二端口腹腔镜阑尾切除术技术在农村医院的发展

抽象

背景。腹腔镜阑尾切除术(LA)是最常见的使用两个5毫米和一个10/12毫米端口。为了减少港口的数量和规模，已经进行了各种尝试，并引进了诸如单一港口LA等新技术。阑尾和阑尾系膜通常用吻合器或电灼能源装置、夹子和内环是比较便宜的选择。患者和方法。这项研究包括51个连续的LAs在一个乡村医院进行。将患者分为4组:1组为标准技术组(n=12)， 2组为“试出”组(n=12)， 3组为可行性组(n=12)， 4组为优选采用优化技术的最终队列(n=15)。结果。研究队列的中位年龄为35.4岁(范围:6.2-80.6)，55%的患者为男性。G1组所有患者均采用标准植入端口(10/12 mm, 2x5 mm)， G2-4组中越来越多的患者仅植入两个5 mm端口和2.3 mm Teleflex minigrasper。吻合器和/或能量装置的使用从G1期的100%减少到G4期的20%，并且在大多数情况下，阑尾和血管蒂都采用内环固定。这项新技术并没有增加整个过程的时间。在这一系列病例中，没有出现桩漏或手术部位感染，也没有出现开腹手术。不使用订书机或能源装置时，每箱可节省约400美元;这个小夹子给箱子增加了大约200美元。讨论。LA与使用的两个端口和无端口针夹持装置是在大多数情况下是可行的，并具有较高的患者满意度和优良的美容效果有关。避免能源设备和订书机是节约成本;在endoloop安全地控制附录和mesoappendix。

1.简介

多项研究显示，部分急性阑尾炎患者可使用抗生素治疗[1]。然而，大多数外科医生认为阑尾切除术仍然是一个更好的选择，目前绝大多数阑尾切除术采用腹腔镜方法[2]。腹腔镜阑尾切除术(LA)比开腹手术有多个优点，最重要的优点是疼痛少，恢复快，疤痕少。大多数外科医生会插入两个5毫米和一个10/12毫米的端口，后者放置在脐内。在阑尾和阑尾系膜分离后，可以使用多种方法来固定阑尾和血管蒂，包括吻合器、夹子和能量装置，如谐刀、EnSeal或LigaSure等[3.,4]。使用一个endoloop来捆绑阑尾树桩已被证明是安全的，因此使用10毫米端口的订书机可以避免[5]。减少数量的各种方法[6,7]和LA在港口的规模已经出版，并在孩子小的仪器常用[8,9]。对于成人，Roberts等人建议使用缝合来悬挂阑尾。7]。其他作者建议单端口阑尾切除术[10- - - - - -12和经阴道阑尾切除术[13,14，甚至机器人辅助的阑尾切除术也已经完成[15]。在资源和现有的工作人员限制了农村环境，减少参与程序的个人需要。此外，使用最小尺寸套管到套管针部位疝气有助于避免发展是关键，因为许多患者需要提前回国工作，在许多情况下是体力活如农场。同时，减少了每箱成本已成为农村医院以及医院在发展中国家[理财规划的一个关键问题16,17]。

这项研究的目的是回顾性分析在偏远地区的医院进行了一系列的LAS由单一腹腔镜受过训练的外科医生逐步的目标朝着创伤小，更便宜，而且同样安全的程序作为标准技术优化LA的技术。

2.患者和方法

本文回顾性分析了一位接受过微创手术培训的外科医生在30个月内所做的所有LAs。共分析了51个连续的LAs。

优化该程序的终点是减少端口的数量和大小，这应该在避免使用昂贵的仪器如订书机和能源设备的同时完成。与此同时，为患者提供最高的安全性和不增加总手术时间或住院率是至关重要的。

该研究得到了伦理委员会的批准。患者同意的替代技术，即。在技术上可行的情况下，将采用两端口技术。数据来自电子医疗记录(Meditech, EPIC)，使用MS Excel创建数据库。离散参数的数据显示为总体的百分比，连续参数的数据显示为范围的中位数。使用MS Excel和SPSS进行统计分析。p值<0.05认为有统计学意义。

根据研究中手术时间建立了四个研究小组。第1组为标准技术组(n=12)，第2组为“试出”组(n=12)，第3组为可行性组(n=12)，第4组为优选采用优化技术的最终队列(n=15)。表格1显示按四个研究组的研究人群的人口学和临床数据。

阑尾炎的诊断是由于有典型的右下腹疼痛史，伴或不伴恶心，并有临床检查阳性的麦克伯尼体征。所有病例的诊断均采用超声和/或ct扫描。急性阑尾炎一经诊断即给予抗生素治疗(厄他培南1g或氨苄西林/舒巴坦3g或环丙沙星200mg联合甲硝唑500mg青霉素过敏)。大多数患者在确诊后的4 - 16小时内接受手术，这取决于住院时间和或可用性。如果手术等待时间超过推荐的抗生素发红，患者在诱导手术时接受额外剂量的抗生素。

根据治疗方案，所有RLQ脓肿形成和/或痰累及周围组织的患者均住院并以抗生素为主治疗。对形成脓肿的患者进行介入放射学检查，并尽可能放置经皮引流管。患者在1-2周内进行复查，50岁以上近期未做过结肠镜检查的患者进行结肠镜检查，以排除右半结肠和/或回肠末端任何其他病理。只有当患者持续出现RLQ疼痛或发热，或影像学提示阑尾炎仍在持续或复发时，才进行间隔LA检查。

2.1。手术技术

2.1.1。技术标准

麻醉诱导后，患者坦然和披。腹部用在Palmer的点左上象限（LUQ）一个针Verres的访问，并且一旦气腹建立一个5毫米的套管针被视觉控制到左下腹（LLQ）之下。所述针Verres的被另外的5-mm套管交换，并插入一个10/12毫米脐套管针。30度5毫米照相机被放置在LUQ端口。一个窗口在阑尾和血管蒂之间阑尾的基地产生，并且使用装订器分为两种结构。血管蒂固定用能量装置，例如在一些情况下超声刀或EnSeal。附录被截肢投进一个10毫米取出袋，并通过脐带端口网站上删除。

2.1.2。优化技术使用两个5毫米端口和一个针夹

在LUQ中，通过一个5毫米的第一进气口(Kii Fios第一进气口系统，应用医疗公司，Rancho Santa Margarita, CA)进入腹部，建立气腹。脐部放置一个5毫米的端口，并通过耻骨上2毫米的切口插入一个2.3毫米的微型钳(MiniLap®经皮手术系统，Teleflex, Morrisville, NC)。阑尾被小钳抓住并向上拉了起来。用l形钩或电灼的内切刀在阑尾和肠系膜之间创建一个窗口(图)1(一))。加宽后，阑尾系膜完全从阑尾剥离(图)1 (b))。分别用套索套住阑尾和阑尾中膜，并系住(图)1 (c)和1 (d))。阑尾在阑尾基部切除，放入5毫米的取出袋中，通过脐带或脐口切除。

3.结果

该研究包括51名连续接受LA治疗的患者。患者的中位年龄为35.4岁(范围:6.2 ~ 80.6);55%是男性。四组的临床资料见表1。基本特征如性别、年龄和包括并发症、手术时间和住院时间在内的结果均无统计学差异。10例患者(19.6%)表现为阑尾炎穿孔;两名患者因周脓肿和持续的RLQ疼痛而行经皮引流术后进行了阑尾切除术。一位乳腺癌患者的阑尾因粘液囊肿而被切除[18]。一位病人患有慢性阑尾炎，阑尾粘在主动脉股骨移植物上，导致小肠梗阻。没有病例发生在午夜至凌晨6点之间，44%的病例发生在上午，42%发生在下午，14%发生在下午6点至午夜之间。9例患者(n=11)进行了附加手术，包括修补脐疝(n=6)、松解粘连(n=4)和腹腔镜胆囊切除术(n=1)。在组1的2例患者中，包括腹腔镜胆囊切除术的患者，使用了第4个端口，在1例中由于阑尾在肝下粘连而使用该端口收缩肝脏。

G1期，所有患者均采用标准放置端口(2x5 mm + 10/12 mm);G2-4中越来越多的患者只使用了两个5mm端口和不使用套管针的小钳(图)2(一个))。在G3和G4中的第一条目端口被越来越多地用于（图2 (b))。使用吻合器和/或能量装置固定阑尾和阑尾系膜从G1期的100%减少到G4期的20%，并且在大多数情况下采用内环固定阑尾和血管蒂(图)3(一个)和3 (b))。

组2中有1例患者，由于阑尾与右侧腹壁粘连，解剖情况良好，LA仅使用两个5mm接口，未使用小钳[6]。在另两个LA端口病例中，插入了5毫米和10/12毫米的套管针，并在RLQ用基思针悬吊阑尾(图)图4（a）,图4（b）,图4（c）和图4（d）)。

在这一系列病例中，没有出现桩漏或手术部位感染，也没有出现开腹手术。半数病例为当日手术，32%的患者延长恢复期，18%的患者需要住院。

在避免使用能源设备和/或订书机的情况下，节省的费用约为每箱400美元。无门的minigrasper为机箱增加了约200美元的价格。

4。讨论

LA可以在大多数情况下通过两个5毫米端口和一个小型夹具完成。使用各种技术，两个LA端口已被证明是可行的，在大多数系列中，一个5毫米和一个10毫米端口与附加设备一起使用，如悬吊绳、缝合器或插入微型握器来将阑尾提起[7,8,19,20.]。在许多情况下，作者仍然使用昂贵的工具，如能源设备和/或订书机[19]。使用领带，如内环已被证明是安全的。内oloops的成本仅为上述仪器的一小部分[5]。

虽然急性阑尾炎的非手术治疗已被证明是一个可行的选择，对一些病人[1，大多数外科医生仍认为阑尾切除术是标准治疗方法，腹腔镜是首选方法[2,17,21]。在过去的十年里，包括美国在内的许多国家，RLQ疼痛的诊断途径发生了巨大的变化。急性阑尾炎经ct扫描诊断后，大多数病例在急诊室就诊。是否对这些病人进行手术的决定应该由会诊的外科医生决定;然而，这个决定可能在将来由急诊室的医生做出，而外科手术面临着完全避免手术的选择的挑战。与开放阑尾切除术相比，LA无疑为患者提供了更好的选择，但仍有几种方法可以改进标准手术技术，以达到微创手术的目的，包括小切口和混合阑尾切除术[22,23]。SILS, NOTES和机器人辅助阑尾切除术已被证明是可行的，但不是普遍可用的，增加了成本，并不能使切口变小[11,14,24]。单端口和双端口技术，包括经膀胱阑尾切除术似乎比这些技术有优势，而且是经济有效的[7,10]。另外，使用缝合器处理阑尾的双端口阑尾切除术是一种既美观又便宜的选择[19]。

在我们的系列中，我们不仅要减少端口的数量，而且要避免插入10/12毫米的套管针。套管针部位疝最常发生在脐部，通常与直径>10 mm的套管针有关[25]。为了能够从一个较小的切口切除阑尾，我们通常会将阑尾完全骨骼化，并且我们最好通过LUQ港口切除标本。值得注意的是，大多数5毫米检索袋是容纳Fios的第一个入口，而不是许多其他5毫米套管针。在Palmer 's点使用这个注入端口进入腹腔比使用Verres针插入然后使用光学套管针放置或者使用Hassan技术开放进入更安全更快。为了保持切口的大小和数量降到最低,我们建议,而不是固定的端口访问,准备的过程应该始于一个5毫米的端口,然后应该探索和腹腔外科医生能够决定接下来的步骤包括额外的端口位置基于解剖发现和附录的外观。这样，在大多数情况下可以避免协议插入10/12毫米套管针;然而，没有任何吻合器可以用来固定阑尾或阑尾系膜。内镜、5mm夹子、电灼，如果止血困难，可以使用能量设备，如谐波手术刀、EnSeal或LigaSure设备，因为它们可以通过5mm端口插入。

2.4毫米泰利福minigrasper（泰利福莫里斯维尔，NC，USA）插入无套管针，并在多个系列已被证明能够代替传统套管针基于抓手[26]。在这个系列中，在大多数情况下，使用了手枪握把的小握把，这是明显比旧的拇指握把版本更多功能。Donmez最近报道了一种使用缝合通道的廉价而简单的LA技术[19]。

我们认为，从患者的方法企图造成使用更少和更小的切口最小的手术创伤受益。这是从一个单一的机构小编和结果需要被别人复制。尽管如此，我们的目标实现痛苦少，恢复快，和更好的美容效果是吸引和鼓励医生去尝试这种方法。这是一个相对简单的和频繁的程序尤其如此，如LA。

数据可用性

支持本研究结果的数据可从通讯作者处获得。然而，由于HIPA的规定，患者的数据无法提供。

泄露

部分工作在2016年外科感染学会会议上展示。

的利益冲突

有没有财务披露或利益冲突的报道。

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