库。结果,包括疼痛、睡眠质量和不良事件调查。差异表达的使用意味着差异(MDs)和95%置信区间(CIs)。统计分析是使用占据16.0执行。12试验与476年包括创伤性脑损伤的患者。包括研究没有说明积极的认知行为治疗对疼痛的影响。显著改善显示了自我报告的睡眠质量,报告与匹兹堡睡眠质量指数的自我报告(医学博士,-2.30;95%可信区间,-3.45 - -1.15; )医学博士和失眠严重程度指数(-5.12;95%可信区间,-9.69 - -0.55; )。没有重大不良事件相关CBT报道。动力不足的证据表明,认知行为疗法是有效的管理在创伤性脑损伤的成年人睡眠质量和疼痛。建议未来的研究与大样本以确定意义。这个试验是在普洛斯彼罗注册登记号码CRD42019147266。
1。介绍
创伤性脑损伤(TBI)是一个全球公共卫生和医疗优先年发病率估计每100000人口(200 ~ 19671]。年龄标准化的创伤性脑损伤的发生率增加了8.4%(从1990年到2016年全球2,3),它成为了第三个死亡和残疾的主要原因(4]。不管在多大程度上,两个急性和慢性后果导致永久性行为障碍和疼痛相关的大多数脑外伤是由于脑弥漫性轴索损伤(5]。大约有65%的患者存活是严重创伤性脑损伤随后遭受广泛的从身体残疾症状(疼痛、疲劳等)的心理障碍(记忆减退、抑郁、焦虑等)(6),它可以降低预期寿命和受害者带来了重大的经济负担,他们的家庭和社会作为一个整体7]。
疼痛是超过50%的创伤性脑损伤的患者报告(8),大约有20%的创伤性脑损伤患者发展可能的神经性疼痛和睡眠问题9]。在大多数情况下,疼痛与其他post-TBI投诉(10),如睡眠障碍、代表一个重要的介入目标,尽管睡眠障碍和痛苦有时是两个独立的和单独发生创伤性脑损伤的症状。加强介入疗效,特别是对创伤性脑损伤病人有严重的疼痛11),认知行为疗法的目标应该睡眠和疼痛由于痛苦的负面影响睡眠质量。
强有力的证据表明,认知行为治疗(CBT)有利于nonbrain-injured人口有认知障碍,如焦虑、抑郁、或智障12,13),或人口与脑损伤,如那些有经验的脑血管意外、缺氧,神经外科(14]。支撑这些改进的机制似乎CBT帮助创伤性脑损伤病人了解如何识别和改变令人不安的思维模式有负面影响的行为和情感通过心理治疗方法(15,16]。因此,CBT的另一种选择是病人遭受痛苦和不适合药物治疗。CBT的证据显示,神经心理学的干预相结合的认知和行为技术(17),是“黄金标准”治疗疼痛症状有广泛的肌肉骨骼或神经系统疾病18]。然而,一直在猜想,CBT也是有效post-TBI疼痛(头痛或广泛的疼痛)。此外,CBT也被推荐为一线治疗疼痛功能紊乱(如睡眠障碍和神经性疼痛)19),不过没有进行定量分析探讨认知行为治疗对睡眠质量的影响与创伤性脑损伤的成年人。因此目前的系统回顾和荟萃分析,旨在研究认知行为治疗的有效性的证据节目痛苦和创伤性脑损伤患者的睡眠质量。
2。方法
2.1。文献搜索和选择标准
这一荟萃分析计划、进行和报道坚持与首选项报告系统回顾和荟萃分析(棱镜)声明20.]。使用搜索词如“创伤性脑损伤”、“创伤性脑损伤”、“认知性能(u) r治疗”、“认知行为治疗”、“痛苦”和“睡眠”,我们搜索PubMed Embase, Cochrane图书馆、护理和盟军的健康文学累积索引(CINAHL)和Web英语与这些相应平行的组织研究的科学报告的影响认知行为治疗在创伤性脑损伤的患者多达2021年7月出版。搜索策略如附件所示S1。两个评论家(培元中学、清D)独立进行系统的文献搜索、发现和删除所有重复的记录,检查标题,确定了基于相关性的抽象。综述了全文指定包含。此外,可用的参考书目检索到的文章和评论文章是手动检查确定额外的符合条件的研究。
研究选择的详细审查,如果他们履行以下人群,干预,比较,结果,和研究设计(海岸边)框架:(1)人口:创伤性脑损伤的参与者大脑损伤由于外力(如直接影响,加速或减速,穿透伤,或爆炸波爆炸)或子群与提取的数据可以通过作者的创伤性脑损伤,没有年龄限制,性别,或种族(常规药物被允许使用);(2)干预:任何列为CBT治疗;(3)比较:不治疗或non-CBT(包括药物治疗);和(4)结果:主要结果是痛苦(以视觉模拟尺度来衡量,麦吉尔疼痛问卷(成功),疼痛日记,或压力疼痛阈值),睡眠质量(自我评估的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)和与认知行为治疗相关的不良事件,据报道为参与者经历任何不良事件的数量,数量的参与者退出因为不良事件,和数量的参与者经历任何严重不良事件。相关的随机对照试验的数据和案例研究中提取的,而只能从相关的数据合成。
2.2。数据提取和质量评估
鑫L提取的数据使用一个定制的数据提取形式,由另一个评论家(Yuwei) F)独立消息来源的证实。从每个研究的详细信息,包括论文的第一作者、出版年,研究设计,参与人数(%女性),和人口和结果数据。详细描述的CBT收集这些相关的干预和控制。当同一病人曾在数个出版物,我们只保留最大样本量的出版信息,以避免重复。差异是通过讨论解决第三个审稿人(建平X)达成共识。偏见的Cochrane风险工具(21)是用来评估纳入研究的方法学质量。
2.3。统计分析和数据合成
执行统计分析使用占据,16.0版。在定量数据合成部分,随机效应模型被选中,如果两个或两个以上的试验评估相同的结果在同类群体的平均差(MD)和95%可信区间(CI)计算的汇总统计。如果两个或两个以上的对照组接受各种治疗方法在一个试验中,我们结合对照组的数据使用推荐的公式Cochrane系统评价干预措施的手册(21]。中位数、四分位范围和样本大小的试验得到估计均值和方差为每一个研究使用简单和基本的不平等和近似如果必要22]。的统计计算评估之间的异质性研究 %表示没有异质性,指示异质性低25%到50%,50%,75%表示温和的异质性,表明高异质性和> 75%。
潜在的发表偏倚被绘制漏斗图视觉评估。此外,相应的作者联系提供细节未报告的数据,这是需要我们的荟萃分析。建议的分级评估、开发和评估(年级)系统应用于指定每个结果的质量分类的研究分为四个水平(高、温和,低和非常低的)通过访问以下因素:研究设计、研究的局限性(偏见)的风险,不一致,模棱两可的研究结果,不精确,和发表偏倚23(见附录S2)。
3所示。结果
3.1。研究识别和选择
最初的电子搜索返回737条记录,与619年独特的记录确定副本后被排除在外。共有566个标题和摘要由于各种原因被排除在外(即。,他们评论,字母,或无关紧要的分析)。剩余的53篇文章,6相关6案例研究涉及476名患者包括根据入选标准。图1显示了棱镜流程图的研究综述。
3.2。研究特点
包括人口和基线临床变量的研究如表所示1。研究包括两性,受试者的平均年龄介于11到72年的研究中,认知行为治疗组和参与者的数量从1到200不等。所有研究分析综述包括创伤性脑损伤的患者。表2总结了详细的认知行为治疗方法在干预组相关的案例研究和介入方法相关的对照组。总的来说,这项研究从4周时间持续了1年,平均8周和4到12。标准CBT协议中提到的相关[324- - - - - -26)和1例研究(27),而失眠认知行为疗法(CBT-I)是用于1个随机对照试验(28和4的案例研究29日- - - - - -32]。两个相关的(33,34)和1例系列(35实现一个CBT-based综合干预。一个教育干预(26],[a -控制条件24,25像往常一样),或治疗(28,33,34对照组)进行。
3.3。质量评估
偏见的风险的评估包括相关的表所示3。所有相关报道的数量和原因撤回或辍学。包括相关的五个充分生成一个随机序列(24,26,28,33,34),三个进行盲评结果评估(28,33,34]。鉴于池这种比较的试验数量非常小(最多3试验),漏斗图分析。
3.4。结果测量
3.4.1。主要的结果
(1)疼痛。而痛苦是创伤性脑损伤后的主要症状和对生活质量有很大的影响,只有4相关的筛选和3案例研究疼痛的严重程度以各种形式(24,25,33,34]。阮et al。34]提到,参与者的短暂疼痛库存数据获得基线;然而,短暂的痛苦库存没有干预后评估。一个成功使用的相关(25)量化干预前后疼痛的严重程度和认知干预后没有发现重大的改变。压力从头痛日记被疼痛阈值和数据结果措施Kjeldgaard和同事的研究,和没有显著减少疼痛24]。此外,另一个随机对照试验(33)使用头痛从生命的创伤性脑Injury-Quality问卷项目,并没有发现显著改善疼痛。因为三个包括相关的24,25,33]在疼痛测量高度的异质性,荟萃分析的数据可能是没有说服力。
在两个案例研究27,35),定性的措施,比如头痛和药物使用的强度和频率,记录在基线和后长期随访(从36周超过一年),并显著改善头痛的特点被发现,和更少的止痛药。短暂的痛苦库存也被用于研究陆et al。然而,CBT的影响在短暂的疼痛分数是矛盾的31日]。
(2)睡眠质量。睡眠质量评估在4相关的26,28,33,34和4的案例研究29日- - - - - -32]。PSQI自我报告的问卷,展示了良好的心理属性测量睡眠质量和障碍在不同人群(26,28,34]。集中分析在三个研究[26,28,34)显示出了极大的提高自我认知行为治疗组的睡眠质量(医学博士,-2.30;95%可信区间,-3.45 - -1.15; )。之间的非均质性研究是可以接受的( , , %)(图2)。失眠严重程度指数用于阮et al。(34和Tomfohr-Madsen等的研究28),集中分析表明,失眠认知行为治疗组显著提高(医学博士,-5.12;95%可信区间,-9.69 - -0.55; ),但研究间异质性高( , , %)(图3)。活动检测仪,验证客观测试的睡眠质量36]Theadom等的研究中使用(26),评估睡眠发作,时间醒了,醒来的次数。然而,没有明显差异的活动检测仪措施6周后CBT-based在线干预。此外,在两个相关的招募青少年(28,33),积极的改变也被发现在其他睡眠质量措施,如功能失调的信念和态度的睡眠,睡眠日记,青少年睡眠醒来。
失眠严重程度指数用于所有4案例研究[29日- - - - - -32),和大多数的参与者失眠严重程度呈负趋势指数得分,这表明改善失眠,虽然临床失眠严重程度并不显著的减少Lu等的研究。31日]。睡眠日记是记录每天的睡眠习惯的另一个有用的工具,从睡眠日记和量化数据,如总睡眠时间和睡眠效率,显示了积极的变化在创伤性脑损伤的参与者与睡眠障碍4案例研究[29日- - - - - -32]。
(3)不良事件。认知行为治疗是在大多数包括研究参与者之间的耐受性良好。平均5.3参与者退出CBT干预期间,和整体6包括相关的辍学率为7.8%,主要是由于追踪损失或主动退出。此外,没有重大不良事件进展等症状,自杀,或死亡,据报道在参与者的认知行为治疗干预。
4所示。讨论
本荟萃分析的主要目的是检查之间的相对有效性CBT治疗和non-CBT治疗创伤性脑损伤。的系统回顾和荟萃分析的主要发现创伤性脑损伤是CBT与自我报告的睡眠质量明显改善,但不痛苦,和CBT被发现这些病人耐受良好。
由于异质性在疼痛评估方法在研究中,无法进行荟萃分析,尽管结果的总体趋势在疼痛。创伤性脑损伤患者认知行为治疗组没有显著变化,疼痛或头痛以问卷或手持压力痛觉计后整个干预包括相关的(24,25,33]。与预期相反,认知行为治疗对疼痛显著功效,甚至轻微的变化不能歧视考虑CBT的安慰剂效应。缺乏意义的原因可能是大多数包括病人遭受长期的创伤性脑损伤后遗症,和创伤性脑损伤病人的疼痛体验可能是深刻的和慢性。神经影像学研究表明,慢性疼痛会改造感觉运动激活大脑灰质,如广泛的改变在躯体感觉皮层,补充运动区、颞脑回(37]。据估计,如果CBT或疼痛教育是受雇于早期脑损伤后,疼痛症状可能不进入慢性阶段(24),而药物治疗在慢性疼痛似乎更有效(38]。与相关的结果相比,减少头痛的强度和频率被发现在这两个案例研究27,35]。认知行为治疗对缓解疼痛的影响的机制在于改变想法,因为他们通过行为强化与疼痛和改善疼痛。这些改进需要长期CBT治疗。CBT干预案例研究持续了很长一段时间,和主要的干预目标是头痛,所以有一个积极的干预效果。睡眠障碍,这可能与脑弥漫性轴索损伤造成的损失在hypocretin-1相结构和中断,可以分类:失眠被发现在29%、28%嗜睡,睡眠呼吸暂停在25%的病人的历史创伤性脑损伤(39]。睡眠产生重大影响的创伤性脑损伤患者的生活质量和睡眠障碍一直与焦虑、抑郁、疲劳或其他并发症。许多研究报道,PSQI得分与主观问卷分数对焦虑和抑郁40- - - - - -42]。尽管证据CBT特定创伤性脑损伤患者是稀缺的,我们的荟萃分析发现显著改善自我报告的睡眠质量与PSQI测量,这是按照Ouellet MC的研究的结果(43]。然而,没有明显的变化活动检测仪的措施。睡眠质量更像是一个主观经验,CBT可能主观改变参与者的思想与睡眠,提高睡眠行为。因此,自我报告的睡眠质量上升,和客观数据(活动检测仪措施)可能不会提高主观措施。更大的异质性数据中出现失眠严重程度指数的合成。包括在两个相关的,有伟大的参与者的不同特征,女性青少年占75%的参与者Tomfohr-Madsen等的研究(28),而参与者的年龄跨度在阮等的研究34)是大。然而,最大的贡献者的异质性是不同基线失眠的症状。失眠在参与者Tomfohr麦德森等人的研究(28)是更严重比阮等的研究(34],CBT是实现大尺度效应在团体更严重的失眠。在某种程度上,我们的研究结果部分相反福特等人的结论是,有一个可靠的影响支持认知行为治疗对创伤性脑损伤患者的睡眠障碍(44]。几个可能提出解释方法论的差异对比结果。而福特和他的同事包括7试验,包括临床试验和单案例研究,目前的荟萃分析包括只有相关的和更集中在认知行为疗法和创伤性脑损伤。最后但并非最不重要,这是第一个荟萃分析,合成证据使用定量方法,它提供了一个更客观的评估治疗的效果。
5。优势和局限性
尽管建议CBT治疗疼痛和睡眠障碍的人在创伤性脑损伤后,一直没有系统的回顾,揭示了认知行为疗法的治疗效果。这个系统回顾和荟萃分析是第一个显示认知行为治疗在创伤后疼痛的治疗效果,尤其是头痛。睡眠质量和失眠症状也显著提高。然而,有一些局限性。首先,我们只有数量有限的临床试验,评估了认知行为治疗在创伤性脑损伤患者的疗效和安全性;因此,不能完全排除发表偏倚。第二,只有一半的包括研究评估患者的生活质量,并没有包括研究评估TBI-related限制参与日常生活。第三,包括各种方法的研究报告的结果,它是相对困难的获得一个强大的合成数据评估认知行为治疗在创伤性脑损伤患者组。最后,尽管荟萃分析表明,睡眠质量和失眠有显著变化,临床的重要性变化可能是有限的。精心设计的,未来的多中心大,以人群为基础的随机对照试验是必要的。
6。结论
CBT是相对安全的,与自我报告的睡眠质量显著改善创伤性脑损伤的患者当中,而有限的证据表明,疼痛不能显著提高了CBT。然而,解释我们的结果必须谨慎考虑的方法论的缺陷和质量差的数据包括试验。未来的研究更加均匀了,客观的评估需要确定CBT可以用来改善长期临床端点在这些患者在现实世界中。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
冯Yuwei)和建平夏的贡献同样co-first作家这个工作。
确认
本研究支持的临床研究单位,新华医院隶属于上海交通大学医学院(18 jxo06);“交大之星”计划,Medicine-Engineering上海交通大学跨学科研究基金(YG2019ZD23);医疗崇明地区的关键专业的程序;中国残疾人联合会计划(没有。cjfjrrb03 - 2019);和“可持续发展的科技创新行动计划”在崇明,上海(CKY2019-13)。
补充材料
附录S1:数据库的搜索策略。附录S2:评分标准的结果。(补充材料)