宫颈，胸腔和腰椎手术的微创，管状进入手术的并发症

摘要

本研究的目的是回顾作者的一系列微创脊柱手术的并发症发生率。作者回顾了一个个人手术数据库，该数据库用于通过非扩张性管状牵开器进行硬膜外非融合手术的微创脊柱手术。连续病例()检查并发症。没有伤口感染。33例（总体2.7%或3.4%的腰椎病例）进行了硬膜外切开术。没有外部或症状性内部脑脊液泄漏或假性脑膜膨出需要额外治疗。唯一的运动损伤是3例C5根麻痹，其中2例已治愈。与开放手术相比，通过管状牵开器进行的微创脊柱手术可导致较低的伤口感染率。Durotomy与开放手术相比并不常见，也不经常导致需要进行二次手术。新的神经功能缺损并不常见，大多数出现在C5根。微创脊柱手术，即使没有疼痛减轻或住院时间缩短等好处，也可以比开放手术产生更低的并发症发生率。

1.介绍

最小通路脊柱手术是一种快速发展的技术，在最近的文献中与开放式手术相比较(见Wong et al.， 2012) [1- - - - - -4］．除了降低血液损失，较短的手术时间，降低术后疼痛，早先放电，快速返回正常活动，以及其他侵入性手术的其他优势，[5]也注意到与这些手术相关的并发症发生率降低，尤其是伤口感染[6］．作者报告了一系列微创脊柱手术的管理经验。

2.方法

2.1.病人人数

作者开始使用Metrx管状收缩系统（Medtronic，明尼阿波利斯）2001年。本报告对从那时到现在使用该系统完成的所有连续脊柱病例进行了回顾性审查。信息来自作者的个人手术数据库。本报告不包括故意硬膜内手术或融合手术。本系列不包括expand的使用able管或其他非管状系统的最小通路牵开器系统。此处报告的程序适用于椎板切除术和/或椎间孔切开术，用于治疗腰椎病，如椎间盘切除术或狭窄，用于硬膜外肿块，如转移瘤、脓肿或滑膜囊肿，或用于植入脊髓刺激棒电极。

2．2.外科手术方法

在每个手术中，患者俯卧位于Jackson Table (Mizuho OSI, Union City, CA)。注意不要使颈椎过伸。麻醉诱导后未使用神经肌肉阻滞。未常规使用神经根/脊髓监测。术前使用单剂量抗生素，在头孢菌素类药物禁忌症的情况下，通常为调整体重的头孢唑啉或万古霉素。除碘过敏病例外，所有病例均使用Ioban (3M, St. Paul, MN)窗帘。按照标准程序放置管状牵开器系统，首先使用前后透视进行初始放置，然后使用侧位透视进行管状牵开器最终定位。管子被固定在桌子上。对于长度达6厘米的管子，使用直径为18毫米的管子。当深度超过6厘米时，使用20或22毫米的管来增加深度的自由度。

Paramedian方法用于腰椎切除术或椎间膜切除术或用于宫颈椎板切除术或传染症。远程方法用于腰部传染症或远程侧面切除术，切口侧向对抗间隔。在去除棘突的一些基础之后，通过向对侧朝向对侧侧倾斜管来进行双侧管减压。对于脊椎狭窄，注意到将管指向最大管道狭窄的部位，通常在磁盘空间下方，其中韧带韧带最大压缩的囊状囊。

显微镜用于整个过程的可视化。在这些过程中，从未使用过单极性凝血。A五 在连续自动冲洗下，使用mm金刚石钻进行骨切除。采用低功率双极电凝、骨蜡和NuKnit（Ethicon）止血。大量的冲洗是用不含抗生素的乳酸林格氏菌完成的。多节段颈椎手术是通过用棍子将导管重新引导至另一节段而不移除导管来完成的。两个层面的腰椎手术是通过移除椎管并通过同一切口将其重新定向到其他层面来进行的。通过两个切口进行三节段腰椎手术，其中一个切口用于两个节段，第二个切口用于第三个节段。在这些病例中，一根8-法式红色橡胶管留在初始水平，作为抽吸引流，以防止硬膜外血肿积聚，然后在手术结束时取出。如果止血不完美，术后很少有3/32 Hemovac（Zimmer，Warsaw，IN）引流管保留数小时。用神经钩和球钩来确定最大嘴侧管和尾侧管减压点，总是可以通过透视检查来确定嘴侧管减压的范围。

如果可能的话，在进行硬膜外切开术时，使用Metrx的微型垂体钳作为持针器，在非常小的圆针上使用4-0丝线进行缝合修复。现在可以使用仪器来促进硬脑膜闭合（Haque等人，2013[7圣保罗斯坎伦国际公司)。在某些病例中，一小块NuKnit (Ethicon)或硬脑膜替代品放置在硬脑膜内，通过硬脑膜切开术，蛛网膜将其平推到硬脑膜内侧，以防止神经根突出。纤维蛋白胶(Tisseel, Baxter)放置在硬膜切开术闭合前。伤口愈合情况与下面描述的没有改变。腰椎患者术后保持3度Trendelenburg温度6-12小时，如果坐起30度2小时测试期间没有产生体位性头痛，则可以活动。

在硬脑膜水平止血后，在显微镜下缓慢取出牵开器管，确保肌肉层的止血。腰背部、胸背部或颈部筋膜和Scarpa层用弯曲泌尿外科针头上的2-0可吸收缝线单独闭合。在一些肥胖患者中，筋膜ld无法闭合，只有Scarpa层可以闭合。真皮用倒置的3-0可吸收缝线闭合。不使用皮肤缝线。乳化剂和单个纵向Steri条（3 M）术后48个小时，患者在术前4个月和3个月后在手术后看到所有患者在手术后可见。在这段时间后进行了低度随访。对有持续问题的患者进行随访，直到达到治疗终点。作者在俄勒冈州实习了15年，需要进一步护理的患者能够在这段时间内不断与他联系。

结果

在2001年至2013年的12年期间，使用Metrx管进行1231例，不包括融合程序和故意内部内容，如内部肿瘤，血管畸形或血肿。案例分布在表中详述1：262例为颈椎，40例为胸椎，929例为腰椎。患者年龄为16-95岁（平均年龄）年;标准偏差)。没有患者因体重而被排除在此类手术之外。

除C5神经根外，手术后没有直接的神经根或脊髓损伤或新的运动神经损伤。53例椎间孔切开术患者中有3例(5.7%)在手术后几天内出现迟发性C5无力。2例患者在3个月内完全恢复，1例患者C5根功能未恢复。作为比较，在作者的职业生涯中，有46例患者接受了颈椎前路手术(包括C5根水平)以治疗神经根病，76例患者接受了脊髓病。122名患者中有一名患有短暂性C5麻痹(0.8%)。因此，在整个1231例手术中，有3例运动障碍(0.24%)和1例永久性运动障碍(0.08%)。2例患者术后颈神经根(1例C6和1例C8)皮节分布感觉缺陷增加，2个月后均好转。一名患者早期在两节段腰椎椎板切除术的第一节段出现了有症状的硬膜外血肿，需要在手术当晚进行疏散。此事件无神经系统后遗症，但作者在此事件后开始使用如上所述的红色橡胶引流管。另一名患者在硬脊膜切开后出现神经根疝，需要从对侧重新探查以减轻疼痛。 The use of NuKnit or artificial dura to prevent nerve root herniation has prevented this from happening again (see above). Overall, there were 33 durotomies in 1231 patients (2.7%).

共有295例首次腰椎间盘切除术、1例两节段腰椎间盘切除术和55例重做腰椎间盘切除术。共有88例腰椎远外侧盘切除术和11例重做远外侧盘切除术。186例单节段腰椎管狭窄症手术，59例两节段减压手术（其中一项是在非相邻水平上完成的）四个腰椎手术用于切除滑膜囊肿。15例腰椎硬膜外脓肿被引流。两个手术用于腰椎硬膜外转移性肿瘤切除，一个手术用于自发性腰椎硬膜外血肿。149个手术用于单节段腰椎椎间孔切开术，21个手术用于手术两层腰椎间孔切开术，一层为同一层双侧椎间孔切开术。

总共有929个腰椎手术。在3个月的术后随访期间，这些患者没有感染，没有延迟感染，这是提交人的注意。这些患者没有神经损伤。在经历两级腰椎切除术的术后早期的单身患者在手术后几个小时内发育了令人症状的硬膜外血肿，需要疏散，没有永久性后遗症。由于在如上所述的第二级程序期间使用漏斗以来，没有进一步的事件。295（4.1％）第一次腰椎切除术，35例（5.5％）重做腰椎切除术，7例腰椎切除术，186例（3.8％）单级腰椎切除术进行狭窄，6个牙周膜椎间膜切除术59（10.1％）多级腰椎内切除术，144（2.3％）滑膜囊肿切除，171例（1.2％）腰椎面向术中的2个胁迫术，以及99（1％）远远侧面的肺部分离术中的2个杜孔囊肿。因此，在整个929名患者中，存在32例杜孔（3.4％）。没有患者发育姿势头痛，CSF泄漏，症状，症状，或要求在手术后的3个月最短后续行动时间内的3个月内泄漏的任何额外干预。

首次单节段颈椎椎间孔切开术160例。72例两节段颈椎椎间孔切开术，9例重复颈椎椎间孔切开术，1例双侧颈椎椎间孔切开术。6例颈椎椎板切除术用于椎管狭窄，1例用于硬膜外肿瘤，1例用于滑膜囊肿，1例用于急性硬膜外血肿。

总共有262例宫颈手术。这些患者没有感染。两名患者注意到手术后神经根的皮肤病分布出现短暂的感觉减退，但这两名患者均在2个月内消失。如上所述，除C5外，无其他运动障碍。这些患者没有硬脑膜切开术。

有7例胸椎椎间盘切除术，6例胸椎板切除术，4例胸椎活组织检查，3例胸椎硬膜外肿瘤切除术，1例胸椎硬膜外脓肿引流术。植入脊髓刺激桨电极20个。总共有40例胸部手术。没有伤口感染，没有新的神经功能缺损，也没有一例硬脊膜切开术。一名截瘫患者在手术后6周出现致命的葡萄球菌败血症，推测是由于许多压疮溃疡之一，在他死亡时没有伤口感染的证据。

4.讨论

虽然有越来越多的数据支持微创脊柱手术技术，但最近的综述仍然表明需要更多的I级和II级数据来证明其优于开放手术[3.］．以管状牵开器为基础的手术降低了并发症的发生率，这可能成为决定何时使用这些技术的因素。

1231例患者均无伤口感染。在没有任何感染的情况下，不可能评估糖尿病、肥胖、围手术期抗生素使用时机或前后入路在感染中的作用，但其他研究也报道了这些是危险因素[8，9］．据报道，开放式脊柱手术后的伤口感染率在0.7 ~ 16%之间[6］．在O ' toole等人的综述中[6]在三位外科医生通过管状牵开器（包括融合和硬膜内手术）完成的1338例患者中，有2例浅表伤口感染（均在融合过程中）和1例深部感染，一名90岁患者在椎板切除术中发生椎间盘炎。该患者术后2个月患有链球菌性蜂窝组织炎和尿路感染，并在穿刺活检时从椎间盘间隙生长出相同的有机体，可能是由于血液扩散，而不是手术时直接污染。单纯减压感染率为0.1%，融合感染率为0.74%，总感染率为0.22%。他们得出结论，与现代系列开放手术相比，微创技术可以将术后伤口感染减少10倍之多。Ikuta等人[10]报道114例连续行微创腰椎减压术的狭窄患者。未发现手术部位感染。综合这些数据，有1039 + 114 + 1231 = 2384例非器械硬膜外手术，只有一个深创面感染，这可能是由不相关来源的继发性血行播种术引起的。

O'Toole等人。[6]对低外科部位感染率的四个潜在原因推测：（1）减少的组织暴露随着伤口的大部分覆盖，管状牵发器覆盖，（2）将皮肤暴露于伤口，仪器的机会很少外科医生用手接触皮肤，（3）更少于较小的伤口，这些伤口更容易迅速愈合，（4）减少死亡空间，得到血肿和血清​​瘤，其可以作为感染的滋养芽孢杆菌。

作者同意这一观点，并补充说(5)没有使用单极凝血技术，这将最大限度地减少伤口组织的失活(另一种潜在感染源)，(6)回缩力的对称分布将最大限度地减少组织缺血和坏死的风险，(7)一次划伤的切口，由于刀子经过的次数已被证明会增加实验伤口的传染性，[11（8）没有皮肤缝合线，这可能允许进入伤口的途径。

术后C5神经根麻痹是一个神秘的实体。据报道，5.1%的颈椎(包括C5节段)和8.7%的颈后减压(包括C5节段)均发生颈椎病[12］．另一项研究报告了98名患者接受前部或后近方法的发病率为12％，没有接种术，[13］．本研究发现，椎管前后径较窄、椎间孔较窄以及手术水平脊髓板角增加的患者术后瘫痪的可能性较高[13］．据报道，在钻孔过程中使用冷却盐水可以减少颈椎椎板成形术后新的神经功能缺损的发生率，[14但如果钻孔相关的加热是根麻痹的原因，那么C5将不是唯一受影响的根。因此，C5根的漏洞仍然有一些独特的地方[13］．

根据脊柱侧侧凸研究室数据库报告了新的新神经系统缺陷在选修脊椎外科术后[15］．在108419例病例中，有1064例(1.0%)出现了新的神经损伤，其中神经根损伤662例，马尾损伤74例，脊髓损伤293例(35例未指定损伤类型)。植入植入物的患者神经功能缺损的发生率是未植入植入物患者的2倍以上(1.15%比0.52%)。因此，0.52%的低发生率更具有可比性，表明与如此大的数据库相比，微创手术可以在神经并发症发生率可接受的情况下进行。

硬脊膜切开术是脊柱外科常见的并发症。在1014例1261节段腰椎管狭窄的手术中，Takahashi等[16]报道了4%的病例和3.3%的手术水平的硬脊膜切开术。硬脊膜切开术最常见的是椎旁囊肿(18.2%)和椎体滑脱(9%)。在体育分析中，[17首次行开放椎板切除术的409例患者中9%的患者接受了硬脊膜切开术。硬膜切开术延长了手术时间、出血量和住院时间，但随访时主要结果无差异[17］．在英国，对1549例患者的前瞻性数据显示，脊髓狭窄手术8.5％的杜疏香术的发病率为3.5％，修复椎间盘突出手术为13.2％[18］．在基于管状缩回的手术期间，杜伦蒂似乎不太常见，而不是在这些开放手术系列中报道的术语，并且这种后果似乎会降低。没有伤口腔，其中积累假表情细胞，并且没有伤口的出口途径，CSF泄漏的延迟并发症似乎通过管状缩回手术减少。

在适当选择的病例中，使用管状牵开器进行最小限度的脊柱手术似乎会降低伤口感染、硬膜切开、症状性脑脊液漏和新的神经功能缺损的发生率。反过来，这可能会降低医疗成本。

5.结论

根据作者的经验，通过管状牵开器进行的微创脊柱手术与开放式手术相比，伤口感染率较低。硬脊膜切开术并不比开放手术常见，也不需要进行二次手术。新的神经系统缺陷并不常见;然而，当它们出现时，最常见的是在C5根。

研究的局限性

这项研究是为了描述作者的个人经历。回顾性回顾暴露了本研究存在固有的观察偏倚。然而，作者已尽一切努力对现有数据提供准确的说明。

利益冲突

作者报告本研究中使用的材料或方法或本文中规定的结果没有利益冲突。

承认

作者感谢Shirley McCartney博士的编辑协助。

工具书类

1. C. D. Lawton, Z. A. Smith, S. K. Lam, A. Habib, R. H. Wong, R. G. Fessler，“显微内窥镜下椎间孔切开术和颈椎减压术的临床结果”，世界神经外科第81卷第1期2, pp. 422-427, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. P. Lee, J. C. Liu, and R. G. Fessler，“开放微创单节段腰椎间盘切除术的围手术期结果”，临床神经科学第18卷第2期12, pp. 1667-1670, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. Z. A. Smith和R. G. Fessler，《脊柱外科的范式变化——微创技术的发展》，自然神经学评论》，第8卷，第2期8，页443-450,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. A.P.Wong，Z.A.Smith，R.R.Lall，L.E.Bresnahan和R.G.Fessler，“腰椎管狭窄症的显微内窥镜减压术：当前文献和临床结果回顾，”微创手术，第2012卷，文章编号325095，11页，2012年。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. P. Shih，A.P.Wong，T. R. Smith，A. I. Lee和R. G. Fessler，“与微创腰椎减压相比，开放的并发症”临床神经科学第18卷第2期10，pp。1360-1364，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. J. E.O'Toole，K.M. Eichholz和R. G. Fessler，“微创脊髓手术的外科遗址感染率：临床文章”神经外科杂志:脊柱，第11卷，第5期。4，第471-476页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. R.M.Haque、S.Z.Hashmi、Y.Ahmed、O.Uddin、A.T.Ogden和R.Fessler，“微创脊柱手术中的主要硬脑膜修复，”医学案例报告文章编号8763551,6页，2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. M. A. Olsen, J. J. Nepple, K. D. Riew等，“骨科脊柱手术后手术部位感染的危险因素，”骨与关节外科杂志，第90卷，第1期，第62-69页，2008年。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. M. A. Olsen, J. Mayfield, C. Lauryssen等，“脊柱外科手术部位感染的危险因素”，神经外科杂志第98卷第1期2，页149 - 155,2003。视图:谷歌学者
10. K. Ikuta, O. Tono, T. Tanaka等，“显微内窥镜治疗腰椎管狭窄的手术并发症”，微创神经外科，卷。50，不。3，pp。145-149,2007。视图:出版商的网站|谷歌学者
11. T. K. Hunt和H. W. Hopf，“伤口愈合和伤口感染:外科医生和麻醉师能做什么，”北美外科诊所，第77卷，第3期，第587-606页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学者
12. V.M.Bhalodia、D.M.Schwartz和A.K.Sestokas，“颈椎手术期间经颅电刺激诱发运动诱发电位和自发肌电图活动的术中监测对鉴别急性和延迟发作的C-5神经根麻痹的疗效：临床文章，”神经外科杂志:脊柱，第19卷，第4期，第395-402页，2013年。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. D. Lubelski, A. Derakhshan, A. S. Nowacki等，“通过使用术前解剖测量预测C5麻痹”，脊椎杂志, 2013年。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. S. Takenaka, N. Hosono, Y. Mukai, T. Miwa, T. Fuji，“在骨钻孔中使用冷却盐水减少颈椎椎板成形术后上肢麻痹的发生率:临床文章，”神经外科杂志:脊柱第19卷第2期4, pp. 420-427, 2013。视图:谷歌学者
15. D. K. Hamilton, J. S. Smith, C. a . Sansur等，“基于108,419个手术的脊柱手术相关的新神经缺陷率:脊柱侧凸研究会发病率和死亡率委员会的报告，”脊柱，卷。36，不。15，pp。1218-1228，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. 高桥，T. Sato, H. Hyodo等，“腰椎手术中偶然硬脊膜切开术的危险因素和解剖位置:临床文章，”神经外科杂志:脊柱第18卷第2期2，页165-169,2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. A. Desai, P. A. Ball, K. Bekelis等，“运动:偶然的硬脊膜切开术是否影响椎管狭窄患者的长期预后?”神经外科，第69卷，第2期1，第38-44页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. S.I.Tafazal和P.J.Sell，“腰椎手术中偶然的durotomy：发生率和管理，”欧洲脊柱杂志》，卷。14，不。3，pp。287-290,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者

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