吲哚菁绿荧光血管造影评价左侧机器人辅助结直肠切除术吻合口灌注

摘要

背景。吲哚菁绿色荧光血管造影(IcGA)已成功地用于指导术中处理结直肠吻合口并发症。先前的开放和腹腔镜结直肠手术的研究，如柱II，显示了较低的吻合口漏率(1.4%)。随着微创入路从腹腔镜向机器人入路的发展，IcGA评估机器人入路吻合口灌注的效果和安全性值得进一步研究。方法。本研究的目的是通过灌注评估来确定IcGA在指导机器人辅助结直肠切除术中的安全性。设计为单外科、回顾性病例对照研究。74例患者在IcGA指导下行左侧机器人辅助结直肠切除吻合术。30例历史对照者接受左侧机器人辅助结直肠切除吻合术。将临床、人口统计学、手术和结果变量制成表格。结果。对照组1例发生术后吻合口狭窄，无需手术，1例发生吻合口裂开，需返回手术室。IcGA组无吻合并发症，其中4例根据术中IcGA改变吻合口选择水平。结论。IcGA的使用是安全的，在这个病例系列中并发症的发生率非常低。术中通过血流显示来指导吻合口的再切除和再造也是安全的。这可能有助于弥补触觉反馈和机器人平台张力评估的损失。

1.介绍

吲哚菁绿(IcG)荧光血管造影可以评估开放和腹腔镜手术中结直肠吻合口的灌注情况[1，2]。其最小毒性、近可见荧光(830 nm)和快速的代谢使快速重复的血管造影成为可能[3-五]。

由于结直肠手术发展到包括机器人平台，有必要研究在ICGA这种模式触觉反馈和触觉，吻合口完整的评估至关重要，缺乏地方。因此，对于成果进行ICG荧光血管造影（ICGA），包括那些术吻合修订的患者，进行了比较，而不ICGA历史对照。这将使我们能够评估安全性。

2.材料和方法

104例患者在同一位结直肠外科医生的协助下接受了不同适应症的左侧结肠直肠吻合术。患者术前变量和结果从2012年1月至2018年4月前瞻性维护的数据库中得出。获得患者的知情同意。病例为已建立医疗保险的病人的非紧急选择性切除。进行了完整的术前病史和体检，以确保营养优化和不虚弱。由于IcGA对憩室炎或脱垂手术切除范围的限制，一些非直肠癌患者接受了LAR手术。

所有患者均严格遵循标准化的强化恢复途径，减少了病例序列中的历史偏差。人口学、临床、手术和结果变量被制成表格1-4)。所有基于IcGA的术中决策都被记录。吻合采用端到端吻合器在体内进行。吻合并发症定义为30天内裂开或狭窄，反映吻合完整性破坏或缺血[6]。IcGAwas conducted by mixing 25 mg of indocyanine green with 10 ml of sterile saline. The mixture was injected and the infrared camera activated within 1 minute. Perfusion of bowel would be visualized by the presence or absence of fluorescence (Figure1)。切除吻合术会跟随。第一已洗出主观确定围绕吻合血流后的第二ICGA将随后进行;如果这被认为是差的，手术医生将切除吻合并选择肠的另一部分利用。每一个试图吲哚青绿血管造影（ICGA）是成功的研究。所有情况下用达芬奇僖机器人（直观外科手术），其具有集成到相机的红外模式ICGA能力来完成。

3.结果

104例患者包括在最终的分析。逗留的平均长度为4天。目前还没有死亡。有对照组中有两个术后吻合口并发症。一名68岁的女性谁接受LAR的憩室炎遭受随访，并不需要任何治疗方法，术后结肠镜检查确定术后狭窄。一名54岁的女性，克罗恩结肠炎病史，先前曾多次腹部手术和近阻碍乙状结肠远端狭窄遭受了吻合口裂开LAR后，松解粘连，并分流循环回肠造口术。尽管后者，她的污染泄密导致紧急返回操作因坏死性软组织感染。她接受了冲洗，多种清创和结束结肠造口术，最终存活在康复和肠道的连续性最终完全恢复位置。无论这些患者之前接受过盆腔放疗。

在ICGA组，4例患者行基础上，ICGA荧光的主观评估管理术中的变化。这种变化在管理参与排便选择一个更好的荧光远端段用作吻合的一部分。需要变更管理ICGA的数量是18无这些患者遭受的吻合并发症（狭窄或裂开）的。

术后当然是没有事故的为84％的患者;16％的患者的一种或多种术后并发症（表4)。这些并发症中的两个，在一个单一的患者中发生，是Clavien-Dindo分类4级，强制单个返回到手术室。否则，所有其他的并发症。Clavien-Dindo分级1级或2总死亡率为0％。

4。讨论

有对照组中有两个吻合口并发症，是没有ICGA组中，包括四名患者的吻合通过ICGA术评估和修订的实时性。因此，它是安全的依靠ICGA评估，并通过灌注评价改变吻合，实现目标我们学习。盆腔照射对照组中更加频繁发生;然而，它的使用尚未最后证明影响直肠吻合[7-9，两组患者均未发生吻合口并发症。

在肠外科手术中，吻合口并发症是主要的原因。预防依赖于组织的完整性和血管的丰富[10]。缺乏客观的措施来衡量这些因素[11]。可见光评估，包括氧饱和度测定，是不可靠的[12]。虽然氧合可能是一个因素，但小鼠模型的肠吻合术与高压氧治疗有冲突的结果[13，14]。评估搏动和机械完整性要求其减少在腹腔镜和不存在于机器人手术的触觉反馈。由于机器人平台日益利用，可以ICGA肠物化灌注的评估[11]。我们可以尝试在手术管理中防止吻合口并发症，我们的4例患者成功地做到了这一点。

ICGA在腹腔镜LAR的好处已经由第二支柱的研究表明，报告的1.4％，吻合口并发症发生率[15]，选择灌注肠引导吻合口形成。尽管这种模式在LAR中提供了可接受的肿瘤和康复结果，但在机器人平台上的研究很少[16]。贾法里等人。在机器人LAR例利用与ICGA历史对照（6与18％）[报道较少吻合并发症11]。Ris等回顾性的机器人结直肠吻合术病例显示，在使用IcGA时，他们组没有吻合口瘘[17]。这是全等我们的研究，没有并发症，吻合口被利用ICGA时。研究ICGA对吻合口并发症通过机器人平台的作用是重要的，因为外科医生缺乏触觉反馈，以评估开放，甚至腹腔镜手术的紧张和搏动，将依靠ICGA甚至更多。

此外，我们的研究证实了越来越多的证据支持IcGA实时修订吻合口的安全性，Boni等人在两篇论文中证实了这一点[18，19]，其中一个专门分析左双面切除。

相比之下，Kin等人的一篇论文[20]没有发现超过400名患者的差异。本文不幸被许多漏洞而受到损害。研究者未使用ICGA评估直肠残端的血管。有吻合口漏率外科医生之间的统计学和临床​​显著差异;这是不可能告诉我们，如果利用技术上更质疑医生ICGA更多的时候还是不行。

在我们的研究中有一些局限性必须强调。我们的数据与历史对照相匹配。与其他利用历史对照的论文一样，它比较了外科医生在一个经验较少的时间点上所做的努力。然而，单一外科医生的设计限制了技术技能的混杂，而技术技能在一组外科医生中可能存在显著差异，并导致结果的差异。吻合口并发症的低发生率降低了普遍性，但发生在一个选择性的，高功能的病人群体。这是迄今为止评估IcGA在左侧机器人辅助结直肠手术中的影响的最大研究之一，并增加了关于实时术中指导和修正的后果的成长的身体。

ICGA是指导工作的管理安全，并在降低机器人平台，其中外科医生可能依赖于它不止专门在此期间，必须通过触觉反馈和评估搏动一些指导腹腔镜或开腹手术吻合口并发症的潜在作用。随机对照前瞻性在不久的将来可以验证这些结果。

数据可用性

用来支持这项研究的结果的数据是可用的，请相应的作者。

利益冲突

伊曼纽尔Shapera和Roger W.熊有没有感兴趣的报告冲突。

参考

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