VATS在肺癌外科的作用：现状和发展前景

抽象的

20年前通过视频辅助胸镜手术（VALS）引入解剖肺切除，VATS在设备和技术方面都经历了重大进展，在良性和恶性肺病的外科治疗中引入了技术挑战。所表现出的安全，发病率降低，并且这种微创技术的等效功效导致接受VATS作为标准手术方式用于早期肺癌和增加应用到更先进的疾病。以前，关于癌症手术和适当淋巴结处理技术的可行性有很多争论。虽然缺乏适当的随机研究，但现在普遍认为，VATS程序的结果至少不逊色于通过传统的胸廓切开术。

1.介绍

1910年，内科医生Jacobaeus首次提出胸腔镜的概念，用于泌尿系统膀胱镜治疗胸腔积液[1］.使用了一个简单的膀胱镜，在它的末端有一个固定的工作通道和光源，可以直接看到胸膜空间。手术是在局部麻醉下进行的。在随后的几年里，胸腔镜已成为一种常见的治疗程序，以溶解胸膜肺粘连在塌陷治疗中造成气胸。随着1945年链霉素作为第一个有效的抗结核化疗的引入，胸腔镜手术治疗结核病的数量已经减少。在接下来的几年里，胸腔镜主要用于诊断。利用改进的光传输系统和新开发的将图像传输到屏幕以捕获手术现场图像的中空管和摄像头相结合的诊断成像设备的新诊断成像方法促进了胸腔镜技术的发展。视频胸腔镜手术(VATS)的概念已经出现。随着影像技术的进步和手术器械的改进，VATS继续发展，为VATS提供了新的适应症。“冷”卤素光源的引入是增强解剖结构可视化的另一个重要步骤。 This was a major development in VATS since the blood in the operation field would absorb up to 50% of the light [2］.成角度的镜片是另一种改进，有助于可视化难以进入的解剖结构。VATS开发中的另一个里程碑是引入内敌人。提出由VATS引导的内托运器通过微小的切口为有效和安全的肺部进行肺部造成途径。从此，电视胸腔镜（VATS）已获得胸外科手术的普及，不仅在诊断，而且在气胸，切除小肺结节，或在胸部损伤的治疗管理。这就是VATS（视频辅助胸部外科）出现和演变，许多外科医生认为显然与传统的胸腔镜显然不同。德克萨斯州圣安东尼奥的第一个致力于大桶的第一个致力于大型大桶的大规模研讨会，于1992年1月，圣安东尼奥（San Antonio）举行[3.］.同样在1992年，第一个解剖切除术与VATS进行[4.］.胸腔镜背后的普及的主要想法是显著减少手术相关的损伤和并发症常伴有传统的开放式开胸手术。

2.定义

VATS没有普遍认可的定义。通常，使用各种不同的VATS技术。癌症患者肺切除的程序被称为VATS肺切除术。VATS肺切除术的基本假设是在胸腔前部2至4个胸腔镜港口的1.5-2cm接入切口，以及胸腔前部的2-6厘米接入切口，用于近型术（公用事业切口）。插入外科仪器的端口数量（有1,2或3）各不均匀，取决于外科医生的经验。VATS方法不需要任何肋骨蔓延，导致肋间空间中的侵入性较小。观察到接入切口的长度对程序相关并发症的率没有显着影响。在国际文献中，有两种类型的VATS程序区分：C-VATS（完整的VATS）和A-VATS（辅助VATS）。在完全视频辅助胸镜手术（CVATS）中，该程序是在摄像机的控制和通过胸腔镜接入端口插入的仪器进行的。在辅助视频辅助胸腔镜手术（AVATS）中，该程序是通过视频辅助的MinithorAcotomy进行的[5.］.C-VATS和A-VATS的发展与技术进步密切相关。最先进的高清可视化，包括3D技术，以及仪器的持续改进，重点是具有旋转构件的内骨注目，促进VATS肺叶的发展及其在临床实践中的广泛引入。根据STS（STS-GTD，胸外科医生通用胸部数据库）的数据，与传统的开放方法手术相比，VAT肺切除术手术的百分比逐渐增加，2002年的10％达到2007年的29％[6.］.2014年，数据库包括56656例VATS患者的记录[7.那8.］.据报道，VATS肺叶切除术比开胸手术的比例最高的是丹麦(55%)。在哥本哈根，80%的患者使用了VATS肺叶切除术[9.］.在英国和爱尔兰，VATS肺叶切除术与开放入路手术的比例从1993年的2%上升到2011年的14% [10.］.在波兰，KRRP登记处（国家肺癌登记处）包括305万维VATS的数据，占第I和II阶段Nonsmall细胞肺癌的患者血液切除术的10.8％。VATS LOBECTOMY定义为(我)在肋骨之间制作4-6厘米切口，(2)没有肋骨蔓延,（iii）通过控制VATS相机进行的程序。

3.适应症和禁忌症

VATS LOBECTOMY的适应症仍然存在争议，甚至更像是传统的开放式外科手术，这是一种广泛认可和完善的方法。VATS通常被认为是致力于治疗早期癌症（阶段I和II）的模态，没有淋巴结入侵的迹象[11.］.肺功能值是一个重要的合格标准;也就是说，对于VATS肺叶切除术，单肺通气被认为是必须的。然而，对于预测术后FEV1 < 30%的患者，也有VATS肺叶切除术的报道。尽管一些作者认为在这组患者中，VATS段切除术更有利。钟等[12.]提出的是VATS-段切除是一个安全的选择和特别是在阶段IA期非小细胞肺癌提供可比肿瘤学结果VATS-肺叶切除术。的必要条件是仔细资格基于成像过程和侵入性诊断测试（支气管镜检查，EBUS-TBNA，EUS-FNA，和纵隔镜）的调查结果的患者。影像诊断技术的蓬勃发展已经与电视胸腔镜在临床实践中越来越普遍的应用密不可分。例如，肿瘤进展的本地级可被现在研究了与PET-CT扫描。然而，怀疑论者认为，这些诊断方法有相当的局限性。Herth等。[13.]报道称，在100例CT中淋巴结< 10mm且PET-CT中无代谢活性病变的患者中，EBUS-TBNA检出的淋巴结受累率高达19%。这在胸腔镜肺叶切除术中尤其重要，因为淋巴结受累被认为是胸腔镜肺叶切除术的禁忌之一。尽管如此，随着经验的增加和技术的进步，VATS肺叶切除术的资格标准已经逐步扩展到包括更多的晚期癌症。根据以前的合格标准更新，>6 cm或T3肿瘤患者被认为不适合VATS肺叶切除术[14.］.以下是相对禁忌症的列表：(我)致密的胸膜粘连（特别是对于不太经验丰富的外科医生）;(2)通过支气管镜检查（其中病变直接与叶片的起源和可能的套管切除而直接相邻的肿瘤）;（iii）淋巴结病（与良性肿瘤或潜在条件相关）;（iv）术前放疗或化疗;(v)肿瘤浸润于胸壁。

4.转换到开胸和胸腔镜并发症

开放的胸廓术仍然是肺癌中胸部胸部程序的黄金标准方法，只要个体外科医生的经验太有限，对于安全有效的VATS肺叶切除术，或者任何危及生命的围手术期并发症出现。在VATS肺切除术期间对胸腔切断术期间的术中转化的原因可分为以下基团：围手术期并发症，技术原因，解剖和肿瘤相关原因。在临床研究中，近30％的转化率与肿瘤无关[15.］.在Krasna等人的一项研究中。[15.]，转化的37％是由于出血，局部进步30％，为致密的胸膜粘连23％，对于技术问题与订书机7％，3％的相反侧（3％）气胸。

根据大量临床数据估计，VATS肺叶切除术后并发症的百分比从6%到34.2%不等[16.-18.］.传统开放胸廓切开术中并发症的风险可以高达58％[16.］.Whitson等人。[17.]报道以下常见的术后并发症：延长泄漏> 7天（56％），心房颤动（32％），大规模胸膜排水（14％），肺炎（13％）和心肌梗死（10％）。3％的患者中存在支气管梭菌。在Sakuraba等人的研究中。[19.[VATS组中需要支气管镜检查的大肠杆菌的速率较低，相比经历开放的胸廓切开术（0％对6.3％，RES）。此外，胸管排水> 7天（1.5与10.8％，resp。）和医院住院时间（5与7天，resp。）在VATS与开放的比较更好。

5. VATS与开放胸廓切开术的好处

大桶的主要益处与手术后疼痛减少。在使用牵发器的胸廓切开术手术后，患有胸腔或更长时间的患者的患者患者患者最多50-70％，并且在手术后一年仍可能在一年内仍有一定程度的疼痛，5％的患者经历显着的疼痛。疼痛会在手术后立即和长期造成许多围绕和术后并发症[19.］.VATS的主要优点是疼痛少、胸膜引流时间短、住院时间和恢复期短。在Sakuraba等人的一项研究中[19.]， 752例接受电视胸腔镜或开胸肺叶切除术的患者，差异均有统计学意义:中位手术时间(视频胸腔镜117.5分钟vs开放胸腔镜171.5分钟)，下胸管引流(视频胸腔镜987 mL vs开放肺叶切除术1504 mL)，住院时间(4.5天vs 7天)更短。围手术期出血量与VATS的优势也存在统计学差异。

没有客观方法测量疼痛强度，难以分析疼痛强度的感知。有趣的是，根据一些报道，随着VAT肺切除术后，疼痛的强度和持续时间之间没有显着差异，并且肺切除术后疼痛。在Scott等人的一项研究中。[20.研究发现，VATS和开胸术后4、8和12个月发生剧烈术后疼痛的患者比例相当(VATS为14%、16%、14%和10%，开胸为7%，11%、23%、18%、12%和6%)。许多研究表明，VATS术后呼吸参数(FEV1和FVC)明显高于开胸术[17.］.最新研究探讨了术后免疫抑制的模式。VATS与淋巴细胞T（CD4），CRP和白细胞介素6计数较差的显着降低有关。这些数据可以指示VATS的较低程度的侵入性，这是短期前列恢复和恢复期的重要前提[21.］.然而，与开胸手术相比，更好的免疫系统参数并不直接表明VATS患者术后感染并发症的风险更低。

6.肿瘤学看点

电视辅助胸外科的肿瘤学方面仍然存在争议。怀疑论者认为，VATS的侵袭性降低影响了肿瘤切除术的根治性，这意味着与开胸术相比，肿瘤治疗的长期结果较差。另一方面，那些赞成VATS肺叶切除术的人声称，手术治疗的原则不受使用不同的手术通路技术的影响。第一步是评估患者是否适合VATS肺叶切除术，因为这项技术基本上应该用于早期肺癌患者。验证患者适格性最好包括所有的诊断方法(诊断成像技术:CT、PET-CT、NMR和内窥镜方法、支气管镜、EBUS-TBNA和EUS-FNA)，如果有疑问，也可以使用侵入性方法(纵隔镜)。学习曲线是另一个重要因素。许多关于VATS肺叶切除术的研究包括对外科医生学习曲线早期和晚期的VATS肺叶切除术的单独分析。对淋巴结状况和纵隔病变的正确评估是非常重要的。在最近的一项研究中，这些发现似乎支持开胸手术的观点[22.］.VATS组的平均清扫淋巴结数(9.9个/例)明显低于开放组(14.7个/例)，值0.003）。特别显著差异报告的N2组：分别4.7和8.5 VATS /患者和开放基团，（值0.002)。N1组差异不显著。在开放肺叶切除术组中，有24.6%的患者从N0期到N1期和从N1期到N2期，而VATS组为10%。这些发现可能会加剧对VATS的怀疑。然而，两组患者的3年生存率相似(VATS为89.9%，开放肺叶切除术为84.7%)。此外，这两种方法的有效性在许多论文中都有报道。Merritt等人[23.]显示，每位患者在VATS中左侧和右侧的淋巴结移除数分别为24个和25.1个，与开胸手术的淋巴结移除数(分别为21.1个和25.2个)相当。这是一项前瞻性随机研究的结果。在Whitson等人的一项研究中[17.[VATS患者的5年生存率为75％患者与胸廓切开术相当。在Palade等人。[24.]， VATS患者的5年总生存率为95%，高于开放组。另一个与VATS相关的问题是电视胸腔镜治疗后的复发率。特别需要关注的是局部复发和小切口复发与狭窄的入路空间。Walker等[25.与开胸组相比，VATS组的复发率分别为18%和29%。在开胸术后患者中，远处转移的百分比更高(VATS组为63%，VATS组为32%)。令人惊讶的是，开放组围手术期确诊的同步原发肿瘤的百分比高于VATS组(分别为12%和7%)。许多研究无法证实小切口复发的风险，这可能与当前的预防措施(手术野保护和回收袋)有关。

7.学习曲线

VATS LOBECTOMY是一种相对年轻的技术，仍在发展。大多数胸外科医生在传统的开放式外科手术中受到广泛培训。传统胸部手术中的培训是大桶后期培训的基本前提，并使外科医生准备好紧急转换以打开胸廓切开术。VATS LOBECTOMY中的强制性教育不受广泛使用，并且只开始出现波兰。伴有解剖肺切除术伴随的胸廓术，用于进行晶状体，不一定转化为执行VATS的能力。这可能是由于操作场的特定可视化（高度放大的2D图像）和使用不同仪器的使用。在学习曲线的初始阶段，解剖结构的有效识别可能困难。Flores等。[26.比较了前20例患者(A组)和外科医生学习曲线晚期患者(B组)VATS的不同手术方面。该研究涵盖了由一位经验丰富的胸外科医生在3年时间内完成的所有VATS叶切除术。A组的转化率为25%,只有5%在B组平均手术时间明显短于B组(A组150分钟和192.5分钟)。最初,25%的叶切除术进行大桶技术,已增加到75%在后期的学习曲线。作者认为，一名外科医生至少可以获得20例VATS肺叶切除术技术。其他作者声称，外科医生必须克服至少25例和之前100例“小型”VATS手术的学习曲线[27.］.在学习曲线的早期阶段，病人的选择尤其重要。小的周围病灶优于中心肿瘤。经验不足的外科医生应避免非癌性淋巴结病变的病例。切除叶的选择也很重要。由于血管数量有限，下叶切除术比较容易。

8.新趋势

微创肺切除技术已经不断发展，以实现改善的自然性并显着减少围手术期损伤。已经在许多近期论文中描述了仅使用一个切口进行的单端口或“单百伏”访问[28.］.如果用于诊断或有限的切除目的，则在效率方面证明了Uniport技术和传统的视频镜透视。Wang等人。[29.]研究了早期癌症（A组）和T3或T4肿瘤患者患者的Uniport VATS手术（B组）。在B组中，转化率明显低于B组（1.1对6.5％）。手术时间在B组更长（144对183分钟）两个组多数患者没有遇到任何显著的疼痛（A组82.8％，B组为86％）。65.5％的A组患者在前72小时内排出，而B组患者的51.2％。对于组A组和B组的30个月存活率为90.4％。基于上述研究结果，它可以是得出结论，Uniportal Vats Lobectomy将很快广泛用于临床实践。VATS Lobectomy的进展与新仪器的发展密切相关。无缝视频辅助胸外科手术是避免传统的跨越港口的地方。另一个趋势是机器人辅助微创技术。gonzalez-rivas等。[30.]使用四臂达芬奇机器人系统执行在54例患者的一系列机器人辅助方法肺癌切除。转化率为13％。在20％的患者进行观察术后并发症。除去淋巴结的位数的2组（17.5与17 /患者）进行比较。术后住院后比开放手术（4.5比6日）后的机器人显著短。然而，四臂机器人肺叶切除术的费用可能被认为是显著的缺点。机器人辅助手术是通过各地的2000欧元比VATS肺叶切除术与开胸手术更加昂贵。新的发展也出现在麻醉开胸手术，以限制副作用。局部麻醉，无气管插管胸腔镜手术在一些论文中描述。肺萎陷发生自然对引进的第一口至胸膜。 In a study by Veronesi et al. [31.]，446名患者被非管制的胸腔镜手术治疗，在189例患者中进行了肺叶切除术。3.6％的患者需要转化为胸廓切开术。在6.3％的患者中注意到麻醉副作用;3.6％的患者需要转化为气管插管。可在呼吸储备减少的患者中考虑非因子胸腔镜手术，患有与传统麻醉和一种肺气通气相关的严重围手术并发症的风险。

9.摘要

VATS肺叶切除术的演变是由技术进步和手术器械的细化驱动。人们越来越多地在全世界使用。在一些医疗中心，这种做法已经成为肺癌手术的主要方法。VATS肺叶切除术的效果是一个有争议的问题。解决这些争议的唯一方法是进行大规模的临床研究，覆盖人口众多的病人。对于VATS肺叶切除术资格标准已逐步延伸到容纳的癌症晚期。正确的患者选择被认为是最重要，也是在外科医生的经验上。研究表明，微创治疗方法有效，因为传统方法，而是由更小的痛苦伴随。在未来几年，我们也许能够通过学习更多关于这个胸外科技术来客观地评估VATS的好处。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

1. H. C. Jacobaeus，“Ueber Die Moglichkeit DieZystoskopie Bei Untersuchung Seroser Honlungen Anzuwenden”MünchenerMedizinische Wochenschrift.，卷。57，pp。2090-2092,1910。查看在：谷歌学者
2. E. Berber和A. E. Siperstein，“理解和优化腹腔镜视频系统，”手术内窥镜检查，卷。15，不。8，pp。781-787，2001。查看在：出版商网站|谷歌学者
3. M. J.麦克，S. R. Hazelrigg，R. J. Landreneau和K. S.诺因海姆，“上胸腔镜手术的第一国际研讨会”胸外科的历史，卷。56，pp。605-806，1993。查看在：谷歌学者
4. G. Roviaro，F.Varoli，C.Vergani，O. Nucca，M. Maciocco和F.Grignani，“Videothoracopic Lobectomy的长期存活术后I肺癌”，“胸部，卷。126，没有。3，第725-732，2004。查看在：出版商网站|谷歌学者
5. N. Shigemura, a . Akashi, S. Funaki等，“各种视频辅助胸腔镜肺叶切除术对IA期临床肺癌的长期预后:一项多机构研究，”胸椎血管外科杂志第132卷第1期3，页507 - 512,2006。查看在：出版商网站|谷歌学者
6. 。S.保罗，N. K. Altorki，S.盛等人，“胸腔镜肺叶切除与较低的发病率比开放肺叶切除术相关联：从STS数据库的倾向匹配分析，”胸椎血管外科杂志，卷。139，没有。2，pp。366-378，2010。查看在：出版商网站|谷歌学者
7. E. H. J. Belgers, J. Siebenga, A. M. Bosch, E. H. J. Van Haren, E. C. M. Bollen，“完整的视频胸腔镜手术肺叶切除术及其学习曲线。荷兰的一项单一中心研究引入了这项技术，”互动心血管和胸外科手术，第10卷，第5期。2，页176-180,2010。查看在：出版商网站|谷歌学者
8. S. Begum，H. J. Hansen和K.Papagiannopoulos，“VATS解剖肺切除 - 欧洲经验”，胸部疾病杂志，卷。6，补充2，PP。S203-S210，2014。查看在：出版商网站|谷歌学者
9. H. J.汉森和R. H.彼得森，“视频辅助使用一个标准化的三端口前路 - 哥本哈根经验胸腔镜肺叶切除术”Cardihotoracic手术， vol. 1, no. 11，pp。70-76,2012。查看在：出版商网站|谷歌学者
10. J. M. Richards，J. Dunning和J. Oparcha，“视频辅助胸镜肺切除术：爱丁堡后近，”Cardihotoracic手术，第1卷，61-69页，2012。查看在：谷歌学者
11. M. Concegado，R.J.Merchan，G. Gallardo，J.Ayarra和J. Loscertales，“视频辅助胸外科（VALS）叶形术：13年的经验”，手术内窥镜检查，卷。22，没有。8，pp。1852-1857,2008。查看在：出版商网站|谷歌学者
12. C.中，W.Fang，T.Mao，F. Yao，W. Chen和D. Hu，“胸腔镜分段切除术和胸腔镜肺切除术对小型阶段IA肺癌的比较”胸外科年鉴，第94卷，第94期2, pp. 362-367, 2012。查看在：出版商网站|谷歌学者
13. F. J.F. Herth，A.Ernst，R. Eberhardt，P.Vilmann，H. Dienemann和M. Krasnik，“克拉斯尼克，”放射学正常纵隔的淋巴结的内核超声导向横向针抱怨“欧洲呼吸杂志，卷。28，不。5，pp。910-914,2006。查看在：出版商网站|谷歌学者
14. W. R. Burfeind和T.A.D'Amico，“胸镜肺切除术”，胸腔和心血管外科的手术技巧，卷。9，没有。2，pp。98-114,2004。查看在：出版商网站|谷歌学者
15. M. J. Krasna, S. Deshmukh, J. S. McLaughlin，《胸腔镜并发症》，胸外科的历史，卷。61，没有。4，pp。1066-1069,1996。查看在：出版商网站|谷歌学者
16. R. O. Jones, G. Casali和W. S. Walker，“视频辅助肺叶切除术治疗肺癌失败是否会影响近期和长期的疗效?”胸外科年鉴，第86卷，第86期1，pp。235-239,2008。查看在：出版商网站|谷歌学者
17. B. a . Whitson, S. S. Groth, S. J. Duval, S. J. Swanson，和M. a . madaus，“早期非小细胞肺癌的手术:视频胸腔镜手术与肺叶切除术的系统综述，”胸外科年鉴，第86卷，第86期第6页，2008 - 2018,2008。查看在：出版商网站|谷歌学者
18. R. J. McKenna Jr.， W. Houck和C. B. Fuller，“视频辅助胸外科肺叶切除术:1100例的经验，”胸外科年鉴，卷。81，没有。2，pp。421-426,2006。查看在：出版商网站|谷歌学者
19. M. Sakuraba，H.Miyamoto，S. Oh等人，“视频辅助胸镜术术术术患者临床阶段IA非小细胞肺癌患者通过开胸术术，”互动心血管和胸外科手术，第6卷，第2期5，页614-617,2007。查看在：出版商网站|谷歌学者
20. 。W. J.斯科特，M.S。艾伦，G.达林等人，“视频胸腔镜手术和开放肺叶切除肺癌：从外科肿瘤学组Z0030美国学院数据的二次分析随机临床试验，”《胸心血管外科杂志》，卷。139，没有。4，pp。976-983，2010。查看在：出版商网站|谷歌学者
21. N.P.Rizk，A.Ghanie，M. Hsu等，“使用胸腔镜或胸廓切除后解剖肺切除后的疼痛和质量措施的前瞻性试验，”胸外科年鉴，卷。98，没有。4，第1160年至1166年，2014。查看在：出版商网站|谷歌学者
22. H.A.Seaver，S.R.Craig，第L. Yap和W.S.Ways，“淋巴细胞反应，”开放和微创胸部外科，“欧洲临床调查杂志，卷。30，没有。3，pp。230-238,2000。查看在：出版商网站|谷歌学者
23. R.E.Merritt，C. D.Hoang和J.B.B. shrager，“与N0肺癌的胸腔镜肺切除术相比，通过开放的肺并膜切除术而获得的淋巴结评估”胸外科年鉴，卷。96，没有。4，第1171至1176年，2013。查看在：出版商网站|谷歌学者
24. E. Palade, B. Passlick, T. Osei-Agyemang, J. Günter，和S. Wiesemann，“视频辅助vs开放纵隔淋巴结切除术治疗I期非小细胞肺癌:一项前瞻性随机试验的结果，”欧洲心动胸外科杂志，卷。44，不。2，第244-249，2013。查看在：出版商网站|谷歌学者
25. W. S. Walker, M. Codispoti, S. Y. Soon, S. Stamenkovic, F. Carnochan，和G. Pugh，“VATS肺叶切除术治疗非小细胞支气管癌的长期预后，”欧洲心胸外科杂志，卷。23，不。3，pp。397-402，2003。查看在：出版商网站|谷歌学者
26. R. M. Flores, un . Ihekweazu, N. Rizk等人，“视频胸腔镜手术(VATS)与开胸治疗肺癌肺叶切除术后第二原发肿瘤的复发和发生率的模式，”胸椎血管外科杂志，卷。141，没有。1，pp。59-64,2011。查看在：出版商网站|谷歌学者
27. A. Brunswicker, M. Berman, M. van Leuven, F. van Tornout，和W. R. Bartosik，“视频辅助肺叶切除术学习曲线——神奇的数字是什么?”中国心皮手术杂志CHINESE， 2013年第8卷，增编1，第221条。查看在：谷歌学者
28. R.H.P.彼得森和H. J. Hansen，“与VATS肺叶相关的学习曲线”，Cardihotoracic手术， vol. 1, no. 11, pp. 47 - 50,2012。查看在：出版商网站|谷歌学者
29. W.王，尹W.，W邵等人，“胸腔镜系统淋巴结清扫，并在切除的非小细胞肺癌常规开胸手术的比较研究”胸部疾病杂志，第6卷，第2期1期，第45-51，2014。查看在：出版商网站|谷歌学者
30. D.冈萨雷斯 - 里瓦斯，E. Fieira，M.德尔加多，L.门德斯，R.费尔南德斯和M.德拉托雷，“是uniportal胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌晚期一个可行的办法？”胸部疾病杂志，第6卷，第2期6，pp。641-648,2014。查看在：出版商网站|谷歌学者
31. G. VERENESI，D. GALETTA，P. MAISONNEUVE等，“四臂机械手术术治疗早期肺癌，”胸椎血管外科杂志，卷。140，没有。1，pp。19-25,2010。查看在：出版商网站|谷歌学者

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