胆总管结石低风险患者常规膀胱切开术和冲洗胆囊管是否有益?

摘要

背景．胆囊结石疾病影响15-20%的普通人群，其中高达20%的患者存在胆总管结石。目的．本观察性研究报告了我们对低风险性胆总管结石患者进行常规膀胱切开术和胆囊管冲洗的经验。材料和方法．我们分析了2013年9月至2015年9月之间进行了腹腔镜胆囊切除术的731名患者。结果．患者在临床风险上术前分层;呈现出低术前胆总管石的术前风险的那些被称为腹腔镜胆囊切除术和常规膀胱内切除术，胆管冲洗。呈现厚胆汁污泥，固体碎片和/或增加胆尘张力的患者接受了无计划的胆管造影。没有发生术中并发症或转化为开放技术。平均随访时间为22 8个月(12 ~ 37)。保留导管石头的速率占0.3％。结论．根据我们的经验，常规膀胱切开术和胆汁冲洗是一种有效、简单、不耗时的方法，可以帮助减压和冲洗CBD。此外，它是一个有效的工具，以有重点的方式扩展选择性的国际奥委会方法。必须进行进一步的评估，以评估这种操作的风险和有效性。

1.介绍

胆结石病(GSD)是最常见的胆道疾病之一，影响15-20%的一般人口在西方和东方国家。

此外，高达20%的患者同时患有胆总管结石(CBDS)，可导致许多严重的危及生命的情况，如急性胰腺炎、黄疸、上行胆管炎和肝脓肿[1，2］．

在腹腔镜胆石症治疗时代(西方国家80%以上的胆囊切除术采用腹腔镜)，提倡术中胆管造影(IOC)和腹腔镜胆总管探查(LCBDE)单阶段诊断和管理[3.:该策略在CBD清除、发病率和死亡率方面取得了良好的效果。单阶段策略允许更短的住院时间和更少的手术，与ERCP(内镜逆行胰胆管造影)和手术提供的两阶段策略相比更具成本效益[4- - - - - -9］．

然而，腹腔镜IOC和CBD勘探在技术上要求耗费和耗时，每种程序都需要适当的仪器：对于所有这些原因，它远非在大多数外科部门是一个常见的地方。

Asge（美国胃肠内镜社会）提供的当前国际指南不建议常规IOC作为有限数量的患者可以在所有程序中受益[10］．然后，在术前风险预测模型的基础上，可接受的策略为选择性IOC [10，11］．目前在普外科进行选择性IOC的不超过20%。

因此，大多数患者在标准胆囊切除术过程中没有进行术中CBD评估，多达5%的患者术后存在导管结石残留[12，13］．

在所有患者的患者中，在所有患者中，在标准腹腔镜胆囊切除术期间添加了常规部分膀胱内塞术。

2。材料和方法

在一段两年,2013年9月至2015年9月,776年腹腔镜胆囊切除术(LC)进行症状德牧的普通外科部门“Monaldi”医院在那不勒斯:其中,82 LC进行其他腹腔镜手术期间,在主要部分,对结肠切除术和胃切除术。我们的分析排除了紧急手术(45例)。

所有731例患者都进行了术前临床评估、肝功能检查和腹部超声检查。基于这些特征，将患者分为三种携带CBDS的风险类别。

所研究的人口概况见表1和治疗策略见图1．

手术按照经典优先标准进行，平均时间为104天(范围为17-379天)，考虑到首次症状事件。时间延迟的主要原因是手术室对良性疾病的可用性。当术前放射检查超过30天时，接近手术时再次进行腹部超声评估。

所有患者均接受了改良的LC手术技术，常规囊肿术和主要管道胆汁冲洗。

虽然部分患者已行ERCP，但根据临床算法有中高危CBDS的患者仍需行术中胆管造影。

第一次术后随访计划在手术后一周和两个月。

所有患者均于2016年9月进行临床复查。

3.修改的LC手术技术

患者取仰卧位，双腿外展。外科医生站在患者两腿之间，第一助理/摄像师站在患者左侧，第二助理站在右侧。气腹创建执行一个开放的途径进入脐部。我们将套管针放置在北美的位置，这样可以更容易地进入CBD，促进IOC导管的经囊引入，并更安全地进入Calot三角形。

手术技术已作了大量描述。对Calot三角的脂肪网状组织进行温和的解剖，可见两个平行进入胆囊的结构:胆囊管和胆囊动脉。一旦确定囊管和动脉，在漏斗和囊管之间放置一个5毫米钛夹。另外三个金属夹放在囊状动脉上，两个近端，一个远端。切除部分胆囊管，使胆汁流出(图)2）.胆汁的厚度和流出的张力是评估的重要特征(图3.）.温柔地挤压肝脏花梗（图4)，同时使用冲洗器进行多次冲洗(图5):反复操作，直到胆汁变黄、澄清、液体。当胆汁清除率满意时，放置两个金属夹关闭近端胆囊管(图)6）.一旦胆囊管被夹住并分开(图7），令人讨厌的是缩回的头部，胆囊从肝脏调动。使用检索袋进行胆囊萃取，位于视觉下进行副腔排出，套管瘤，并缝合套管针。

4.结果

研究人群占731例患者，每GSD行LC超过2年。男女性别比1:7，平均年龄59岁(19 ~ 82岁)，平均BMI为28.2(20 ~ 39,5)。

根据CBDS的临床风险对患者进行术前分层:486例患者无CBDS或低CBDS风险，245例患者中至高CBDS风险。在245例患者中，127例术前RM检测到CBDS，并进行术前ERCP: 96例(75,6%)出现导管结石，31例(24,4%)在内镜检查中未检测到CBDS。

这127例患者在ERCP后均行LC合并IOC(平均时间4、6天，范围3 ~ 14天)。其中3例(2.4%)在胆管造影中发现超过127个圆形填充缺损。三例患者经囊提取CBDS均采用睡眠篮。

没有CBD的术语术语患者患有冠军，但患有CBD的风险的患者将候选人与IOC候选人。在这118例患者中，使用Dormia篮子成功管理了168名患者：3，患有较小缺陷的缺陷，缺乏缺陷，而13用于提取13次术中ERCP（见图8）.

术前CBDS风险较低的患者(486例)可选择LC进行常规膀胱切开术和胆汁冲洗:其中121例患者在进行操作时表现为较厚的胆汁淤积、固体碎屑或胆汁流出口张力增加。在所有121例患者中，我们采用IOC，它帮助检测了10例(2%)导管结石:在这个亚组中，使用睡眠篮清除了CBD。

没有发生术中并发症或转化为开放技术。

术后发病率为4%，包括医疗条件和脐部套管针部位感染(2.2%)。术后短时间内无胆管炎或胰腺炎发生。

平均随访时间为22 8个月(12 ~ 37)。

非特异性腹部症状作为缺血，胀气和腹部不适，在114名患者（15,6％）后发生了114名患者。

在这次随访中，有2例患者(0.3%)被诊断为保留的导管结石:他们都被术前考虑为CBDS的中度风险。

5.讨论

腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为GSD治疗的黄金标准，因为它在后者八十年代引入了其经过验证的安全性和可行性以及与开放技术相比提供的短期优势[14，15］．

此外，在LC时代，关于CBDS的时间安排和管理，至今尚未达成一致意见[4，5］．当然，术前检查缺乏敏感性[11］．

未被发现的导管结石可导致治疗不足和潜在的可怕情况[1，16- - - - - -18］．术后因结石残留引起的并发症高达5%。德牧病是一种地方性疾病，占人口的5%。

目前的国际指南建议根据CBDS的术前风险进行选择性IOC。这种态度，实际上，很好地处理了设备和手术室的频繁有限可用性。在任何情况下，IOC在普外科执行的比例都不超过20%。

从晚上开始，我们通常采用选择性IOC策略。然而，我们发现有症状性残余导管结石的发生率与文献中一样高。

因此，我们修改了LC的手术技术，引入了系统的CBD无创探查，以帮助标准LC的整合。

操作简单快捷。在我们的经验中，没有发生主胆道损伤。时间为1.8 ~ 4.2分钟，目的是实现无创的评价和将胆汁清除到CBD。

我们进一步进行计划外IOC的标准是存在粘稠的胆汁淤积物、固体碎屑和/或胆汁流出物张力增加。

高达四分之一的低风险患者(121名患者超过486名)具有上述一项或多项标准，并被转至计划外IOC: 10例(2%)未被怀疑的CBDS被检测并直接清除。

此外，这种操作的优点可以被假定为有助于在术后立即减少进入CBD的压力。

我们没有证据表明术后手术部位感染率有任何增加。脐部套管针部位感染在我们人群中占2.2%。术后短期内未发生胆管炎和胰腺炎。

在22,8个月的中位后续时间（12至37次，没有常规的胆管造影），我们人口中保留的腺体的术后率为0.3％。

6.结论

我们经验中的常规膀胱内切术和胆汁冲洗是一种有效，简单，而不是耗时的机动，可以帮助减压和冲洗CBD，也许有助于减少手术夹子上的术后眼管张力。此外，它是一种以专注的方式扩展选择性IOC方法的有效工具。

必须进行进一步的评估，以评估这种操作的风险和有效性。

信息披露

数据收集和研究在意大利那不勒斯Monaldi医院“Azienda Ospedaliera dei Colli”普通外科进行。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

1. R. Costi, A. Gnocchi, F. Di Mario，和L. Sarli，“影像、内窥镜和腹腔镜的黄金时代胆总管结石的诊断和处理，”世界胃肠病学杂志，卷。20，不。37，PP。13382-13401,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
2. L.Bencini，C.Tommasi和R. Manetti，“胆囊核胆胆胆石病的现代方法”，世界胃肠内窥镜检查杂志，第6卷，第2期2, pp. 32-40, 2014。视图:谷歌学术
3. M.K.LI，C.N.Tang和E.C. Lai，“管理伴随的胆囊石和普通胆管石在腹腔镜时代：系统审查。”亚洲内窥镜外科杂志，第4卷，第4期。2，页53-58,2011。视图:出版商的网站|谷歌学术
4. V. K. Bansal, M. C. Misra, K. Rajan等，“合并胆囊结石和胆总管结石的单期腹腔镜胆总管探查和胆囊切除术与合并胆囊结石和胆总管结石的两期内镜下取石后腹腔镜胆囊切除术的比较:一项随机对照试验，”手术内窥镜检查和其他介入技术第28卷第2期3, pp. 875-885, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
5. B. V. Dasari, C. J. Tan, K. S. Gurusamy，《胆管结石的外科与内窥镜治疗》，Cochrane系统评论数据库，第9卷，文章CD003327, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术
6. 卢建军，程永华，徐晓泽。熊,y。林,S.-J。吴,N.-S。2期与单期治疗合并胆管结石的比较世界胃肠病学杂志第18卷第2期24, pp. 3156-3166, 2012。视图:出版商的网站|谷歌学术
7. K. S. Gurusamy, V. Giljaca, Y. Takwoingi，“内镜逆行胰胆管造影与术中胆管造影在胆总管结石诊断中的比较”，Cochrane系统评论数据库，第2卷，文章CD010339, 2015。视图:谷歌学术
8. E. Naumowicz，J.Białecki和K.Kołomecki，“通过单阶段腹腔镜胆囊切除术和胆管勘探治疗胆结石疾病和导管计算患者的结果。Wideochirurgia I Inne Techniki malinwazyjne，卷。9，不。2，pp。179-189,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
9. A. A. ElGeidie，《胆总管结石单次微创治疗》世界胃肠病学杂志，卷。20，不。41，pp。15144-15152,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
10. ASGE指南，“内镜在评估疑似胆总管结石的作用”，胃肠内镜，卷。71，没有。1，pp。1-9,2010。视图:谷歌学术
11. G. Singhvi, R. Ampara, J. Baum等人，“ASGE指南导致胆总管结石治疗的成本节约，”安杂志，第29卷，第2期1, pp. 85-90, 2016。视图:谷歌学术
12. M. R. Cox, J. P. O. Budge, G. D. Eslick，“腹腔镜胆囊切除术后未被怀疑的总胆管结石出现的时间和性质:回顾性研究，”手术内窥镜检查和其他介入技术，第29卷，第2期7，pp。2033-2038,2015。视图:出版商的网站|谷歌学术
13. B. J. Ammori, K. Birbas, D. Davides, A. Vezakis, M. Larvin，和M. J. McMahon，“在术中胆管造影中发现的小胆管结石，常规与‘按需’术后ERCP。临床评估和成本分析，”手术内窥镜检查第14卷第2期12，页1123-1126,2000。视图:出版商的网站|谷歌学术
14. E. Phillips，L. Daykhovsky和B.Carroll，“腹腔镜胆囊切除术：仪器和技术”，骆驼透明度和高级手术技术杂志CHINESE，卷。1，不。1，pp。3-15,1990。视图:谷歌学术
15. S.B. Orenstein，J.M. Marks和J. M. Hardacre，“胆管评估和勘探的技术方面”北美外科诊所，第94卷，第94期2, pp. 281-296, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
16. V. Giljiaca, K. S. Gurusamy, Y. Takwoingi，“内镜超声与磁共振胰胆管造影对胆总管结石的比较”，Cochrane系统评论数据库，第2卷，文章CD011549, 2015。视图:谷歌学术
17. “磁共振胰胆管造影对继发性胆总管结石的诊断价值与腹腔镜经囊胆总管探查的比较，”医学科学显示器， vol. 20, pp. 920-926, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术
18. M. Moller，U. Gustafsson，F. Rasmussen，G.Persson和A. Thorell，“自然课程”介入的干预措施清除胆石手术和内窥镜逆行胆管痴呆（Gallriks）的瑞典登记处的数据，“JAMA手术，卷。149，没有。10，pp。1008-1014,2014。视图:出版商的网站|谷歌学术

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