腹腔镜胆囊切除术的成本分析与供应利用

摘要

腹腔镜胆囊切除术(LC)是每年手术量最高的手术之一。我们假设在不同亚专业的外科医生之间存在统计学上显著的部门内成本差异和供应利用率差异。本研究旨在描述三个外科医生亚专科腹腔镜胆囊切除术的护理费用。该回顾性观察队列研究收集了2015年6月至2016年6月期间进行的372例腹腔镜胆囊切除术病例，12名外科医生分为3个亚专科:2名在减肥外科(BS)， 5名在急性护理外科(ACS)， 5名在普通外科(GS)。该研究使用了一个第三方软件，外科盈利罗盘程序成本管理和Crimson系统(SPCMCS) (The Advisory Board Company, Washington, DC)，对病例数量、供应成本、病例持续时间、病例严重程度和患者在科室内的住院时间进行分层。统计方法采用Kruskal-Wallis检验。每箱平均复合供应费用为569美元，每箱平均供应费用为554美元。病例数分别为133 (BS)、109 (ACS)和130 (GS)。部门内部总供应成本中位数分别为674.5美元(BS)、534美元(ACS)和564美元(GS) (P<0.005)。ACS和GS的成本标准差更高，ACS为98美元，GS为110美元，BS为26美元。 The median case duration was 70 min (BS), 107 min (ACS), and 78 min (GS) (P<0.02). The average patient length of stay was 1.15 (BS), 3.10 (ACS), and 1.17 (GS) (P<0.005). Overall, there was a statistically significant difference in median supply cost (highest in BS; lowest in ACS and GS). However, the higher supply costs may be attenuated by decreased operative time and patient length of stay. Strategies to reduce total supply cost per case include mandating exchange of expensive items, standardization of supply sets, increased price transparency, and education to surgeons.

1.介绍

腹腔镜胆囊切除术(LC)是美国最常见的腹部外科手术之一，每年的发病率超过50万[1- - - - - -6]．在任何手术中，总成本的很大一部分可归因于消耗品，卫生保健组织必须了解大批量手术的成本[4，7]．本研究旨在比较一个大型学术医疗中心三个专科的腹腔镜胆囊切除术费用。主要结果是腹腔镜胆囊切除术的费用。次要结果包括病例持续时间和住院时间。我们假设在三种不同的外科分支中，腹腔镜胆囊切除术的费用会有显著的统计学差异。

2.材料和方法

由于数据的可识别性和行政性，佛蒙特大学(UVM)机构审查委员会(IRB)免除了这项研究的IRB批准。

该研究是一项回顾性观察队列研究，记录了在2015年6月至2016年6月期间进行腹腔镜胆囊切除术的12名外科医生，他们被分为三个亚专科:减肥外科、急性护理外科和普外科。本研究中的所有数据均来自于外科盈利罗盘程序成本管理和Crimson系统(SPCMCS) (the Advisory Board Company, Washington, DC)。纳入标准为2015年6月至2016年6月行选择性LC的患者。在此期间进行的任何紧急外科手术均被排除在外。任何外科医生在研究期间执行5例或少于5例的病例被排除在外。所有手术病例均在SPCMCS中使用(CPT)代码进行识别。SPCMCS成本分析包括外科医生分层比较平均供应成本、平均病例持续时间、病例严重程度(基于ICD编码系统估计的DRG组)、患者住院时间，以及按影响评级组织的供应使用分析。影响评级是一个识别耗材供应项目的过程，这些项目是每个案例成本变化的主要驱动因素。根据影响等级对供应物品进行分类，是通过对单个物品的成本、每箱使用的数量和利用率进行综合分析来完成的[8]．

所有数据均使用Microsoft Excel (Redmond, WA, USA)进行收集和分析。数据主要分析为发病率(%)、中位数和四分位范围。统计方法还包括社会科学统计软件包(SPSS)中的Kruskal-Wallis检验。p值<0.05被认为有统计学意义。

3.结果

病例体积分布为133 (BS)、109 (ACS)和130 (GS)。图中显示了每位外科医生的部门内分层病例数1．考虑到平均供应成本的每月波动，研究期间外科所有部门每例平均复合供应成本为569美元。部门内分层平均每位外科医生复合供给成本如图所示2．表中提供了额外的供应成本分析1．减肥外科的平均供应成本为674.40美元，两名外科医生之间的标准差为26.16美元。急性护理外科的平均供应成本为567.80美元，5名外科医生之间的标准差为98.54美元。普通外科的平均供应成本为529.00美元，5名外科医生之间的标准差为110.90美元。这些部门内部的供应成本差异具有统计学意义(P<0.005)。

减肥外科的平均病例持续时间为70分钟，2名外科医生之间的标准差为7.071分钟。急性护理外科的平均病例持续时间为104.6分钟，5位外科医生的标准差为21.04分钟。最后，普外科平均病例持续时间为75.8分钟，5位外科医生的标准差为5.07分钟。平均病例病程分布具有统计学意义(P<0.02)，表中提供了附加分析2．肥胖外科医生(1.6)、急症外科医生(1.9)、普通外科医生(1.9)的平均病情严重程度差异无统计学意义(P<0.7)。3个科室间患者平均住院时间差异有统计学意义(P<0.001):减肥外科1.15，急症外科3.1，普外科1.17。

在所有部门内，Ethicon公司生产的“带手柄11MM XCEL无套管针”是冲击等级最高的手术供应单元。部门内部分层成本分析见表3.．减肥外科部门使用该供应单元的数量最多(105)，总费用为14,189美元。然而，急性护理外科部门几乎没有使用这个供应单元;整个研究期间只使用了一个供应单元。第二高的影响评级是“Pack Lap cholle CDS”(表4)，在ACS和BS部门以及半数GS部门几乎普遍使用。在研究期间，该包在所有部门的总成本为37137美元。(121美元)。

4.讨论

本研究比较分析和评估在大型学术医疗中心进行腹腔镜胆囊切除术的医生专用耗材的供应成本和使用情况。在三个部门内的部门中，普通外科医生的平均总供应成本最低，腹腔镜胆囊切除术的平均住院时间最短，与BS和ACS相比。尚不清楚的是，这些供应成本差异在多大程度上可能会影响住院时间或病程的差异(两者都很重要)，或者这些差异是否源于病例组成或临床护理方面的不相关差异。

以前有许多研究回顾了最大化手术室利润和效率的策略。这些研究提出了多种方法来实现这一目标:减少周转时间、重新组织患者流动、外科团队培训和标准化外科工具集[9- - - - - -12]．例如，Avansino等人证明，通过腹腔镜阑尾切除术手术设备的标准化，每个病例的供应成本平均降低了20%，但在手术时间或术中并发症数量方面没有统计学上的显著变化。Gitelis等人在一项多中心研究中证明，通过对外科医生进行关于一次性手术工具成本的非激励教育，腹腔镜胆囊切除术的供应成本降低了10%。与我们的研究相似，作者确定了最昂贵的消耗性手术用品是内机械吻合器、夹子应用器、能量装置、标本袋和筋膜闭合装置。

我们的研究有几个已知的局限性。由于该研究的回顾性、单一机构性质，本研究的结果可能不能完全推广到其他医疗机构。此外，本研究中所包括的外科医生在外科训练、技术和能力方面也不可能是一致的。虽然紧急病例被排除在该数据集之外，但三个部门(BS、ACS和GS)的患者数据均不匹配或控制。由于研究的性质已确定，完成这项任务是很困难的。

我们的研究显示，在科室内(BS、ACS和GS)，腹腔镜胆囊切除术的平均每例供应成本(BS>ACS>GS)、患者住院时间(ACS>GS>BS)和平均病例持续时间(ACS>GS>BS)具有显著的统计学差异。尽管供应成本具有可变性，但本研究并不支持为LC案例创建统一的供应集。外科手术工具的标准化可能会造成术中并发症的发生，或者由于外科医生缺乏使用特定工具的经验而增加手术时间。虽然某些研究显示，供应集标准化的整体风险极低[12我们知道，研究结果在很大程度上取决于机构-供应商定价合同、外科医生队列和手术类型。相反，我们建议为外科医生建立一个透明的教育模式。通过这样的模型，外科医生将能够参与多学科的大学讨论，并获得对供应利用的多变量依赖的部门内变异性的洞察。我们建议未来的前瞻性研究应侧重于采用定价教育工具来评估其影响。

信息披露

这些数据以摘要形式在2017年3月22日至25日美国休斯敦举行的美国胃肠和内窥镜外科医生学会(SAGES)科学会议上发表。

的利益冲突

Trishul Kapoor博士、Sean M. renn博士、Peter W. Callas博士和W. Abu-Jaish博士没有利益冲突或财务关系需要披露。

致谢

作者要感谢Gene Cloutier, MBA，围手术期服务业务总监，感谢他在获取必要数据、分析数据和促进本研究方面的帮助。

参考文献

1. D. S. Strosberg, M. C. Nguyen, P. Muscarella, V. K. Narula，“机器人胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术的回顾性比较:手术结果和成本分析，”外科内镜第31卷第1期3, pp. 1436-1441, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. N. G. Csikesz, A. Singla, M. M. Murphy, J. F. Tseng, S. A. Shah，“腹腔镜胆囊切除术的外科医生体积指标”，消化系统疾病与科学，第55卷，第55期8，页2398-2405,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. D. G. Brauer, W. G. Hawkins, S. M. Strasberg等人，“腹腔镜胆囊切除术的成本差异和与单一卫生系统结果的关联:对标准化和提高资源利用率的影响，”HPB，第十七卷，第二期12, pp. 1113-1118, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. 胆结石疾病的流行病学和危险因素:范式在21世纪改变了吗?目前真菌感染报告，第7卷，第5期2，页132-140,2005。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. Z. Song, D. G. Safran, B. E. Landon等，“基于全球预算的‘替代质量合同’降低了医疗支出，提高了质量，”卫生事务第31卷第1期8，第1885-1894页，2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. A. S. Casale, R. A. Paulus, M. J. Selna et al， "ProvenCareSM":一种由提供者驱动的急性发作性心脏外科护理绩效支付方案，"年报的手术第二百四十六卷4，页613-621,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. D. M. Berwick和A. D. Hackbarth，“消除美国医疗保健中的浪费”，美国医学协会杂志第307期14, pp. 1513-1516, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. B. Baldi和D. S. Moore，统计在生命科学中的实践， W.H.Freeman and Company，纽约，美国，2014年3版。
9. M. Gitelis, Y. Vigneswaran, M. B. Ujiki等，“对外科医生进行腹腔镜胆囊切除术期间术中一次性供应成本的教育:区域卫生系统的经验，”美国外科杂志号，第209卷。3, pp. 488-492, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. M. J. Van Det, W. J. H. J. Meijerink, C. Hoff, J. P. E. N. Pierie，“微创手术套件的手术间效率”，外科内镜，第23卷，第2期。10, pp. 2332-2337, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. C. D. Smith, T. Spackman, K. Brommer等，“使用变异性方法重新设计手术室以提高医疗保健价值”，美国外科医生学会杂志号，第216卷。4, pp. 559 - 570,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. J. R. Avansino, A. B. Goldin, R. Risley, J. H. T. Waldhausen, R. S. Sawin，“操作设备标准化降低成本”，儿科外科杂志，第48卷，第48期9，第1843-1849页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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