吲哚菁绿(IcG)荧光血管造影可以评估开放和腹腔镜手术中结直肠吻合口的灌注情况[ 1, 2]。其最小毒性、近可见荧光(830 nm)和快速的代谢使快速重复的血管造影成为可能[ 3.- - - - - - 5]。

随着结直肠外科逐渐融入机器人平台，在这种缺乏对吻合口完整性评估至关重要的触觉反馈和触觉的情况下，有必要研究IcGA。因此，我们将接受IcG荧光血管造影(IcGA)的患者(包括术中吻合口翻修的患者)的结果与未接受IcGA的历史对照组进行比较。这将使我们能够评估安全性。

104例患者在同一位结直肠外科医生的协助下接受了不同适应症的左侧结肠直肠吻合术。患者术前变量和结果从2012年1月至2018年4月前瞻性维护的数据库中得出。获得患者的知情同意。病例为已建立医疗保险的病人的非紧急选择性切除。进行了完整的术前病史和体检，以确保营养优化和缺乏虚弱。由于IcGA对憩室炎或脱垂手术切除范围的限制，一些非直肠癌患者接受了LAR手术。

所有患者均严格遵循标准化的强化恢复途径，减少了病例序列中的历史偏差。人口学、临床、手术和结果变量被制成表格 1- - - - - - 4)。所有基于IcGA的术中决策都被记录。吻合采用端到端吻合器在体内进行。吻合并发症定义为30天内裂开或狭窄，反映吻合完整性破坏或缺血[ 6]。用25 mg吲哚菁绿与10 ml无菌生理盐水混合进行IcGA。将混合物注入，红外摄像头在1分钟内激活。荧光的存在或不存在可以显示肠的灌注(图) 1)。切除吻合术。在第一次冲洗后进行第二次IcGA，主观性地确定吻合口周围的血流情况;如果这被认为是不好的，手术外科医生将切除吻合处，选择另一部分肠使用。每次尝试的吲哚菁绿血管造影(IcGA)均获得成功。所有病例均使用da Vinci Xi机器人(直观手术)完成，该机器人具有集成到红外模式摄像机中的IcGA功能。

104例患者被纳入最终分析。平均住院时间为4天。没有死亡率。对照组术后吻合口并发症2例。一位68岁的女性因憩室炎而接受LAR手术，但术后结肠镜检查发现其术后狭窄，不需要任何治疗程序。一位54岁女性，有克罗恩性结肠炎病史，既往多次腹部手术，近梗阻的远端乙状结肠狭窄，经LAR术后吻合口裂开，粘连松解，回肠分流术。尽管后者，污染泄漏导致紧急返回手术由于坏死性软组织感染。她经历了洗脱，多次净化和结束结肠造口最终存活下来安置在康复和最终完全恢复肠道连续性。这两名患者之前都没有接受过盆腔放疗。

在IcGA组，4例患者在主观评估IcGA荧光的基础上进行了术中管理的改变。这种改变涉及选择一个更好的荧光肠远端段作为吻合的一部分。需要改变管理的IcGA数量为18个。这些病人没有发生吻合并发症(狭窄或裂开)。

84%的患者术后过程顺利;16%的患者有一次或多次术后并发症(见表) 4)。这些并发症中有两例发生在一个病人身上，Clavien-Dindo分级为4级，要求一次返回手术室。其余并发症均为Clavien-Dindo分级1级或2级。总死亡率为0%。

对照组有2例吻合并发症，IcGA组无一例，其中4例患者术中通过IcGA实时评估并修改吻合口。因此，依靠IcGA通过灌注评估对吻合口进行评估和改变是安全的，达到了我们的研究目的。对照组盆腔照射次数多;然而，并没有确切的证据表明其使用会影响直肠吻合术[ 7- - - - - - 9，两组患者均未发生吻合口并发症。

在肠外科手术中，吻合口并发症是主要的原因。预防依赖于组织的完整性和血管的丰富[ 10]。缺乏客观的措施来衡量这些因素[ 11]。可见光评估，包括氧饱和度测定，是不可靠的[ 12]。虽然氧合可能是一个因素，但小鼠模型的肠吻合术与高压氧治疗有冲突的结果[ 13, 14]。评估搏动性和机械完整性需要触觉反馈，而在腹腔镜和机器人手术中触觉反馈会减少。随着机器人平台的应用越来越广泛，IcGA可以客观地评估肠灌注[ 11]。我们可以尝试在手术管理中防止吻合口并发症，我们的4例患者成功地做到了这一点。

II柱研究证实了IcGA在腹腔镜LAR中的好处，报道吻合并发症发生率为1.4% [ 15]，选择灌注肠引导吻合口形成。尽管这种模式在LAR中提供了可接受的肿瘤和康复结果，但在机器人平台上的研究很少[ 16]。Jafari等报道，与历史对照组相比，使用IcGA的机器人LAR病例中吻合口并发症更少(6比18%)[ 11]。Ris等回顾性的机器人结直肠吻合术病例显示，在使用IcGA时，他们组未出现吻合口瘘[ 17]。这与我们的研究一致，在使用IcGA时没有发生吻合并发症。通过机器人平台研究IcGA对吻合并发症的影响是非常重要的，因为外科医生在开放甚至腹腔镜病例中缺乏触觉反馈来评估张力和搏动，将更加依赖IcGA。

此外，我们的研究证实了越来越多的证据支持IcGA实时修订吻合口的安全性，Boni等人在两篇论文中证实了这一点[ 18, 19，其中一个专门分析了左侧切除。

相比之下，Kin等人的一篇论文[ 20.在400多名患者中没有发现差异。不幸的是，这篇论文有许多瑕疵。研究者没有使用IcGA来评估直肠残端血管的分布情况。不同术者吻合口漏率差异有统计学意义和临床意义;我们不可能知道技术上有困难的外科医生是否更经常地使用IcGA。

在我们的研究中有一些局限性必须强调。我们的数据与历史对照相匹配。与其他利用历史对照的论文一样，它比较了外科医生在一个经验较少的时间点上所做的努力。然而，单一外科医生的设计限制了技术技能的混杂，而技术技能在一组外科医生中可能存在显著差异，并导致结果的差异。吻合口并发症的低发生率降低了普遍性，但发生在一个选择性的，高功能的病人群体。这是迄今为止评估IcGA在左侧机器人辅助结直肠手术中的影响的最大研究之一，并增加了关于实时术中指导和修正的后果的成长的身体。

IcGA在指导手术管理方面是安全的，并且在减少机器人平台上的吻合口并发症方面具有潜在的作用，在机器人平台上，外科医生可能更依赖于它，而在腹腔镜或开放手术中，通过触觉反馈和搏动评估可以获得一定的指导。随机对照前瞻性研究可能在不久的将来验证这些发现。