矢状切开术与刚性胸骨板固定:一种微创入路的升主动脉和主动脉根部手术

摘要

背景．部长切开术切口已越来越多地用于各种情况。我们描述了一种使用箭头切口和标准胸骨板系统刚性胸骨固定的部长切开术的新方法。方法．一个小的，中线，垂直切口从胸骨柄的中部到第四肋间标记上方的一点。胸骨以倒T形打开，从中线到胸骨边缘用两个斜的水平切口。在胸部闭合时，三个骨节段对齐并接近，并使用钛板(Sternalock, Jacksonville, Florida)将胸骨固定在一起。结果．本病例包括11例在主动脉手术中接受箭头状部长切开术和刚性胸骨钢板固定的患者。所进行的手术为腋窝插管()、主动脉根部置换术()、保留瓣根置换()及升主动脉替换术()及/或侧弓(）.30天死亡率为0%;没有转体、中风或胸骨伤口感染。结论．箭头式部长切开术结合刚性胸骨板固定是一种适当的微创入路，用于升主动脉和主动脉根的手术。

1.介绍

部长切开术切口已越来越多地用于各种心脏外科手术，试图减少手术创伤，加速患者康复[1- - - - - -5］．最早被描述的部长切开术之一是T切口[6］．然而，尽管可以提供更好的暴露，但在报道横向部分愈合不良后，该技术被避免了[7］．目前，J切口技术是最广泛使用的，尽管该技术限制暴露。其他不太常见的技术，如第二肋间隙的“上v型”部长切开术，也涉及有限的暴露[8］．

在这里，我们描述了一种新的部长切开术，采用两个简单但在我们的经验中重要的修改T切口技术。首先，将倒置T型胸骨切开术的水平肢改变为箭头形状。其次，采用标准胸骨板系统进行刚性固定，最大限度地暴露在胸骨上，同时限制胸骨并发症的风险。

2.方法

2．1.术前评估

术前CT扫描以评估主动脉与胸骨的相对位置。如果主动脉根低于第四肋间隙，我们倾向于全胸骨切开术。

２.２.过程

从胸骨柄的中部到第四肋间标记上方的一点做一个小的垂直皮肤切口。标准胸骨锯用于垂直打开胸骨，从胸骨上切迹的中线开始，直到倒置T的水平肢(图)1）.然后用带窄刃的摆动锯从中线到肋间隙的胸骨边缘切割箭头的四肢。这种结构可以显示主动脉根、右心耳和主肺动脉(图)1）.使用右腋窝动脉插管代替中央插管可以进一步增强暴露。这种修改可以更好的进入弓和更好的顺行脑灌注。采用冠状动脉开口球囊导管(Vitalcor, Westmont, Illinois)进行停搏。然后，通过右上肺静脉放置左心室排气口。然后按照标准方式进行主动脉手术。

２.３.胸部关闭

在胸部闭合时，要小心对齐胸骨碎片，确保骨边缘之间没有缝隙。骨复位钳用于精确地对齐骨边缘。首先，在第二肋间隙放置一对较小的骨近似钳，以获得胸骨体良好的垂直对齐。其次，斜置更大的钳从第三肋间处的胸骨外侧边缘到第五肋间处的对侧胸骨边缘，以便将下胸骨碎片与上两胸骨碎片对齐。最后，在胸骨柄上用简单的金属丝或8字形金属丝将胸骨连接在一起。通过放置胸骨旁钢丝或从双侧胸骨切开术的横向部分的上肋间隙到下肋间隙的坚固缝合，可以实现喙尾对齐。对齐得到了极大的增强，因为由于箭头配置，线段有自然地适合在一起的趋势。管片的横向位移受到横向切割的斜角度的抑制。一旦所有三个骨节都对齐并接近，钛板(Sternalock, Biomet micro固定，杰克逊维尔，佛罗里达州)被用来固定身体。一个“X”形板是用来跨越箭头连接和第二个是用来固定身体的胸骨(图2）.如有需要，可使用另一个“L”或“box”板。

3.结果

这些经验包括11例接受箭头进路主动脉手术的患者。手术包括腋窝插管()、主动脉根部置换术()、保留瓣根置换()及升主动脉替换术()及/或侧弓(）.三名病人需要再手术胸骨切开术。表1和2分别总结术前危险因素和术后结果。在这个早期的系列中，没有转换，中风，或胸骨伤口感染。30天死亡率为0%。有1例因出血再次手术，发生在术后第5天，在肝素治疗心房颤动后。

4.讨论

在这一系列的早期主动脉手术患者中，我们发现对T切口的箭头形修改是部长切开术的安全替代方法。这种方法的优点是将完整胸骨切开术的良好手术暴露与部长胸骨切开术的良好临床结果(上胸骨稳定性和伤口愈合)相结合。

这种方法的关键部分包括术前ct评估，以确保切口、箭头式胸骨切开术本身的解剖结构和使用刚性胸骨固定系统。而其他研究表明，在完全胸骨切开术的情况下，胸骨下半部裂开的风险更大[9，这种方法保留了胸骨的下部。此外，根据我们的经验，箭头式切口可以更可靠地对胸骨碎片进行对齐。我们的经验证实了之前的报道，增加一个刚性关闭系统也提供了更大的胸骨稳定性[10，11］．

5.结论

箭头式部长切开术结合刚性胸骨板固定是一种适当的微创入路，用于升主动脉和主动脉根的手术。该入路的优点是结合了完整胸骨切开术的良好手术暴露和部长切开术的良好结果。

信息披露

这篇论文在2012年4月26-27日纽约AATS主动脉研讨会上发表。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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11. M. T. R. Grapow, F. Ruüer, L. Melly, B. Winkler, F. S. Eckstein, P. Matt，“使用热活动性胸骨夹简化部长切开术”，亚洲心血管和胸腺年报第19卷第2期5, pp. 367-369, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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