胸腔镜的概念是在1910年第一次描述了Jacobaeus,管理一个内科医生,胸腔积液与泌尿膀胱镜( 1]。一个简单的使用膀胱镜,与刚性工作通道和一个照明源在战争结束后,直接与胸膜空间可以形象化。在局部麻醉下接受了手术治疗。在接下来的几年里,胸腔镜检查已经成为一种常见的治疗过程的溶解胸膜肺粘连引起的崩溃期间肺结核治疗气胸。肺结核的胸腔镜手术数量减少了1945年引入链霉素作为第一个公开有效的化疗。在接下来的几年里,胸腔镜检查主要用于诊断。诊断成像的新方法利用改进的光传输系统和新开发的诊断成像设备结合了摄像机与空心管传输图像的屏幕捕获图像操作字段促使胸腔镜技术的发展。胸腔镜手术(槽)的概念出现了。大桶继续发展与技术进步密切连接成像技术和手术器械的改进,使空间大桶的新迹象。“冷”的引入卤素光源是另一个提高解剖结构的可视化的主要步骤。 This was a major development in VATS since the blood in the operation field would absorb up to 50% of the light [ 2]。角度的镜头是另一个改进,帮助可视化解剖结构很难访问。另一个里程碑在大桶发展endostaplers的引入。呈现endostaplers大桶的引导下,打开肺实质有效和安全的方式通过一个微小的切口。从那时起,电视胸腔镜(大桶)已经越来越流行在胸外科不仅在诊断,而且在管理的气胸,肺小结节切除,或在胸外伤的治疗。这就是大桶(电视胸外科)出现和发展,许多外科医生认为显然是有别于传统的胸腔镜检查。举行了有史以来第一次大规模的研讨会致力于大桶协会心胸外科在圣安东尼奥,德克萨斯州,1992年1月( 3]。同样是在1992年,第一个解剖切除了大桶( 4]。大桶的推广背后的主要思想是显著减少手术损伤和并发症,经常伴随着传统打开胸廓切开术。

大桶没有公认的定义。一般来说,使用各种不同的染缸技术。肺切除手术的癌症患者被称为大桶叶切除术。大桶叶切除术的基本假设是,使访问1.5 - 2厘米为2到4胸腔镜切口港口,和2 - 6厘米访问切口在胸腔的前部minithoracotomy切口(效用)。数量的端口(1、2或3)手术器械通过插入不同,取决于外科医生的经验。大桶的方法不需要任何肋骨蔓延,导致微创损伤肋间隙。访问观察切口的长度没有显著影响的手术并发症率。在国际文献中,有两种类型的大桶程序区别:c-VATS(完整的大桶)和a-VATS(辅助大桶)。完全胸腔镜手术(cVATS),摄像机的过程进行控制和仪器插入通过胸腔镜访问端口。辅助胸腔镜手术(aVATS),执行的过程是通过电视minithoracotomy [ 5]。c-VATS和a-VATS的发展与技术进步密切相关。最先进的高清可视化,包括3 d技术和仪器的不断细化,与关注endostaplers旋转成员,促进大桶叶切除术的发展及其在临床实践中广泛普及。根据STS (STS-GTD协会心胸外科一般胸数据库)数据,大桶肺叶切除手术的比例逐渐增加,与传统开放手术方法相比,从2002年的10%到2007年的29% ( 6]。2014年,56656年的数据库包括记录病人大桶( 7, 8]。比例最高的丹麦的大桶报道与开胸手术切除(55%)。在哥本哈根,大桶叶切除术用于80%的患者( 9]。比例的大桶叶切除术与开放手术方法从1993年的2%增加到2011年的14%在英国和爱尔兰 10]。在波兰,KRRP注册中心(国家肺癌登记处)包括数据305个大桶,占10.8%叶切除术患者阶段I和II nonsmall细胞肺癌。大桶叶切除术被定义为 (我)

4 - 6厘米的切口肋骨之间,

适应症大桶叶切除术仍有争议,更传统的开胸手术是一个广泛认可和行之有效的方法。大桶通常被认为是一个模式,致力于管理的早期阶段癌症(阶段I和II)没有淋巴结入侵的迹象( 11]。肺功能价值是一个重要资格标准;也就是说,单侧肺通气大桶叶切除术被认为是强制性的。然而,大桶叶切除术过程预测术后患者FEV1 < 30%的已报告。虽然有些作者建议,在这组病人大桶——侧是更有利的。钟等。 12]提出VATS-segmentectomy是个安全的选择,提供了类似肿瘤结果VATS-lobectomy专门在舞台IA nonsmall细胞肺癌。必要条件是仔细限定患者根据成像过程和侵入性诊断测试的结果(支气管镜检查,EBUS-TBNA、EUS-FNA和纵隔镜检查)。诊断成像技术的动态发展密不可分,大桶的越来越普遍的应用在临床实践中。例如,当地的肿瘤进展阶段可以现在用磁共振扫描检查。然而,持怀疑态度的人认为这些诊断过程有相当大的局限性。Herth et al。 13)报道,发现EBUS-TBNA多达19%的淋巴结参与一群100 < 10 mm患者淋巴结CT和pet - CT机缺乏新陈代谢活跃的病变。这是特别重要的在大桶中由于淋巴结切除的参与被认为是大桶禁忌症之一。不过,随着经验和技术进步,大桶的合格标准叶切除术已逐渐扩展到包括更高级阶段的癌症。根据之前的更新合格标准,患者> 6厘米或大桶叶切除术(T3肿瘤被认为是不合格的 14]。这里是一个列表的相对禁忌症: (我)

密集的胸膜粘连(特别是对于缺乏经验的外科医生);

开放的开胸胸手术仍然是黄金标准方法在肺癌和应该考虑当外科医生的个人经验太有限了,叶切除术安全有效的增值税,或如果任何危及生命的围手术期并发症出现。术中转换在大桶开胸肺叶切除的原因可以分为以下组:围手术期并发症,技术原因,解剖学和肿瘤相关的原因。在临床研究中,近30%的所有转换都没有相关的肿瘤 15]。在一项由Krasna et al。 15),37%的转换是由于出血,30%为当地发展,密集的胸膜粘连,为23% 7%订书机的技术问题,3%为气胸对面(3%)。

大桶叶切除术后并发症的比例从6%变化到34.2%,估计在大量的临床数据 16- - - - - - 18]。并发症的风险在传统开胸开放可以高达58% 16]。惠特森et al。 17]报告以下常见的术后并发症:长期漏气> 7天(56%)、心房纤颤(32%),大量的胸腔引流(14%)、肺炎(13%),和心肌梗死(10%)。Bronchopleural瘘是出现在3%的病人。在研究Sakuraba et al。 19),肺不张的速度要求支气管镜检查在大桶组比低开胸病人接受开放(0%和6.3%,分别地)。此外,胸管引流> 7天(1.5和10.8%,分别地。)和医院住院时间(5和7天,职责。)分数更好的大桶和开放。

大桶的主要好处与减少手术后的疼痛。疼痛证明发生在50 - 70%的患者开胸手术后两个月以上使用牵开器,和超过40%的患者可能仍有一定程度的疼痛在手术后一年,水平5%的患者经历了重大的痛苦。疼痛可引起邻近和术后并发症手术后立即和长( 19]。减少痛苦,减少胸部消耗时间,短的长度保持和恢复时期被列为大桶的主要优势。在一项由Sakuraba et al。 19),统计上显著差异在752年证明病人胸腔镜或开叶切除术:平均手术时间短(电视胸腔镜117.5分钟与开放171.5分钟),降低胸管引流在电视胸腔镜(987毫升和1504毫升开放叶切除术),以及更短的住院时间和7天(4.5天)。一个统计上的显著差异还发现在围手术期失血大桶的优势。

没有客观的方法来测量疼痛强度,和疼痛的感知强度分析是困难的。有趣的是,据报道有疼痛的强度和持续时间无显著差异在大桶叶切除术和开放的胸廓切开术。在斯科特等人的研究。 20.从著名的纪念斯隆凯特林癌症中心),患者经历密集的术后疼痛的百分比在4、8和12个月后开胸大桶和开放相当(14%,16%,14%,和10%,7大桶和11%,23%,18%,12%,6%,打开胸廓切开术)。术后呼吸参数(FEV1和FVC)后被证明是明显高于大桶相比在许多研究中打开胸廓切开术( 17]。最新的研究调查术后免疫抑制的模式。大桶相关不显著减少T淋巴细胞(CD4)、c反应蛋白和白介素6项。这些数据可能表明大桶的一个较低程度的侵入,很重要的一个先决条件恢复和恢复时间均短周期( 21]。然而,更好的免疫系统参数不直接转化为低风险的postoperational大桶和打开胸廓切开术后感染并发症的病人。

电视胸外科的肿瘤方面仍存在争议。大桶的怀疑论者认为,减少侵入影响表达的肿瘤切除,这转化为贫困长期癌症治疗的结果比打开胸廓切开术。另一方面,那些支持大桶声称切除手术治疗的原则使用不同的外科访问不受影响的技术。第一步是评估病人资格大桶叶切除术,这种技术应该用于早期肺癌患者。验证病人资格应该最好是涉及所有诊断方法(诊断成像技术:CT、磁共振、核磁共振和内镜方法支气管镜检查,EBUS-TBNA,和EUS-FNA)和怀疑的情况下,入侵的方法(纵隔镜检查)。学习曲线是另一个重要的因素。许多研究在大桶大桶的叶切除术包括一个单独的分析在早期和晚期阶段叶切除术的外科医生的学习曲线。很多致力于的正确评估纵隔淋巴结和变化的条件。在最近的研究中,调查结果似乎支持的论点赞成公开胸廓切开术( 22]。平均切割大桶组的节点数量显著降低(9.9 /病人)相比开放组(14.7 /病人, p 值0.003)。特别为N2组显著差异报告:4.7和8.5 /病人在大桶和开放组,分别为( p 值0.002)。N1组的差异是无关紧要的。开放叶切除术组中,24.6%的患者从N1抢了N0和N1和N2大桶组为10%。这些发现可能会引发怀疑大桶。然而,3年存活率之间的相似组开放叶切除术大桶(89.9%和84.7%)。另外,比较两种方法的有效性已被报道的论文数量。梅里特et al。 23]表明,每个病人淋巴结切除的数量是24和25.1大桶左边和右边分别是与淋巴结切除的数量在一个开放的胸部过程:分别为21.1和25.2。这些都是潜在的结果和随机研究。在一项由惠特森et al。 17),大桶患者的5年生存率为75%,相比与开胸肺叶切除。在Palade et al。 24),5年总体生存率高于95%的大桶病人开放组。大桶相关的另一个问题是videothoracoscopic治疗后复发。特别关注的是局部复发和minithoracotomy网站相关复发非常狭窄空间的访问。沃克et al。 25)表现出较低的复发率在大桶和开放开胸组18%和29%,分别。的病人开胸后,远处转移的比例更高在大桶(63%比32%)。令人惊讶的是这个比例同步主要肿瘤围手术期确认开放组高于大桶(12%和7%,分别地)。minithoracotomy网站复发的风险不能被证实在许多研究中,这可能导致从当前预防措施(外科领域保护和检索袋)。

大桶叶切除术是一个相对年轻的技术,仍然在发展。大多数心胸外科广泛培训传统开胸手术。培训在传统胸外科大桶的基本先决条件后培训,使外科医生准备好应急转换打开胸廓切开术。义务教育在大桶叶切除术并不广泛应用,只是在波兰开始出现。熟练的在解剖开胸肺切除伴随着经胸廓的访问并不一定转化为执行大桶的能力。这可能是由于特定的可视化操作字段(高度放大的2 d图像)和使用不同的工具。有效识别的解剖结构很难在初始阶段的学习曲线。弗洛雷斯et al。 26)比较不同手术方面大桶的20名患者(A组)和患者在外科医生的学习曲线的后期阶段(B组)。这项研究涵盖所有大桶叶切除术胸由一个有经验的外科医生在3年期间。A组的转化率为25%,只有5%在B组平均手术时间明显短于B组(A组150分钟和192.5分钟)。最初,25%的叶切除术进行大桶技术,已增加到75%在后期的学习曲线。作者认为,外科医生可以获得大桶叶切除术技术与最低20例。其他作者声称,外科医生必须克服学习曲线至少25例和之前的100例“小”大桶程序( 27]。病人的选择尤为重要,在早期阶段的学习曲线。小周边病变首选而不是中央肿瘤。没有经验的外科医生应该避免与非癌淋巴结病病例。切除叶的选择也很重要。下叶切除术被认为是更容易由于有限数量的血管。

微创肺切除技术已经进化实现改进的表达和显著降低围手术期伤害。广泛或“uniport”访问执行只有一个切口被描述在一个最近的论文数量( 28]。如果用于诊断或限制切除,uniport技术和传统videothoracoscopy证明可比的有效性。王等人。 29日)调查了uniport大桶手术早期癌症患者(A组)和T3和T4肿瘤(B组)。转化率显著低于A组较B组(1.1 6.5%)。手术时间长(144和183分钟)在B组的大多数患者两组没有任何明显的疼痛在A组和B组的86%(82.8%)。在A组65.5%的患者出院前72小时和51.2%的患者在B组30个月生存率为90.4%,A组为73.7%,B组。基于以上研究结果,可以得出结论,uniportal大桶叶切除术很快将被广泛应用于临床实践。大桶肺叶切除的进展与新仪器的发展密切相关。Needlescopic电视胸外科,避免传统的肋间端口。另一个趋势是符合微创技术。Gonzalez-Rivas et al。 30.符合方法)进行了一系列肺癌切除54例采用十字型达芬奇机器人系统。转化率为13%。观察到20%的患者术后并发症。淋巴结切除的平均次数比较2组(17.5和17 /病人)。术后住院治疗后明显短机器人比后打开操作(4.5和6天)。然而,四臂机器人叶切除术的成本可能被视为一个重大的缺点。机器人协助切除是约2000欧元比大桶开胸肺叶切除和昂贵。新发展也出现在麻醉胸外科限制的副作用。胸腔镜手术区域麻醉和无气管插管中描述的论文数量。肺崩溃发生自然引入的第一个港口胸膜。 In a study by Veronesi et al. [ 31日),446名患者被nonintubated胸腔镜手术治疗,与叶切除术189例中执行。3.6%的病人需要转换开胸。麻醉副作用被发现在6.3%的患者;3.6%的病人需要转换气管插管。Nonintubated胸腔镜手术患者可考虑呼吸储备减少,严重的围手术期并发症的风险与传统麻醉和一个肺通气。

大桶叶切除术的进化是由手术器械的技术进步和细化。全世界越来越多的应用。在一些医疗中心,这种方法已成为肺癌手术的主要方法。大桶叶切除术的有效性是一个有争议的问题。解决这些争议的唯一方法是执行大规模临床研究覆盖大量的病人。大桶的合格标准叶切除术已逐渐扩展,以适应晚期癌症。选择合适的病人被认为是至关重要的,也在外科医生的经验。研究表明,微创治疗方法和传统方法一样有效,但伴随着更少的痛苦。在未来几年,我们也许能够客观地评估大桶的好处通过学习更多关于这个胸外科技术。