高剂量甘氨酸治疗难治性强迫症和躯体变形障碍在5年时间内

文摘

本文描述了一个人被诊断出患有强迫症(OCD)和躯体变形障碍(BDD) 17岁当教育被停止。到19岁时,他足不出户的没有社会接触,除了父母。足够的试验三个选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂,两个非典型精神安定剂,无效的。主要涉及组的耳部感染后急性加重溶血性链球菌19和20岁导致静脉注射免疫球蛋白治疗,也是无效的。在22岁,另一个严重恶化后抗生素治疗幽门螺旋杆菌。这导致了一个假设,假设缺陷信号转导的n -甲基- d受体(NMDAR)。甘氨酸治疗,NMDAR coagonist, 5年以上导致强迫症/ BDD健壮的减少症状和体征,除了局部复发治疗期间停止。教育和社会生活是恢复和证据表明改进的认知。我们的发现激励甘氨酸治疗强迫症和BDD的进一步研究。

1。介绍

强迫症(OCD)是一种疾病,特点是强迫复发症状导致显著的困境和障碍1]。它有一个终生患病率的2 - 3%,第四最常见精神障碍(2]。估计,它是世界上第十个残疾的主要原因(3]。30 - 40%的患者未能对目前的治疗效果显著,反应往往会经历只有部分缓解4,5]。患者无法应对两个5 -羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)被认为是“难治性”[6]。难治性强迫症被认为是一个特别耐火障碍(7,8]严重病例是在一些精神疾病等不可逆过程继续治疗手术干预,伽玛刀消融,深部脑刺激永久植入电极(9- - - - - -11]。鉴于这些疗法的本质,有迫切需要有效的药物治疗。

强迫症的病因尚不清楚。然而,研究氯丙咪嗪和去郁敏显示效果只对氯丙咪嗪(12,13]。氯米帕明以来SSRI活动(13),有人建议,5 -羟色胺系统的异常在强迫症中起到关键作用。虽然ssri类药物仍一线治疗强迫症和尝试了将serotonin-related基因多态性与强迫症,没有具体的5 -羟色胺系统的异常已被确定为强迫症的原因。多巴胺系统的作用也被认为与精神安定剂和ssri类药物已经增强,包括非典型精神安定剂(4]。然而,没有具体的异常的多巴胺系统在强迫症已经坚定地确认。最近,异常glutamatergic神经传递也被认为是作为强迫症的基础。

理论分析,Carlsson认为强迫症和注意缺陷多动障碍(ADHD)是对立的现象学和关于前额glutamatergic神经传递,强迫症是“hyperglutamatergic”和多动症“hypoglutamatergic”[14]。一个使用single-voxel质子核磁共振光谱学实验研究发现,结合谷氨酸/谷氨酰胺峰(GLX)前扣带皮层减少在强迫症15]。另一项研究表明,序列的变化未翻译区NMDAR-2B亚基的基因(GRIN2B)与强迫症16]。最近,对谷氨酸转运体基因多态性(SLC1A1)在两项研究与强迫症17,18]。综上所述,这些研究结果提高兴趣异常谷氨酸神经传递强迫症的一个方面,但是需要做更多的研究来阐明关联的再现性和多态性的功能意义。

强迫症的治疗方法也一直在试图修改谷氨酸神经传递的试剂。例如,利鲁唑(19)被用来增强已有的药物在一个开放的12周试验12难治性科目。防治作用[20.)已被用于报道成功增加一个SSRI难治性强迫症。托吡酯增大帕罗西汀的报道是有益的在一个案例中难治性强迫症的21];而它似乎导致另外两例强迫症22,23]。所有上述的试验使用一个以上的精神困惑的试剂。据我们所知,没有报告的调节器谷氨酸神经传递被持续的方式单独使用治疗强迫症。

与方法基于神经递质,Swedo和同事提出,强迫症亚型的抗原特异性免疫反应的结果是刺激GABHS感染(24- - - - - -26]。这个诊断亚型称为(儿童自身免疫性疾病相关的链锁状球菌)熊猫和可能包括强迫症或图雷特综合症以及其他并发症。熊猫假说的预测与丙种球蛋白治疗已经在试验测试和血浆置换。积极发现最初报道(25,26]。然而,在安慰剂对照试验后的九年(26),这些疗法似乎没有被广泛使用,质疑初步调查结果的普遍性。

躯体变形障碍(BDD)是一种病因不明的疾病,特点是过度专注于想象或轻微缺陷的身体外观27]。关注创造巨大的痛苦或障碍。BDD通常是一个严重的障碍,导致自杀率升高(28]。在一个全国性的研究在德国,BDD被发现有一个当前的患病率为1.7% (28]。BDD是糟糕的学习障碍的治疗经常不足,27 - 47%未能应对SSRIs的足够的试验(29日]。感兴趣的是,抗精神病药物,无论是作为单一疗法或SSRI加速室,对BDD(据报道是无效的29日]。BDD并不罕见的合并症强迫症,发生在12%的情况下(30.]。强迫症和BDD通常是发现表现出更多的障碍和预后差比单独强迫症(30.- - - - - -32]。

在本文中,我们描述一个案件的难治性强迫症和BDD infection-triggered发作似乎发挥了突出的作用。恶化的一个偶然的观察,紧随而来的是一种常用的抗生素治疗导致的假设假设缺乏NMDAR信号转导级联。这一假说的研究指出了一个新的方向强迫症和BDD的分子基础和明确的预测,增强NMDAR神经传递应该提供改善的症状。在本文中,我们目前的五年之内,甘氨酸的观察,一个NMDAR coagonist,作为先前的唯一治疗难治性强迫症和BDD。

2。方法

本研究进行了下一个协议的机构审查委员会批准的健康科学研究所的圣卢克罗斯福医院中心。书面知情同意的庇护下这个协议获得出版的历史信息。此外,主题(以下称为“O”)读过这篇文章,给了额外的书面知情同意出版的他的案件细节。保护主体身份,临床试验和数值结果的精确值,这可以作为标识符,取而代之的是近似的值表示了””。修改和实际值之间的差异足够小是没有科学的意义。

这自然研究的关键资源一直是family-compiled存档,包括行为和医疗信息从出生到现在的时间。这些信息包括广泛的书面和口头日记记录由O的父亲以及书面条目除了血液测试结果,有报告或图表从专家和副本的副本图表的初级护理医师(从出生到现在)。影印一些处方和药房记录覆盖时期精神药物使用也可以。此外,平板电脑精神药物和其他药物的容器被保留作为主要药物处方的记录。详细记录合规监控也可以。学术报告从幼儿园到现在,很多学校的工作的例子啊,正式的认知测试的记录7岁和30岁的标准化和结果,美国学术测试也可以。O的档案是一个非常有价值的特性存在的冗余信息在许多至关重要的问题。这就使得人们有可能鉴别和解决差异。

档案信息的一个重要类别是客观信息与本研究无关的个人或组织(以下称作为“第三方”的目标信息)。这一类的偏见引起的担忧是免费的主题,这个主题的父母,和调查人员没有失明与甘氨酸治疗。这一类的信息已基本建立声称有重大和持久的损害之前甘氨酸治疗和大幅削减损伤后治疗。它也基本建立大量的发生复发:。

存档还包含记录观察的客观现象所作的主题或他的父母。O的父亲说,他强调了客观和定性指标的变化随时间持续的行为。这些信息已经评估了它的内部一致性和一致性与第三方客观信息。主观信息(如O的症状报告和父母的判断)也一直在评估内部一致性和一致性与第三方客观信息。

从内存的情况下观察记录或召回事件发生后在大量的时间间隔,这是明确表示在文本。此外,连续采访被用来检查的一致性的回忆。主要工作时做出的决定也一直观察可以代表概念的理解或代表概念选择的数据。与本文的结论的相关性的例子探讨了文本。

一般病史,放射性的发现和描述的强迫症,BDD-related行为都包含在附录,因为这些信息可能对未来有用的定义glycine-responsive亚型的强迫症和BDD限制分子模型。额外的纪录片在材料方法和行为现象http://www.informaticpsychiatry.org/glycine。

3所示。结果

3.1。当然从童年早期甘氨酸治疗精神疾病

O的父母回忆他们的孩子快乐和满足的前两年他的生命。然而,2岁,他们记得分离焦虑的突然爆发,强烈得多比他们看到其他的孩子在他们的社会群体。O前驱症状的疾病变得更加清晰明显7岁时收到一名精神病医生的心理疗法的图表指出“巨大的焦虑。”这一次,在学校学习困难促使认知测试,要求显示轻度认知障碍的证据。改善学校的表现和社会调整,心理治疗后停止一年。

作为一个成年人,开发一个理解他的病后,O已召回wall-touching仪式早在9岁,但这并没有引起家长注意。O的父母相信,他们能够回忆起一些非常轻微的例子强迫性的心理状态,包括保证仪式早在9岁。14岁,他们清楚地记得wall-touching仪式。尽管他们报告说,他们不知道强迫症的概念,他们认为这种行为是异常的,并开始了一场心理咨询。然而,父母的记录和精神病医生的图表表明,诊断为强迫症并不是获得。

青春期前的年温和的前驱症状之后,弗兰克疾病突然出现,而15岁上学时中断。九年级参加~ 1/2后,O和他的父母报告说,他拒绝参加学校发展后不再担心学生在学校有武器。然而,武器的存在被校方拒绝。这对犯罪的恐惧后来发现被关联到一个强大的管线穿越困扰,担心个人可能涉及犯罪进入他的邻居。这种痴迷与保证相关的仪式称为“talk-throughs”(附录. 1。1)。此时,认知行为疗法是由心理学家试图报道O的父母发现镜子恐惧症和轻微的焦虑。没有强迫症的诊断或BDD。心理学家试图将假定的镜子恐惧症,据报道,脱敏协议失败,O和他的父母目前认为“在镜子”加剧了而不是减少了心理状态和行为,后来被诊断为BDD。心理学家的认可,被送到寄宿学校,丑陋的担忧和“镜像恐惧症”报道O和他的父母都有愈演愈烈。O回家度假时,他拒绝回到学校,因为“镜像问题。“额外的心理学家努力实现镜像脱敏再次失败,导致精神磋商,导致诊断强迫症和BDD,时年17岁。

BDD的表现在15岁之前不召回O的父母。O目前召回被他温和七年级班级照相(13岁)。在任何情况下,现有的证据表明,BDD之前是强迫性行为,之前的认知赤字。

强迫症的诊断和BDD, SSRI治疗处方。氟西汀的审判(40 - 80毫克/天,134天)是无效的,其次是氟伏沙明的审判(200 - 300毫克/天,251天)。一个重要反应,后者也没有。第二个研究精神病医生专攻焦虑症的意见证实强迫症的诊断和BDD和推荐利培酮作为氟伏沙明的兼职。

19岁时,在氟伏沙明的审判(300毫克/天)利培酮(2毫克/天),发生了严重的恶化,包括强化已有的症状和可怕的出现,暴力的图像,一个之前没有报道的症状。推荐的30天利培酮试验全部完成后,日记记录表明O的父母决定暂停药物治疗的基础上,他们担心这个恶化是一个对药物的反应。与不同的精神病医生和心理治疗随后发起持续了9个月。19岁后恶化,据报道,已经基本上足不出户的,由于管线穿越痴迷对犯罪的恐惧(附录. 1。1)。他离开家乡很少,只有父母的护送。BDD的除了代理存在的自身BDD也发生在这个时间。BDD的代理涉及O的恐惧/相信他的父母是丑陋的,他看起来就像他们(附录A.1.2)。也存在体细胞/认知偏见,非常温和与其他症状(附录A.1.3和. 1。4)。一年后的19岁恶化,还有一个恶化类似于前一个在其严重性和可怕的暴力画面的出现。然而,在这种恶化,没有精神药物已经在过去的9个月。

20岁后进一步恶化后恶化,另一个强迫症专家咨询。强迫症的诊断和BDD被证实。帕罗西汀(50 - 70毫克/天)和奥氮平(5毫克/天)和O规定是指行为治疗的另一个精神病学家和每周监测。后者很快添加氯硝西泮(0.5 - -4.0毫克/天)。尽管最初,明显改善,允许O去短,无人陪同的走在他的邻居三周期间,3.5个月后明显明显恶化,导致精神病医生终止奥氮平和继续帕罗西汀在60 - 70毫克/天9个月。再次被认为没有任何改善。

为了应对失败与现有的药物治疗取得进展,O和他的家人开始寻找新兴的治疗方法。O在21岁的时候,他们意识到熊猫Swedo概念和同事(24- - - - - -26]。咨询与O的儿科医生透露,两国耳朵感染严重的病例-hemolytic-positive喉咙文化发生大约1 - 2个月前的峰值19岁和20岁的急性加重(-hemolytic-positive喉咙文化50%可能GABHS感染在温带气候,J.B.扎,个人沟通)。O的父亲的日记包含一个详细描述的19岁恶化,一旦感染开始清除。看到他们的儿子的进一步恶化,O的父母同意增加氟伏沙明和非典型安定。O的父亲当时强调,他没有熊猫的知识概念,因此没有关联的恶化两年后-hemolytic-positive感染发现回顾。

回顾发现21岁可能GABHS感染19岁和20岁之前发作导致风湿病学家磋商。在回答报告与熊猫丙种球蛋白治疗是有效的(26),丙种球蛋白治疗开始。帕罗西汀从60毫克/天为零和锥形重叠丙种球蛋白只有两个月。丙种球蛋白治疗开始的第一个月160克和80克/月为17个月。虽然有一个明显的行为改善第一次输液后,这种改善没有持续和丙种球蛋白最终终止缺乏有效性。丙种球蛋白试验开始后约3个月,500毫克/天的阿莫西林对GABHS添加作为一个预防措施。O的父母报告没有明显的好处,也没有明显的恶化,阿莫西林预防,这是大约6个月后终止,允许启动不同的抗生素疗法去除幽门螺旋杆菌。

九个月的丙种球蛋白治疗,切除幽门螺旋杆菌使用克拉霉素的组合(1000毫克/天),用兰索拉唑,阿莫西林(1500毫克/天)为12天(30毫克/天)与强迫现有症状的严重恶化,出现非常不幸的暴力形象。的高度令人不安的暴力影像报告非常独特,在O的生活只发生三次,即在这种恶化在22岁和两大发作19和20岁之后严重双边耳部感染。这种恶化的另一个独特的特性是一项更强有力的仪式行为比以往任何时候都见过,在基线生病期间或在以前的发作。O的父亲的日记表明执行主要的仪式是一个祈祷仪式,一天几个小时,导致最初膝盖侵蚀,其次是老茧。这种恶化的另一个独特的特性是它相似的之前的症状有逐步上升大约1 - 2个月的时间。之前、期间和抗生素治疗后,测量链球菌溶血素O浓度是负的。恶化的峰值后,记录显示祷告仪式逐渐下降一段大约12个月来生成一个新的基线,据报道,仪式行为增加相对于pre-exacerbation水平。

阿,丙种球蛋白治疗终止后的父母报告他们决定支持他们的儿子自己在家,直到新的治疗了。在等待新疗法的发展(从23到25岁),O和他的父母试着主动和与医生协商各种营养治疗,(例如,33,34]),开发了其他疾病,有时与强迫症有关,如亨廷顿病(35]。然而,没有一个显示效果。下面描述的甘氨酸审判代表另一个他们的努力,涉及使用的营养食品。

3.2。精神病诊断的稳定性

强迫症的诊断和BDD给17岁的精神病医生随后证实了其他几个精神病学家,其中包括两名强迫症专家。没有迹象或症状的其他主要精神疾病指出了多个精神病医生检查o .没有证据的物质滥用,如上所述一般病史(附录a .)。O是连续的和一般疾病增加,个体有不同的症状和体征强度随着时间的推移。然而,症状和体征的基本谱似乎一直以来不变的弗兰克疾病15岁的出现,显示稳定的诊断从17岁到30岁。

3.3。发展Hypo-NMDAR信号转导的假设

在随后的恶化幽门螺旋杆菌根除,它被认为是恶化可能是由于一个或多个三剂用于实现根除(lanzoprazole阿莫西林,克拉霉素)。明确的先例精神后遗症lanzoprazole和阿莫西林在文献中没有发现。最近的文献表明,beta-lactams可以调节谷氨酸神经传递,但剂量显著高于所需的治疗范围似乎是(36]。符合这一发现是O的观察了阿莫西林在多个场合恶化前后没有不利影响。阿莫西林和lanzoprazole相比,有报道称描述大量从大环内酯物抗生素、中枢神经系统和精神后遗症包括克拉霉素。然而,大多数报告精神后遗症从克拉霉素声称缓解后立即停止治疗。在O的情况下,恶化继续增加在一段大约2个月后12天的治疗时期。因此,克拉霉素的作用是打折,直到2002年三年后再分析。

2002年,我们中的一个(w·l·克利夫兰)意识到研究苯环己哌啶对medication-controlled精神分裂症患者的影响。一个了不起的发现是,这些病人的分组人口可以表现出一个长时间的恶化后一个短暂的接触毒品。这个观察是特定于苯环己哌啶,NMDAR抑制剂。药物与其他受体相互作用,比如LSD,未能表现出长期发作(见[37,38)和引用)。苯环己哌啶的旷日持久的动力学响应的相似的动力学antibiotic-induced恶化在O导致文学寻找证据证明克拉霉素可能影响NMDAR神经传递。论文通过Manev等人提供的证据表明,克拉霉素可以抑制细胞死亡从glutamate-induced excitotoxic受伤在文化人类小脑的神经元39]。保护反对NMDA-mediated但不是kainate-mediated excitoxicity。的激活NMDAR钙离子的流入并不是抑制,表明克拉霉素(和其他大环内酯类研究)抑制下游的方面NMDAR信号转导级联(NMDAR-ST)。

Manev等人的生理数据的相关性也进行了分析。他们的体外研究中使用的浓度范围内的100人m .文献表明,克拉霉素可以达到相对高浓度的组织和细胞,随着浓度增加治疗的持续时间成比例(40]。此外,访问克拉霉素及其主要活性代谢物,14-OH-clarithromycin,大脑是由观察到克拉霉素是有用的治疗中枢神经系统感染弓形体病(41,42]。应该注意的是,低浓度的脑脊液(CSF)的大环内酯类的显著趋势为大环内酯类细胞中积累,而不是可怜的访问到大脑。例如,阿奇霉素的研究发现3g / g在脑组织,而在CSF难以觉察的是(43]。细胞的大环内酯物的亲和力也比较的克拉霉素和阿奇霉素,达到940年的水平米和520在肺泡巨噬细胞(M,分别40]。

上述因素导致假设克拉霉素诱导的恶化抑制NMDAR-ST瀑布的下游方面。此外,似乎这抑制调制,直接或间接,内在缺陷负责基线的症状。立即这个假说的预测是一个NMDAR受体激动剂(或coagonist)会导致症状的改善。这种预测动机考虑开发的高剂量甘氨酸治疗精神分裂症,已使用明显安全作为一个兼职其他药物在1988年开始试验44,45]。

与医生协商后,决定启动试验的甘氨酸在0.8克/公斤体重/天,精神分裂症的剂量使用明显的安全试验(45]。甘氨酸的最初反应是监控与重大生活中断(见下文)和有关的具体症状和体征preglycine疾病(附录. 1)。

3.4。重大生活中断

学校
的主要障碍是没有出席高中失败后完成十年级。试图继续O与一对一辅导的教育是停止6个月后停止正规学校。啊,不过,做了零星的尝试在家学习。这导致一个失败的尝试采取GED考试(高中文凭),25岁,几个月前开始的甘氨酸治疗。记录表明,当O到达测试地点,他拒绝进入,给他一个解释相关管线穿越痴迷。在这个时候,他也拒绝处理照片证明进入测试网站。因此,在前8年时间内甘氨酸治疗(17岁到25岁),没有普通学校或正式的辅导。

社会生活
日记由O的父亲表明,19岁,已经成为阿足不出户的除了看医生,去他父亲的工作的地方,和罕见的访问一个艺术博物馆,所有的这些需要他父亲的陪同和上门出租车沿着路线持续的由O因为担心他的管线穿越痴迷会引发了他可能会看到替代路线。在21岁时,有一个短暂的时间大约3周,治疗期间与帕罗西汀+奥氮平,简称O去,无人陪伴的走在他的邻居。否则,记录显示O是足不出户的在接下来的六年preglycine期19岁的恶化。他唯一的面对面的社交接触者和他的父母在家里。没有其他的社会联系,除了电话联系奶奶在另一个城市。

行为在家里
O据报道,混乱的生活方式在家中创造了混乱,阻止O的父母带客人回家前至少七年甘氨酸治疗。也有不良个人卫生习惯和梳理。O的大部分注意力都在电视和互联网。他的睡眠周期经常倒。O的学业做出了一些努力,但他通常电阻家长辅导。任何试图讨论学者倾向于讨论痴迷而受挫。

最后恶化preglycine时期发生在3年前开始甘氨酸治疗。如前所述,约一年这个恶化的衰落导致基线的仪式性行为增加相对于pre-exacerbation基线。这个新的基线开始前的两年保持稳定的甘氨酸治疗。正是在这种稳定的基线明显和实质性障碍涉及上述生活中断响应甘氨酸治疗最初发现。

3.5。甘氨酸反应治疗

在这5年的研究甘氨酸治疗,决定启动和停止甘氨酸治疗由O与医生协商。表1列表观察时间和相应的甘氨酸剂量。目标剂量变化从50到66克/天(0.6每公斤体重-0.8克的甘氨酸)。作为一个合规的迹象,天总额的百分比不同剂量范围。平均每日剂量观察时间。表2和3分别总结行为和认知变化。

3.5.1。观察期1(甘氨酸为203天,1 - 203)

甘氨酸治疗通常由增加了12天的剂量每天从10克到目标剂量。在观察期1(凤凰社第一章),完整的剂量最初t.i.d。,but, for reasons of convenience, was subsequently taken b.i.d. The daily target dose was varied from 50 to 66 g/day in this period. Glycine was abruptly terminated on day 204 due to an upper respiratory infection with high fever.

O的父亲的日记表明第一个改进是看到后23天到达目标剂量天34-OP1(34)(34天的观察期1(34天的研究)。啊,5年来第一次离开他的公寓没有父母陪同,建立短走在他的前面。这之后不久,他开始每天出席高中附近的图书馆,他准备相等考试(通识教育发展(GED)测试美国教育委员会)。据报道,这是已经完成在9点下午5点工作日安排在没有父母的陪同。

格考试通过了145 -天op1(145)标准时间。官方五GED单项成绩的分数范围从67到第99个百分位尺度归一化到成绩的高中生毕业在美国。

减少不耐受镜子支持持续恢复理发店理发后大约5个月的甘氨酸治疗。啊,被他的父亲护送到理发店,世卫组织报告,他观察到在镜子没有明显的痛苦。在家理发了过去七年了。

阿甘氨酸治疗6个月后启动,并鼓励研究在不同的库他家附近一所大学的校园。达到校园的护送,穿越繁忙的街道,以前避免由于管线穿越痴迷。输入需要的照片证明卡。preglycine时期这是一个改进O坚持他父亲处理他的照片证明。

O的父母考虑到部分街道的宽容和校园表示显著,进一步减少管线穿越痴迷。这时,父亲的日记表明talk-throughs阿,每天的甘氨酸治疗前,已成为罕见的。愿意处理照片证明卡被认为是减少BDD的标志。

尽管大量疾病,OP1的数据显示稳定、重大进展在第一个200天的甘氨酸治疗。

3.5.2。观察期间2(甘氨酸41天,204 - 244)

1-OP2天(204年),研制出一种上呼吸道感染发烧高达104.2°F(口服、汞温度计)。商业侧流免疫测定GABHS抗原(一步ClearVue Quidel,圣地亚哥,CA)是负面的。然而,安灭菌的规定。因为这个发烧被认为是异常高与O之前的历史,O和他的父母开始担心这可能是由于甘氨酸。这导致了甘氨酸治疗40天的中止。

详细的记录在阿的父亲的日记表明感染后逐渐上升的恶化。天21-OP2(224)、管线穿越痴迷从图书馆回家的路上被激活,导致第一次讨论的某个时候。第二天,花了一个小时的父母敦促O离开他的家。O报道的出现洗手仪式由害怕伤害。Talk-throughs再次成为了家常便饭。O的父母描述一个明确而不是之前收益的主要损失。虽然明确,但强烈的形容这个恶化明显低于主要发作在19岁,20和22。最值得注意的是,它不涉及恐怖暴力的图像。

这种恶化的时候,阿和他的父母都知道概念的发作可能导致感染。因此,有可能这段描述的恶化反映概念的认知或选择数据。然而,O的父亲说,当时,他们只从GABHS预期加重感染,因为前两个infection-associated发作与积极的喉咙文化有关。因此,负面测试的结果GABHS感染初办公室O的初级保健医生,被描述为意想不到的继续恶化。

3.5.3。观察期3(甘氨酸为127天,245 - 371)

阿的恶化在《凤凰社》第2章中所看到的,和他的家人决定恢复甘氨酸治疗1-OP3天(245)。5天后在25克/天,甘氨酸再次被终止,因为另一个感染发冷和呕吐,发烧102.4°F。没有抗生素。甘氨酸又恢复全剂量(50克/天)天13-OP3 (257)。天21-OP3 (265), O报道仪式的减少。更少的仪式和更少的抱怨与管线穿越痴迷29-OP3天被发现(273年)。其他观察结果表明快速复苏失去了收益。天31-OP3 (275), O护送只有边缘的校园,走到图书馆。改善的趋势是进一步建议,白天85 - op3 (329), O开始自由探索整个校园。91 -天op3(335),他开始与导师(除了他的父母)9年来首次。 Records indicate that talk-throughs again became rare. Increased tolerance of his mother’s face is suggested by attendance with her at movies and restaurants and acceptance of her help with SAT preparation.

第三方的记录表明,在此期间的主要活动是SAT预备课程,大学理事会的推理测验所需的许多美国大学录取了。课程出席参与课堂参与和实践测试条件下模拟官方测试条件。O的宽容的课堂很多学生表明减少BDD-related社会不适。乘出租车前往课程网站是与父母的护送,经常O的母亲。此外,课程网站的一条街上,避免了preglycine时期由于管线穿越痴迷。

第三方的课程记录显示O模拟考试的数学成绩提高了100分,他的语文成绩60分。根据大学理事会,60点的差异是一个真正的证据能力的差异(“标准错误的区别”)46]。

在这一时期,档案列表12个“里程碑”事件中,O恢复活动,阻止preglycine时期。阿,尽管他们承认实质性疾病仍的父母报告他们认为进步通过观察期结束的时候是一个戏剧性的改善preglycine疾病。

3.5.4。观察期间4(甘氨酸为40天,372 - 411)

鉴于《凤凰社》第2章的恶化与感染高烧和甘氨酸的戒烟治疗,目前还不清楚如果甘氨酸停止导致恶化。因此,O和他的家人决定停止甘氨酸治疗期间没有感染。在这段时间并没有显著变化。

3.5.5。观察期间5(甘氨酸为138天,412 - 548)

在这个时期他最后的努力,阿准备SAT,拍摄于天68 - op5 (479)。实际测试得分,在标准时间间隔,超越所有实践考试成绩。他的语言是在第90百分位,60分高于最佳实践测试和120点高于第一次模拟考试。如上所述,增加查看60分是统计学上有意义。他的数学分数在50百分位是30分比的最佳实践和130分高于最低的实践测试。

O在家里改善生活方式使他的父母翻新家里和恢复正常的家庭社会生活中第一次8年。日记记录表明,他现在一个家庭的第一次访问朋友的家中五年。

啊,在这个观察期开始自由行走在他的邻居没有护航。这一步是10“里程碑式”的场合在O恢复一个活动的档案阻止preglycine时期。在这一时期Talk-throughs很大程度上消失了。理发店理发。

OP5很重要,因为它揭示了鲁棒性和抗逆性O的改进。68 -天op5 (479) SAT。其次是应用大学招生官员需要采访一天112 - op5 (523)。虽然据报道,面试顺利,O的申请被拒绝123 -天op5 (534)。137 -天op5 (548) O出席另一个学院,位于一个网站,将是一个巨大的管线穿越引发preglycine时期。为了应对这一系列重大压力,O的父亲说,他没有看到收益的损失。综上所述,OP5建议的数据进一步大幅提高,收益在OP3的延续。

3.5.6。观察期间6(甘氨酸为220天,549 - 768)

如《凤凰社》第2章所述,上呼吸道感染高烧之后,一个行为恶化。担心甘氨酸可能造成异常高烧导致决定停止在流感季节中甘氨酸。流感季节以外的扩展是由于不愿啊,因未知安全的长期、大剂量甘氨酸治疗。

初这个观察期,O恢复他的正规教育在整个十年不上学。如上所述,O在他所选择的大学不被接受。然而,招生办公室的信鼓励展示能力后再申请另一个机构。O因此感到压力下获得高分。两个课程,大学代数和英语,。档案表明O参加所有课程,按时完成所有的作业,并且没有得到特殊照顾。据报道,他已经容忍与学术相关的压力最后期限,包括通宵会议来完成论文。学术记录文档非常高的成绩,允许一个成功的再申请大学的第一选择。

在这个4.5月甘氨酸戒烟期间,有两个之前收益损失的迹象:认知下降(见部分3.5.11管线穿越)和轻度增加困扰。还有一个强化的体细胞/认知职业,他们生成的(第一次)轻微的损伤。同一章的一个显著的特点,第一长(220天)off-glycine期观察,轻度强迫症复发是限制和发生缓慢。

3.5.7。观察期间7(甘氨酸为254天,769 - 1022)

决定恢复甘氨酸被报道是由于多种因素。除了一般的看法复发O的父母,还有一个主要的担忧明显的认知能力下降的影响见第6章(见部分3.5.11)在一个新的大学学习成绩要求更高的课程。而O的父母报告他们强烈建议恢复甘氨酸治疗,最终决定了过去啊。

出席新学院开始13-OP7天与O(781)两门课程。一门被证明是非常困难的o .较低的年级的第一次考试,这门课程获得了天40-OP7 (808)。据报道,这是产生相当大的压力,因为O作为新学生在压力下与一个不寻常的学术和个人历史来证明他的能力来处理课程。O的父亲的日记表明没有从这个压力的经验行为复发的迹象。O与体面的成绩完成了学期其他课程。据报道,他已经交了所有作业按时参加所有课程只有一个。强调学术的最后期限,例如,通宵会议来完成论文,据报道,处理没有任何行为恶化的迹象。在第二学期,学术记录显示,相同的持续足够的性能继续可观的成绩。

这一时期的重要BDD-related获得O报道恢复头发梳理在镜子前面。虽然用一只手盖住了他的鼻子和嘴啊,这个演习表明增加宽容的镜子,因为,头发梳理这一时期之前,据报道完成了父母的援助或手动感觉没有视觉反馈。O的父亲报告说,这一演习并没有涉及任何重复的“镜子上工作,”头发梳理是很快完成的。理发店理发。

另一个BDD-related“里程碑”事件在这个观察期出现在阿的父亲的日记条目34-OP7天(802),这表明O开始容忍直接观察他父亲的脸以持续的方式。在此之前,宽容的直接观察是报道O只有零星发生。O容忍他的母亲的脸在多个社交活动。然而,他继续保持在周边视觉,他让她的脸。

管线穿越痴迷似乎成为这一时期的大幅减少。O的父亲的日记记录只有一个讨论处理这种困扰。管线穿越困扰的唯一明显的残余部分限制的使用公共交通。

总之,有明显的收益,包括有效地应对一个新奇而有挑战性的学术课程,进一步减少管线穿越痴迷和减少自身BDD和BDD的代理。体细胞/认知当务之急似乎仍然温和无明显变化。重要的是,多个压力事件没有导致任何明显损失的行为改善。

3.5.8。观察期间8(甘氨酸46天,1023 - 1068)

决定停止甘氨酸是一如既往的原因由o .没有记录。O的父亲说,他没能发现任何一致趋势恶化或改进。

3.5.9。观察期间9(甘氨酸为331天,天,1069 - 1400年)

甘氨酸恢复后八十三天(一天83 - op9(1151),开始他的新学院第三学期啊,注册了两个课程。学术记录显示O获得尽可能高的分数在旁边的一个课程,最高等级的其他课程。没有了课程。216 -天op9(1284),第四学期开始。和之前一样,两个课程同样取得了优秀的成绩。

日记和电子邮件信件表明,社会活动发生在类,在学生中心,为学生在社交活动,体育活动。所有这些活动,除了课堂社会化,据报道发生了这学期的第一次。202 - op9(1270年),天啊,接着他和女朋友第一次约会在13年。

也兴趣OP9记录表明大量减少的迹象BDD代理涉及O的母亲的脸,在BDD的迹象包括他自己的脸。天41-OP9 (1109), O宣布他可以直接看着他脸上的镜像只有他的嘴和鼻子上的底面。以前,他觉得有必要覆盖鼻子和脸的下部。BDD强度降低的另一个迹象是很少的发生BDD-related talk-throughs OP9。O的父亲的日记列表13 talk-throughs整个47-week段。只有其中的几个BDD-related。综上所述,上述观察结果显示重要的额外减少在OP9 BDD。

如上所述,管线穿越痴迷是O和他的父母认为大幅减少OP7的结束。在OP9,有迹象显示这种痴迷的进一步降低。最值得注意的是,据报道,O已经开始免费使用公共汽车和地铁交通工具旅行对他的城市。这样做是单独或与同行没有限制时间或区域遍历。O的父亲的日记记录没有talk-throughs有关管线穿越OP9痴迷。在OP7,没有任何对犯罪新闻敏感的迹象。O和他的父母目前报告的完整消失在OP9管线穿越痴迷。

体细胞/认知偏见是报道O的父亲的日记被大多数的主题十三talk-throughs在这331天内上市。O的父母认为体细胞/认知OP9的关注成为温和的最后部分。这是缺乏支持的医疗咨询体细胞关注在这些时间。

的基础上的进步在这段时期,O和他的父母报告,甘氨酸治疗会持续要不是发生不明原因的体重减轻。OP9终止在332 -天OP9(1400)观察体重波动没有甘氨酸治疗。

综上所述,上述观察OP9建议的主要收益与OP7和之前的治疗时期。OP9年底,这些成就很大程度上完全缓解强迫症和一个大分数降低相对于preglycine BDD-related障碍疾病。减少损伤O反映在高水平的学术和社会活动代表了大逆转的生命中断preglycine疾病。

3.5.10。观察期间10(甘氨酸为541天,1401 - 1941)

尽管原因不明的体重开始这段时间,报道称,未知的安全的担忧长期治疗使他扩展它。

对于这个长期off-glycine可用证据表明发生明确的但在BDD温和的复发,强迫症,温和的复发和认知的主要复发(见部分3.5.11)。

明确复发的迹象,可以看到自身BDD。具体来说,O拒绝的机会参加驾驶课程结束后学术学期(372 -第10章(1772)天)基础上,他可能会看到他的脸在镜子或汽车的挡风玻璃。去国外旅行的机会被拒绝,理由是他不可能来处理他的护照没有看到他的照片,虽然他继续处理旧照片证明。也有回报的掉发关注preglycine时期。O的父母认为上述迹象是BDD明显增加强度和损伤预处理相比是适度的疾病。额外的日记显示增加mother-related BDD代理,反映在O的容忍能力的丧失母亲的存在,看到她的脸的风险。

在第10章,没有重大管线穿越情结的回归的迹象。然而,两集建议限制流动性的开始。天380 -第10章(1780)O拒绝会见他的父亲在一个公园,他曾访问过毫无怨言。阿,在最近的一次采访中解释说,他担心他会看到有人在这个位置会引发管线穿越情结的回归。天362 -第10章(1762)O拒绝陪父亲去一家餐馆在一个高度敏感的管线穿越痴迷preglycine时期。OP9日记记录显示,O去餐馆和一个女朋友在同一地区。几个星期后411 -第10章(1811)天,类似的事件发生。上述观察结果表明小限制流动造成的轻微返回管线穿越的困扰。

天279 -第10章(1679),380年第10章(1780),388年第10章(1788),O的父亲的日记包含事件的描述建议返回担心犯罪相关的新闻。在最近的一次采访中,证实了他父亲的观察。

体细胞/认知关注在第10章的第一部分从先前的观察期间没有大大改变了。然而,抱怨言语困难增加了在过去的三个月的这段时间,导致咨询临床神经心理学家。咨询未能识别语音的问题但识别内存赤字,下面讨论在认知上的部分。

这个观察期的缓慢自然off-glycine复发透露,见第6章,前面的冗长off-glycine时期。和之前一样,强迫症的复发是适度的。BDD展示一个更明确的复发,显然代表增加了障碍,但复发远非preglycine基线。正式的认知测试快结束的时候这段时间显示一个更引人注目的复发的认知维度可能接近preglycine基线(见下文)。

3.5.11。甘氨酸对认知的影响

13天后结束了甘氨酸治疗期138天(OP5), O演示了快速学习和保留的新的数学概念的补习班数学放置考试在大学入学的时间。在这个会话和他的父亲,他的工作主要是免费的类型的错误被他父亲在14和7岁正式的认知测试。这父母的印象是由高于预期性能的布置考试。在随后的代数课程,额外的周的甘氨酸第21到26停止后,保留困难和错误再次出现的特征模式。这些非正式的观察提出认知受益的可能性甘氨酸治疗,治疗停止后缓慢下降。

认知的可能受益于甘氨酸治疗更强烈建议由第三方客观数据来自正式的认知测试在第10章的结束。第10章的末尾,是由一个神经心理学家评估期间精神和治疗是不可见的历史测试和初步报告的准备。

评估表明,精细运动技能和速度都在正常范围内简单的关注,心理操纵,并测序。然而,对于更复杂的任务需要操纵的不连续的物品,自我监控、响应抑制,并设置改变,性能大幅下降。视觉感知和visuoconstructive技能被描述为严重受损。视觉记忆也严重缺陷,特别是当学习材料,缺乏结构或关联质量。口头记忆被形容为“受损”在处理非结构化的或无关的材料。O首席认知投诉关于演讲没有验证。相反,口头表达获得了得分最高(94)。

在本临床神经心理学数据的分析中,我们关注测试结果相关的记忆功能。特别令人感兴趣的是韦氏记忆的结果Scale-III (WMS-III) [47)和加州言语学习Test-II (CVLT-II) [48]。WMS-III听觉直接和听觉延迟分测验分数~ 1百分位。通用内存是在“边缘”级别。记忆缺陷被CVLT-II还透露,除了两个z分数范围从~来~。

在我们看来,这些大量off-glycine赤字很可能已经出现在on-glycine时期O获得口头SAT分数在第90百分位和第99百分位分数的阅读和社会研究GED的单项成绩。这里我们强调GED和SAT分数获得标准时间。这些考试成绩似乎也形成鲜明对比与心理学家的印象,缺乏注意力和执行测试的时候(17个月off-glycine)对操纵任务需要复杂的心理施加相当大的影响,自我监控,多任务和工作记忆。

甘氨酸治疗进一步支持改善认知能力可以找到证据表明off-glycine赤字在第10章代表从之前的时间。这样的证据来自韦氏成人阅读测试(WTAR) [49]的单词阅读成绩(认为是抗脑损伤或其他认知能力下降的原因)是用来预测发病前的智商。WTAR假定成人阅读水平达到认知能力下降。明确证据可以看到成人阅读水平的成就O的第99个百分位得分的阅读和社会研究单项成绩GED(26岁)和他的第90个百分位分数口头坐(27岁)的一部分。

WTAR结果甘氨酸(30岁)获得17个月后停止表明O的实际语言标准分数,全面的标准分数,知觉组织指数韦氏成人智力Scale-III [50)是14 - 17点下面WTAR预测(累积百分比= 5 - 9%)。一个更具戏剧性的差异~ 30分之间的预测和实际看到了工作记忆指数评分(累积百分比= 1%)。这里应该注意的是,工作记忆是认知功能的核心和强烈与推理能力51]。此外,工作记忆是目前被认为是流体智力的一个关键决定因素(51,52]。考虑到中央工作记忆的重要性和O的语言分数高坐(美国大学理事会的推理测验)27岁在OP5甘氨酸(137 -天)和没有任何infection-triggered或其他明显的发作从那时起,我们建议WTAR数据是最符合认知下降由于甘氨酸17个月时期停止前的测试。表3总结了教育和其他认知数据。

另一个问题是可能的干扰测试性能的强迫性的心理状态。O的父亲参加了两个测试会议来解决这个问题。记录笔记表明O报道没有强迫症或精神仪式或其他任何不适或干扰测试会话。O报道:“我给了我的一切。“临床心理学家的报告指出,O是euthymic似乎完全工作,测试结果为抑郁,焦虑,和多动症表示,这些因素不影响测试结果。结果因此认为代表一个有效的认知状态的照片。

3.5.12。高剂量甘氨酸的副作用吗?

甘氨酸摄入似乎迅速进入血液循环,产生等离子体甘氨酸浓度急剧上升。在O的案例中,多个测量大约两个小时从消费完成后得出的值2600年到3300年米,平均的2800年。浓度达到峰值的时间是未知的,但可能摄入后不到两个小时,可能取决于甘氨酸的速度消耗和其他食物在胃里的存在。有一次,一个等离子体值获得在3小时后甘氨酸摄入(1350年米)是大大低于价值获得2小时(~ 2000 - 3000米)(正常参考151 - 490米)。在另一个场合,24小时后终止一段甘氨酸消费,等离子体甘氨酸280年米,基线值的参考范围(151 - 490米)。这个观察是一致的健康志愿者的研究通过哈恩和Sandfeldt,发现等离子体过剩的半衰期甘氨酸的范围从40到100分钟在许多个人6个小时在一个个体53]。

哈恩和Sandfeldt还发现,甘氨酸注入量与本研究中使用的那些诱导很少或没有增加血浆氨在大多数人54]。然而,大约10 - 15%的健康志愿者血浆氨水平在100年开发的米范围内输液后注入20克的甘氨酸(54]。O似乎在这一类。举个例子,在一个典型的测量中,血浆氨甘氨酸摄入约2小时后120年(参考:47米)。当时乳清酸在尿~ 15更易与摩尔/肌酐(参考:0.4 - -1.2)。几个医生,包括专家在肝性脑病和尿素循环障碍,表明,轻度hyperammonemia O不太可能造成伤害。尽管如此,hyperammonemia代表的问题,据我们所知,没有研究在先前的试验。

如前所述,OP1终止,因为发烧104.2°F在上呼吸道感染。啊,那时和他的父母想不发烧这么高的在以前的感染和担心甘氨酸可能引起温度升高。然而,没有经历过高烧在随后的四年,在此期间甘氨酸是850天。在这一时期,唯一的预防措施已经终止甘氨酸在第一个感染的迹象。虽然没有明确的证据甘氨酸诱导高于发烧,我们包括这些发现备查,因为有文献表明一个角色的NMDAR-ST发热反应细菌毒素(55]。

温和体重没有明显的原因导致终止OP9。零星的基础上测量,体重从184磅到165磅在22周。甘氨酸消费是完全停下来,为17周体重保持在这个水平。体重增加到172磅的8周。在接下来的6个月,体重逐渐恢复到之前的水平,没有刻意努力增加体重。作为列车的一节中指出,没有厌食症或其他饮食失调的迹象。在这一点上没有明确的证据表明甘氨酸是减肥的原因。

总之,现有的证据表明,高剂量甘氨酸治疗用于五年共计947天观察期还没有产生任何检测,严重不良影响在个体密切监视他的医生。这个观察是一致的明显缺失的严重副作用20年的甘氨酸与精神分裂症试验(56]。

4所示。讨论

4.1。这个案例研究的结果是一致的可能大剂量甘氨酸治疗的效果

有大量第三方客观证据啊,有经验的无情的疾病,通常增加10年之前甘氨酸治疗和O的教育和社会生活深刻的中断。

依据教育中断驻留在一组全面的第三方记录学校出席和缺席,学业成绩在出席,标准化学术测试结果,从学术机构财务记录,书面通信学术管理员和城市旷课官员。8年来甘氨酸治疗前,没有出席学校或商业辅导。启动后恢复教育的甘氨酸治疗同样得到全面的第三方客观证据的支持。在一段大约2年,持续增加的证据改进驻留在O通过了高中等效性考试,准备SAT测试在一个商业课程,预制好坐测试,开始上大学。学术记录显示良好的出勤率和性能。

中断教育伴随着社会生活的混乱和足不出户的状态。证据后恢复社会生活的甘氨酸治疗同样得到大量的第三方客观证据的支持。例如,恢复社会生活的证据驻留在与同学的电邮往来,与社会活动在特定事件和地点在他的城市和另一个城市。信用卡记录显示购买衣服,出席餐馆和音乐会在他的城市和另一个城市。因此,有明确、第三方客观证据的恢复和正常流动活跃的社交生活在他的城市,不受关注的话题,父母,或者研究者的偏见与结果评估。这证据主要减少preglycine生活混乱表明强迫症的主要改进和BDD维度O的疾病。然而,在这个重大的改进可以被认为是一个真正的甘氨酸的影响,有必要排除安慰剂效应和自发缓解。

鉴于安慰剂效应来源于病人期望治疗,安慰剂效应的先验预期将不会持久的个人经历强大,life-disruptive精神疾病。这种期望已经被Quitkin证实和同事在安慰剂效应的系统研究抑郁症(57- - - - - -61年]。具体来说,有一个显著的趋势安慰剂反应前两周内突然发生和消失在头12周的治疗。这种安慰剂反应模式与作者眼中的响应模式,一个真正的药物反应,在最初的影响出现两周后,往往会持续12周或更长时间。当然,安慰剂反应模式可以被认为与一个真正的安慰剂或一个活跃的药物。这些作者”得出结论,很大一部分的前6周内复发积极药物治疗并不是失去一个真正的药物作用有关。而一些特异性的安慰剂效应的相关损失,和突然的非持久的反应在药物治疗最有可能的结果安慰剂效应”60]。他们指出,早期发生安慰剂效应是一致认为他们来自病人的期望61年]。其他人也有类似的观察(62年]。与研究的强迫症患者,Ackerman和格陵兰岛(63年)指出,少改善再试验的观察活跃的药物可能是由于安慰剂效应所产生的预期的副作用:“可能是10周氯丙咪嗪和8周氟伏沙明试验初期,一些积极治疗的受试者手臂回应特异性的研究效果(比如副作用)。在长时间的研究,改进没有维护。“这里可以指出Quitkin et al。59]表明,“精确评价药物可能需要几个月的观察的影响。”

鉴于上述考虑,我们建议是极不可能的目标,专业,和持久的甘氨酸治疗后生命活动的变化代表了安慰剂效应。与安慰剂效应不同的是,随后的变化开始甘氨酸治疗并不突然。主体和他的父母报告改善的第一个迹象(离开家没有父母护送第一次5年)后的5周甘氨酸消费。进一步改善也逐渐,与第三方客观证据记录逐步恢复教育和社会生活在治疗期间总计150周(5.3年的观察期)。这是更长的时间比描述的“几个月”Quitkin et al。59)足以检测到真正的药物的影响。

虽然上述研究清楚地表明,病人的期望所产生的影响往往是短暂的,还是有可能观察到某些情况下从一个已知的改进安慰剂似乎是持久的。例如,Quitkin接受安慰剂的患者观察到持续改善抑郁症(57]。在这些情况下,作者提出了合理的建议,改善更可能比安慰剂效应是一个自发缓解。因此,有必要考虑可能性,O的持久改善后启动甘氨酸治疗疾病是由于自发进化。

我们首先注意的基础上自发缓解似乎不太可能之前的纵向研究,表明强迫症和BDD通常有一个连续的过程,自发缓解是罕见的,尤其是在SSRI-refractory情况下(64年- - - - - -69年]。此外,两种疾病的发生往往是与预后差相关。虽然暗示,这些考虑不构成明确的证据在特定的情况下自发缓解。

一种方法区分真正的功效和自发缓解在特定情况下是确定:如果发生恶化时期。采取这种方法,本研究继续,直到我们获得客观、第三方证据:期间为一个明确的恶化,避免主体预期的担忧和结果评估偏见的观察,他的父母和研究人员。

如上所述的长off-glycine时期,同一章和第10章,适度的复发被强迫症和BDD。然而,恶化的最明显的证据是O的认知维度的疾病。最值得注意的是,第三方客观证据来源于临床神经心理学测试列车显示大量的赤字在选择性方面的认知这一时期的结束。这个测试和正式的方法是由一个神经心理学家蒙蔽精神和治疗的历史。这off-glycine数据的比较优秀的SAT分数获得on-glycine时期,OP5,建议大幅下降在选择性方面的认知在第10章相对于OP5水平,部分中讨论3.5.11。所有这些证据是客观的,除了一些神经心理学测试,需要主观评价的临床神经心理学家,如Rey-Osterrieth测试。在这些情况下,任何主观判断进行盲法条件下无法预期的神经心理学家是基于历史或精神病诊断治疗。

治疗停止可能产生预期的可能性在我们的主题,以某种方式影响他的表现在神经心理测试也可以考虑。我们首先注意演讲的主题报告说,他发起测试,因为困难。评估显示正常语言流畅但揭示多个其他赤字。这里的重点是发现的赤字是不同主题的最初表达了不满。进一步的证据对预期的下降在内存中甘氨酸后停止驻留在这一事实在串行的采访中,这个话题已经表示怀疑的有效性测试内存赤字和指出,朋友评论他优秀的遥远的过去的记忆。此外,他还没有恢复消费高剂量甘氨酸反应测试结果。它也可以指出,神经心理学家报道,主题是euthymic和似乎使一个完整的工作。

基于上述考虑,我们建议第三方证据,我们现在认知恶化是完全客观证据或证据,不是没有百叶窗的妥协或主题的期望。选择性认知恶化的一个重要观点是,是实质性的,因为有些WMS-III分数Rey-Osterrieth复制以来第一个百分位,得分超过8 5个标准差。我们认为不太可能,这些考试成绩就已经低得多测量启动前的甘氨酸治疗。

总之,我们建议的偏离的证据表明,我们提出的主要改进强迫症和BDD在治疗和选择性方面的认知的主要恶化期间:与甘氨酸的效果是一致的。

4.2。这个案例研究的结果可能有普遍性

为了成功实现本研究的第一年,合作计划是开始测试甘氨酸与其他强迫症患者。这个计划的第一个方面是安慰剂对照研究中,甘氨酸作为兼职已有的药物治疗。5个人与甘氨酸治疗意味着减少Y-BOCS [70年)得分6.04分,是9组与安慰剂治疗经历了下降1.00点()(本笃,格林伯格Doerfer、佩兰、潘尼克,克利夫兰,Javitt辅助甘氨酸治疗强迫症在成人(71年,72年])。尽管还需要更多的研究来确定反应的频率,格林伯格等人的结果是同意这个案例研究,提高期望额外的强迫症患者将甘氨酸反应者。促进大型试验,这将是理想的识别glycine-responsive亚型。综合案例描述本文的动机,在某种程度上,这一目标。

4.3。这个案例研究的结果取得了一个精神试剂

据我们所知,这个案例研究是第一次使用高剂量甘氨酸与强迫症或BDD和甘氨酸的第一次使用任何精神障碍。此外,没有心理治疗和行为治疗5年期间的监控。因此,本研究是免费的因素使许多研究的解释。给出改进的大小在这项研究中,我们建议试验的甘氨酸本身被认为是未来的研究。

4.4。这个案例研究激励长期试验的结果甘氨酸

与之前的研究结果相一致的甘氨酸作为传统药物治疗精神分裂症的一个附属物(73年甘氨酸治疗],最初的反应是在这项研究中发现只有23天之后到达目标剂量。然而,改进报道第一12周的治疗,只有一小部分的改善报告五on-glycine治疗时间延长了近四年。这表明在过去使用的短期临床试验,例如,12周,可能未能揭示完整的治疗高剂量甘氨酸治疗的潜在疾病的研究。

4.5。做这个案例研究的结果支持Hypo-NMDAR-ST假说?

高剂量甘氨酸试验结果与难治性强迫症,BDD,认知赤字是在明确的协议的主要预测Hypo-NMDAR-ST假设启发其启动。然而,这也是必要的,这个假设是兼容之前,已经发现了NMDAR神经传递。

因为我们的假设是构造解释克拉霉素的明显的行为影响,已报道抑制NMDAR-ST下游点,它是合理的考虑如果其他下游NMDAR-ST抑制剂也有类似的效果。有许多NMDAR抑制的研究对人类的行为,但是,据我们所知,所有采用全球抑制剂,如苯环己哌啶和氯胺酮,作用于NMDAR本身。因此,直接比较是不可能的。记住这个警告,尽管如此感兴趣的考虑已知的氯胺酮的影响和苯环己哌啶与这项研究。

据我们所知,控制与苯环己哌啶和氯胺酮的研究认为健康受试者或主题与精神分裂症(38,74年]。在健康受试者中,认知的基本发现赤字和其他精神分裂的症状和体征38,74年]。在主题与精神分裂症,恶化的现有或重新激活先前控制症状的主要表现(38,74年]。在这些非常短期的实验中,强迫症的症状和体征,据我们所知,还没有被报道。尽管视觉扭曲的身体部位是一个著名的克他命的结果和苯环己哌啶38,74年)和躯体感觉异常建议从parietal-occipital异常(BDD派生的一个方面75年,76年,成熟的dsm - iv BDD没有,据我们所知,在这些实验报告。乍一看,这些发现可能被认为不符合我们的假设。然而,一般考虑建议当地NMDAR-ST缺陷可能是特定的强迫症/ BDD。没有这样的缺陷在正常的个人和在精神分裂症患者可以解释强迫症的缺席/ BDD氯胺酮和苯环己哌啶实验报告。这里可以指出disorder-specific缺陷似乎影响了克拉霉素在其他情况下引起的急性加重。举个例子,在一个案例中,以前控制双相情感障碍是重新激活(77年]。在另一个,以前控制创伤后应激障碍是重新激活(78年]。

它也可以指出disorder-specific缺陷强迫症和BDD的合理与已知的神经生物学。鉴于ssri类药物是强迫症和BDD的一线药物,有可能是异常的5 -羟色胺神经传递起着因果的作用在这些障碍在某些个体。这就提出了一个当地的可能性,强迫症/ BDD-specific缺陷限制中缝核的血清素激活的神经元。最近的证据表明,NMDAR-ST调节这些神经元的放电频率(79年),这表明NMDAR-ST不足可能会导致异常发射率。下游的缺陷越多越有可能将涉及的分子系统生产、发布,和运输5 -羟色胺。最近澄清机制调节血清素激活的神经传递(80年- - - - - -84年)展示了一幅复杂的画面在多个进程夫妇NMDAR输入与血清素释放/再摄取。缺陷发生在这些过程可能是强迫症/ NMDAR-ST BDD-specific缺陷。

另一种可能是缺乏NMDAR-ST GABA-ergic抑制性中间神经元(丰富的背和中位数中缝核(85年)调节血清素激活的神经元。这个场景可以被视为优雅和有影响力的理论的一种变体的奥尔尼等人缺乏NMDAR-ST导致损失的反馈抑制37]。这一理论的核心原则,超越“hyperglutamatergic”或“hypoglutamatergic”模型(14),谷氨酸”功能不仅是一个简单的大脑兴奋性剂,但作为一个主要的监管机构抑制基调”(37]。当地NMDAR-ST赤字限制在中间神经元调节血清素激活的神经元可以合理地预期导致异常血清素激活的语气和强迫症/ BDD的出现。

在上面的场景中,有一个缺乏更广泛的扰动预期全球NMDAR-ST抑制氯胺酮和苯环己哌啶。没有这些扰动将会兼容强迫症/ BDD没有精神分裂症状的出现与氯胺酮和苯环己哌啶。此外,在这两种场景中,这将是合理的期望日益恶化的症状和体征的抑制剂和改进NMDAR-ST的增强剂。然而,它应该只强调,上述分析的目的是建议的合理性disorder-specific缺陷,没有提出一个具体的机制下的案例研究。

尽管强迫症和BDD没有被认为与人类在氯胺酮的实验中,一些认知缺陷在O显示大量的重叠与氯胺酮的认知效果。一致的发现在多个氯胺酮的研究是一个健壮的、剂量依赖性降低口头陈述性记忆发生在剂量低于那些引起症状(38,86年]。赤字在言语记忆和学习在氯胺酮实验评估与故事回忆和学习测试列表。例如,新人et al。86年)发现存在剂量依赖的相关性降低非文字记忆在氯胺酮使用韦氏记忆量表——一段回忆测试(87年]。直接和延迟回忆成绩从这项研究可以与O的相应修订版本的测试成绩,WMS-III。O的听觉直接和听觉延迟的分数1百分位。在其他氯胺酮的研究88年- - - - - -90年),一个健壮的口头记忆与列表已经发现学习下降等霍普金斯言语学习测试(HVLT) [91年]。这些结果可以较显著的赤字在O的分数CVLT-II [48),T分数1 - 5的试验36 ()和z分数延迟(自由和暗示的)范围从~回忆说来~,除了短延迟自由回忆,~。总点击量~的z分数。因此,O off-glycine赤字的非文字记忆强烈让人想起那些氯胺酮引起的。这种相似性显然是支持我们的假设。还支持O很高on-glycine GED和口头坐在考试成绩(第99和第90百分位数,resp),这表明大大提高语言学习和记忆的on-glycine状态,正如上面所讨论的。

发现ketamine-induced认知赤字出现在所需剂量低于其他类型的症状(38,86年,92年- - - - - -94年)也与我们的假设之间的关系。假设一个内生NMDAR-ST缺陷模拟氯胺酮,这一发现让我们期望回到NMDAR-ST不足状态后停止甘氨酸会体现认知复发的出现,明显比其他类别的体征和症状的复发。我们的数据从运维6和10似乎与这种预测一致。的相关性是在最初出现的疾病在儿童早期,认知的困难出现在强迫性行为和BDD-related症状和体征。

最后,我们为Hypo-NMDAR-ST注意额外支持假设的过程中可以找到O的病。具体地说,众所周知,NMDAR抑制有轻微的行为效果在童年和青春期后更大的影响95年- - - - - -One hundred.]。假设一个内生NMDAR-ST缺陷会模仿一种抑制剂,因此,O很轻微的疾病在童年和15岁后更导致疾病的出现符合一个NMDAR-ST赤字。

4.6。做这个案例研究的结果支持替代假说?

尽管这项研究的结果支持Hypo-NMDAR-ST假设它是,它是适当的考虑我们的发现的替代他人提出的假设。

4.6.1。O的案例是一个熊猫的例子吗?

熊猫亚型的定义特征之一是发生突然发作,突然发作(25]。发作是描述为“通常很戏剧性的,病人报告说,他们的症状”是在一夜之间”或“出现突然几天后我有一个喉咙痛。”“O细节的发作与这张图片不一致。O的19岁恶化后积极的喉咙文化、O的父亲表示一种改进关系的详细的记录和他的儿子在感染的急性期。行为恶化被描述为“一旦感染开始清除。“现有症状的恶化(如管线穿越痴迷)发生后24天积极喉咙文化。集的暴力形象首次出现大约40天之后积极的喉咙文化。阿,除了慢动力学的接受丙种球蛋白治疗与一些熊猫患者(26]。

4.6.2。O的兼容的结果是一种自身免疫性病因?

阿,虽然不能归类为明确案件的大熊猫,它仍有可能涉及到抗原特异性GABHS引起的自身免疫反应。当然,有多个的先例,这两个实验和理论,抗原诱导的anti-self-immune外国抗原交叉反应的反应与self-epitopes或与self-receptors [101年- - - - - -103年]。因此,O的出现两个发作可能GABHS感染后立即暗示抗原特异性免疫机制。这来自主要的先例驻留在风湿热(RF)作为抗原特异性自身免疫性疾病GABHS的首选。比较O的疾病与射频是必要的。

作为pathogen-induced预期、抗原自身免疫性疾病、复发的射频与GABHS成年与可能的再感染,通常作为已知的结果,与孩子有GABHS密切接触感染(104年]。之间的时间间隔一个初始发生急性射频的童年和随后发生在成年后可以多个几十年。在很长一段时间,有一个年度发生上呼吸道病毒感染,其中一些是“流感。“像预期的感染不太可能GABHS相关抗原,没有再触发器的射频。另一个观点是,青霉素预防是有效预防射频的回归105年]。这不是预期如果病毒感染明显触发射频复发。

与射频相比,发作在O和在一些大熊猫的情况下25]似乎遵循GABHS和non-GABHS感染。看来西登哈姆氏舞蹈病,射频的后遗症,可以重新出现,而GABH感染(106年]。有人可能会提出,在这些情况下,抗原克隆会被初始GABHS感染某种程度上再触发器被其他病原体,如病毒。然而,未能看到这一现象在射频代表这个提议的主要挑战。

一种可能性是,假定的脑损伤负责O的案例来自nonantigen-specific GABHS和其他感染的后果。这样的机制将会兼容GABHS和non-GABHS感染和复发不会不兼容外围antibrain抗体在最近的文献报道(107年- - - - - -111年),因为后者可能结果(而不是一个主要原因)抗原的释放引起的脑损伤的免疫保护的网站。这是感兴趣的Husby等人在1976年发现antistriatal西登哈姆氏舞蹈病患者抗体(112年),也发现类似的antistriatal抗体滴度(使用相同的技术)在亨廷顿氏舞蹈病患者113年]。这使得1977年亨廷顿氏舞蹈病的建议可能是infection-triggered自身免疫性疾病。后者受到多麸醯胺酸现在已知疾病(114年),包括优惠纹状体神经元的死亡(115年]。在这种类型的脑损伤模型,它是正式antibrain抗体引起的脑损伤可能扮演一个次要在发病机制中的作用。然而,证明抗体发挥因果作用是一个艰巨的任务,在技术上是无法在缺乏动物模型进行验证(116年,117年),没有涉及高级人类思维的精神疾病。

4.6.3。O的病是由于主要血管缺陷?

四个SPECT扫描完成在5年内为稳定和持续灌注不足(图提供证据1,附件a .)。灌注不足的原因是未知的。一种可能性是,它反映了长期的主要血管缺陷创建一个对精神疾病的易感性。在这种背景下,这里要提醒的是,有趣的提议由汉森和戈特斯曼vasculature-inflammatory缺陷是精神疾病的根源在精神分裂症和其他精神疾病患者的子集,包括那些与GABHS相关感染(118年]。他们假设“慢性阴燃的血管炎症”,偶然触发导致脑损伤导致精神疾病(118年]。O的反常SPECT扫描(鉴别诊断,包括血管炎)和他发作之后感染建议考虑理论的汉森和戈特斯曼在将来的研究中。

4.7。O的SPECT扫描其他患者类似的典型诊断?

在文学强迫症,SPECT扫描通常显示hyperperfusion frontostriatal地区,但低灌注是著名的在病人的一个重要部分119年,120年]。据我们所知,在这种情况下,低灌注,异质性并没有指出。在一次罕见的SPECT BDD的研究中,凯里等人报道,区域灌注不足和hyperperfusion可以看到与BDD(六个科目75年]。所有显示在颞区灌注不足。特别令人感兴趣的是2年轻成年男性BDD患者目前没有其他疾病的低灌注了枕叶和顶叶。见图1(附录a .),异构低灌注O是一个独特的特性的SPECT扫描,表明他的扫描最相似的BDD扫描。

4.8。改善监测和治疗的可能性

脑甘氨酸的检测单体元夫人最初只在个人成就与遗传或其他缺陷导致异常高水平的甘氨酸(121年,122年]。2004年我们的初步结果(图3特斯拉机2,附件各)提高的可能性高剂量足够高度的前脑甘氨酸甘氨酸治疗原因允许检测用标准程序优化回声。未来试图证实这一发现将受益于最近的改进技术和7特斯拉的出现扫描仪(123年- - - - - -125年]。

机会监测特定大脑区域的甘氨酸浓度将允许识别所需的探索性研究口服剂量需要所需的浓度相关的大脑区域。在啮齿动物的研究表明,在大部分的前脑,内生甘氨酸浓度显著低于在后脑和脊髓126年),让夫人的能力来衡量甘氨酸浓度小体素的一个重要优势。如前所述,高剂量甘氨酸治疗可能导致一些人轻度升高血浆氨。这可能会导致大脑中高浓度的氨。对老鼠的研究表明,适度的慢性hyperammonemia抑制NMDAR神经传递(127年]。这就提出了一个可能性,最优甘氨酸治疗患者升高控制氨氨需要coadministered代理。也有可能在大脑中甘氨酸的过量可能导致原位氨的生产。可能可以解决这些问题与新轨迹扫描仪(128年- - - - - -130年]。

5。结论

甘氨酸与精神分裂症的试验提示搜索制药公司的药物,提高NMDAR神经传递。尽管这项研究表明,这些药物也可能是有用的强迫症和BDD,很可能过很长一段时间才可能消逝之前,他们变得可用。因此,我们强调,甘氨酸可现在以非常低的成本。这一点对病人具有重要意义,谁需要紧急救援往往是严重的和无情的疾病。考虑到这些因素,我们认为本研究的发现激励有效性和安全性的进一步勘探的甘氨酸治疗强迫症和BDD的Hypo-NMDAR-ST假说以及进一步研究这种治疗。

附录

答:Preglycine疾病和医疗/放射历史的细节

. 1。疾病的症状和体征Preglycine时期

A.1.1。强迫症的症状和体征

痴迷
preglycine时期,O和他的父母报告,强迫性的心理状态是连续的礼物弗兰克疾病爆发的时候15岁。最损害痴迷是管线穿越的迷恋,这将被触发(或加剧)当O会看到一个人在他的邻居他认为是容易实施暴力,个人犯罪。的报道犯罪新闻媒体也激活的困扰,只要他们出现在一个“好”的社区。犯罪事件在一个“坏”的小区是不关心的,因为,在后一种情况下,显然是没有管线穿越。管线穿越痴迷是高度自我。这也是一个“活性痴迷”李和Kwon的分类框架(131年),痴迷响应环境刺激被称为“反应性。“不会离开他的家啊,能够减少痛苦,避免接触环境加强词,但是这个生成的主要障碍通过扰乱教育和社会生活。

痴迷涉及暴力意象也O的病的一个重要特性。第一次发生在接下来的19岁恶化双边耳部感染。涉及暴力意象刀切割他的父亲的形象造成极端的恐惧和痛苦。O的精神病医生父亲的信中指出:“可怕的想法真正的痛苦,他乞求救济,握着我的手,颤抖。“值得注意的是,两个精神科医生,咨询的人在这个时候,得出的结论是,暴力意象不涉及的幻觉。发生了暴力意象以强烈的痛苦只在三大发作,因此代表了一个独特的“签名”这样的发作。由于这些事件并不认为环境刺激引发的。O的暴力事件意象可分为“自痴迷”李和Kwon的分类框架(131年]。是感兴趣的报道,阿的暴力形象并不与愤怒联系在一起,这是相对于被动的痴迷。

仪式的行为
据O的父亲,激活的管线穿越痴迷总是会导致一个高度重复刻板的谈话,由于频繁但不完整的试图使一个特定的点。O的父亲将提供反复保证O obsession-related的担忧是没有根据的。O的父亲是指这种类型的谈话是“讨论。“Talk-throughs并不限于管线穿越痴迷,但可以关注任何担心困扰或BDD-related过度关注(见下文)。O的父亲强调不同,“定性”的讨论和一个正常的对话,发展以线性方式从一个点到另一个地方。

虽然talk-throughs保证仪式的特点,他们更复杂,因为他们经常涉及口头愤怒的爆发。O的父亲指出,当talk-throughs避免几天会有更强的怒火喷发时恢复。大约1小时后重复的对话和愤怒的爆发之后,精神痛苦,包括愤怒,通常会消散,直到他们第二天返回。Talk-throughs是日常功能的六年之前高剂量甘氨酸治疗。高峰期的疾病,他们每天消耗多个小时。

据报道,其他仪式行为包括祈祷、wall-touching,跳上床,和开灯关灯,都是为了怕伤害。O表明害怕伤害可能是对自己还是对他的父母,尤其是父亲。大部分的仪式完成,防止伤害必须做”。“在某些情况下,仪式必须做大量的次或根据数值模式(30组在一个案例中)。

22岁之前恶化后抗生素治疗幽门螺旋杆菌“刚刚好”,有许多仪式,但他们在与小保证仪式与管线穿越痴迷。后抗生素治疗幽门螺旋杆菌啊,父亲的日记表明一个非常大的增加,大约两个月的时间,祈祷仪式中O会突然降至膝盖。跌至他的膝盖要做“刚刚好。“这个仪式是经常表现在整个天,导致膝盖老茧。

A.1.2。BDD的症状和体征

时期O的BDD的症状和体征在其鼎盛时期一样,它们的父亲报道O将每天花大部分的“工作在镜子上,”一个活动,需要反复检查自己的镜子出现在为了得到一个好印象他的脸。难得的好印象总是伴随着许多令人不安的印象往往是与语言相关的愤怒。O的父母报告,这显然活动似乎加剧痛苦和增加O专注于他的面部缺陷。

除了自身BDD的上方,有一个“代理BDD”为他的母亲和父亲的脸。具体来说,有恐惧/相信他们是丑陋的,他看起来像。“BDD代理”第一次出现19岁,几个月后第一个infection-associated恶化并导致一般避免母亲和限制观看他的父亲。

时期O没有支出多个小时每天工作在镜子上,“有完整的镜子或其他反射面或回避自己的照片。活动被镜子规避限制,无法处理照片证明。同样有避免社交活动结果的担心,有人会说他很丑或看起来像他的母亲或父亲。所有这一切强化足不出户的O的倾向,增加了管线穿越痴迷的类似的效果。是足不出户的痛苦但导致重大障碍减少了干扰教育和社会生活。

A.1.3。体关注

体细胞与吞咽困难相关投诉,在关节和肌肉不适和不适的脉管系统(冷,热的手,心悸)O的另一个独特的方面的行为。不适的网站是据报道,稳定一段时间后,尽管在特定时间投诉通常只涉及网站的一个子集。

O的躯体抱怨代表疑病症的可能性被强迫症了专家咨询了19岁。O的父亲的笔记和这些咨询的图表表明,疑病症并没有发现。因此,O体细胞的关注点也不视为不当信念或特定疾病的担忧;相反,他们提出了抱怨身体不适在网站声称他们妨碍他的功能。因此,O的躯体抱怨与体细胞不同痴迷常常报道强迫症,通常关心担心疾病而不是在身体不适的网站(132年]。

在最近的采访中,O报道,不适在一个特定的关节逐渐增加,直到它到达的地方,他感到一种必须“流行”的联合,消除不适。不适逐渐回报和一个循环的圆不断重复着。看来,联合行动的出现本身不产生损伤,因为它是每天只做几次。这里我们注意,O从未收到抽搐症的诊断。此外,它没有可以识别任何tic-like行为O的其他体细胞当务之急。

O的体细胞当务之急的一个可能的解释是他们反映,至少在某种程度上,一种内在的身体感觉过敏。这对患有图雷特综合症被描述,,从历史上看,已经知道与强迫症(经常发生133年),因此这可能分享因果因素。联合不适和“弹出”相似的救援现场TS(个体的敏感性和先兆的冲动134年]。科恩和Leckman指出[135年]:“TS患者非常敏感,很容易被感官世界的变化啊,“虽然没有得到诊断的TS,不出现跨越的门槛抽搐紊乱,可能是TS和强迫症,因为它发生在O分享因果因素,其中一个或多个生成感觉过敏。这可能是由一个最近的感官现象的描述强迫症,强迫症+ TS, TS (136年]。

应该强调preglycine时期,体细胞关注被O的父母是“几乎可以忽略不计”相对于主要的强迫症和BDD的演讲。在同一章(第一冗长的off-glycine期),这些当务之急是首先引起一个温和但清晰的障碍。

A.1.4。认知职业

阿,除了躯体抱怨经常演讲生产20岁以来抱怨困难,特别是无法用语言和身体语言产生的困难。观察期间10月底(见部分3.5.11),O发起一个语言病理学家检查,并没有发现演讲赤字但并揭示一个内存赤字。在随后的神经心理学评估,口头表达“优越”的范围和代表了最高的分数。在此基础上,我们暂时将O的演讲投诉称为“认知的当务之急。“然而,言语投诉可能是真正的认知缺陷的准确描述那些暴露在神经心理评估(看到部分3.5.11)。在我们看来,可用数据不允许一个公司的结论。

额外的纪录片在材料方法和行为现象http://www.informaticpsychiatry.org/glycine。

由信用证。一般病史

除了他的精神障碍,O在一般健康状况良好,他所有的生活。怀孕期间,超声引导下羊膜穿刺术是为了排除唐氏综合症。没有发现染色体异常。记录显示交付是剖腹产,因为前置胎盘。阿普加分数9、9和9日在1、5和10分钟,分别。出生体重7.75磅。孕产妇和出生时父亲的年龄是39岁,36岁,分别。发育异常没有注意到父母或儿科医生。传染病一直不起眼的历史除了与精神疾病的发作。雷诺氏病在21岁时才第一次注意到刚刚结束后的锥形帕罗西汀70毫克/天至0毫克/天。 It has been witnessed on several occasions in clinical exams and continues to the present day. At age 26, orthopedic and genetic consultations both revealed a mild connective tissue disorder (megacephaly, arched palate, striae distensae, lax joints, and pectus excavatum) that could not be identified with known disorders. Collagen testing revealed no abnormalities [137年]。三超声心动图,21岁,25日和29日被描述为正常,除了“微不足道的主动脉的不足”,前两个,但不是最后提到的,这是甘氨酸治疗开始后的四年里完成的。温和,零星的吞咽困难是第一个指出,时年17岁。29岁的胃镜检查显示Shatzky环和嗜酸性食管炎。其他温和的条件是外耳炎复发,复发性口腔性口炎指出早在7岁,当父母召回利多卡因的药方。

一般来说,神经考试一直不起眼的除了精神病诊断的确认。然而,15岁,初步诊断为颞叶癫痫是打折后发现一个电极工件的脑电图。三叉神经痛的诊断,被形容为不同寻常的15岁,是一个可能的选择。该报告强调,症状在考试中不能生成。随后这些症状复发,如果有的话,似乎是非常小的。同时,此时,neuroopthalmologist发现收敛不足逐渐规范化如果不治疗,如发现在后面的考试由同一neuroopthalmologist 18岁。脑电图26岁和191天的甘氨酸治疗后是正常的。

出具。脑SPECT扫描

客观证据对中枢神经系统异常驻留在四SPECT扫描(锝99 m -六甲基丙胺肟(tc - 99 m - hmpao)) 22岁,23日,25日和27日。都作了扫描标准临床条件下一个休息的扫描。大约20 mCi的tc - 99 m - hmpao注入病人,而眼睛是开在一个安静的,光线昏暗的房间。没有咖啡因或药物在扫描前的3天。O是不抽烟的人是右撇子。大约一小时后注射示踪剂,扫描完成翻腾相机。图像重建在transaxial、冠状和sagital飞机。根据报告的22岁扫描,异构和在两个大脑半球皮质吸收减少者。此外,严重的脑白质低灌注也指出。报告还表明,观察到的模式通常是次要的血管炎或脑病的传染性或有毒的性质,例如,剪切损伤,可卡因滥用或莱姆病。 O was tested three times for Lyme disease with negative results and is reported to have never experienced a shearing injury. Careful inquiry suggests that he has never engaged in substance misuse. Systemic lupus erythematosus (SLE) is another illness that can be associated with heterogeneous brain SPECT scans. An evaluation by a senior rheumatologist did not find SLE. A representative scan is shown in Figure1。

22岁的半定量的分析SPECT扫描使用程序Mountz et al。138年)如表所示4。小脑平均水平低12%或更多的值被认为是病态的。正确的内侧额叶区域显示灌注的最低水平,这是小脑值的平均值低26.5%。表明,额叶,顶叶,对后颞枕区域下跌逾12%,而基底核,丘脑,前颞,左后时间不是。

23岁第二次扫描完成,第三个25岁前开始大剂量甘氨酸治疗。第四个扫描完成后三天停止138天的甘氨酸治疗期。在临床评估的层面上,这三个扫描是等价的,之前的扫描。总之,SPECT扫描显示大量异常原因不明的稳定的五年时间。从甘氨酸治疗检测没有影响。然而,应该注意的是,3天后停止甘氨酸,大脑甘氨酸水平可能会恢复正常。需要进一步的研究来确定大脑甘氨酸升高对区域性脑血流量的影响。

各。脑磁共振成像和磁共振光谱学

磁共振成像(MRI)研究了在15岁,20、25、27和质子谱(夫人)研究了25和27岁。核磁共振研究年龄15、20、25、27显示一个卵圆形的重点增加质子密度和T2信号正确的periatrial白质。这种病变的长轴垂直于脑室和措施不到1厘米。

在25岁扫描,T2 hyperintensities更仔细地研究了。先生评价进行使用和不使用以下序列对比:T1矢状,T1, T2,质子密度,天赋和轴向扩散加权图像。对比政府后,矢状面、冠状和postcontrast磁化传递轴向序列也被获得。Precontrast磁化传递轴向序列也作为控制执行的对比度增强postcontrast磁化传递轴向序列。没有观察到异常对比度增强。T2高信号的重点是发现抑制天赋序列和显示没有边际之前显示缺血神经胶质过多症的迹象,炎症、脱髓鞘和感染。类似小病变与T2信号被认为在左边增加中枢semiovale。单体素磁共振光谱学(夫人)是卵圆形病变和相应的地区在左边。值N-acetylaspartic酸、胆碱和肌酸是双方都在正常范围内。一起把所有的证据,这是最有可能的T2 hyperintensities突出Virchow-Robin空间。 Significant changes are not seen in the 12 year period bracketed by the scans.

25岁MRI /夫人研究表明正常血容量在大脑半球和颅后窝。diffusion-weighted序列,没有证据表明急性梗塞是观察。其他脑部扫描包括经颅多普勒超音波25岁(天85 - op1(85)),这是不起眼的。磁共振造影扫描有或没有对比做了26岁(天19-OP2 (222)。正常扫描观察。

在27岁时,MRI /夫人研究期间做了一段时间的高剂量甘氨酸消费(天50-OP7 (818))。这一次,25克的甘氨酸补充3克精氨酸被在一个小时(139年]。三小时后消费的甘氨酸+精氨酸,血液是测量等离子体甘氨酸(1350年米)和血浆氨(30米)。大约1.25小时后,质子核磁共振谱(3特斯拉,按(point-resolved回声单发techninque), TE (echo) = 35毫秒)的人物2获得了。立体像素位于右内侧额叶区域,该地区的最大的低灌注SPECT扫描图1。

特殊利益的“肩膀”信号在3.55 ppm,毗邻主要的肌醇峰值为3.61 ppm。这个肩膀预计将反映了甘氨酸共振为3.55 ppm的贡献和小肌醇共振3.52 ppm。在先前的研究中与1.5 - -2.0特斯拉扫描仪和回波时间不足、清晰可检测3.55 ppm的肩膀已经看到只有在情况有一个多余的甘氨酸(例如,nonketotic hyperglycinemia) (121年,122年]。最近的研究表明,这也是3特斯拉扫描仪的情况。例如,在一个研究灰质夫人在一个健康的个体(3特斯拉,TE = 40微秒),没有见过肩为3.55 ppm (140年]。同样的,在一项研究中个体与强迫症的内侧额叶皮质(3特斯拉,TE = 30微秒),没有见过肩为3.55 ppm (141年]。没有3.55 ppm的肩膀在这些光谱的个体不甘氨酸和存在的这样一个肩膀在O谱(3特斯拉,TE = 35毫秒)符合甘氨酸水平的升高升高血浆甘氨酸甘氨酸消费前4.25小时后扫描。然而,甘氨酸的检测过高需要on-glycine和off-glycine测量和监测的预期新陈代谢水平升高到基线水平。

O 3特斯拉频谱的关系的兴趣也突出GLX峰在2.02 - -2.5 ppm。肿大GLX峰值是一致的增加贡献从谷氨酰胺共振为2.45 ppm的氨生产从大脑中甘氨酸代谢。注意,血浆氨不太可能是一个问题在这个实例中,由于其测量值1.25小时前夫人在正常参考值范围。峰值为0.9 -1.2 ppm也见过,可能是脂质来源。

利益冲突声明

Drs。克利夫兰DeLaPaz,法瓦兹贡献者提交的专利申请哥伦比亚大学,在此基础上研究。Drs。克利夫兰DeLaPaz和法瓦兹声明没有任何的利益冲突。Challop博士宣称没有利益冲突。

确认

这项研究的部分资金资助的第一作者西奥多和Vada斯坦利医学研究基金会。l·a·汉森是感谢非凡的行政支持,本研究将不可能。r·巴特沃斯:法伯,诉菲利普,r·g·哈恩和K.-L。Hossmann感谢有益的讨论。j·b·扎是感谢个人沟通和有益的讨论。b·f·厄兰格和m . p . Primack感谢阅读手稿和有益的讨论。p·巴斯和同事感谢专门的库支持。最后,作者希望承认O和非凡的合作,来表达深深的感谢他的档案。

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