切口腹腔镜结直肠疾病的手术:一种新的手术方法的早期经验

文摘

目标。本文旨在分析切口腹腔镜结肠切除术的可行性和安全性(SILC)及其潜在的好处。方法。系统回顾了1983年- 2011年8月来检索所有相关文献。共有21个研究477例患者接受SILC被选中。结果。范围的手术时间和血液损失估计75 - 229分钟,0 - 100毫升,分别。整体转化率为5.9% ()和一个额外的腹腔镜端口用于4.9% ()的情况下。淋巴结的恶性案件数量12 - 24.6和手术的利润都是负面的。总体死亡率和发病率为0.4% (分别)和11.7% (43/368)。住院时间(LOS)不同的报告(2.7 - -9.2天)。6 case-matched研究中,一个显示更少的血液损失SILC相比LAC和2显示短洛杉矶后SILC与HALC或漆/ HALC组。此外,一项研究报告最大的疼痛评分术后天1和2在锡尔斯与虫胶和HALC相比低。结论。SILC过程是可行的和安全的,由外科医生高度熟练的腹腔镜检查。尽管技术上的困难,可能会有潜在的好处与SILC LAC / HALC有关。

1。介绍

最近,腹腔镜手术已被广泛接受的治疗结肠疾病,包括结肠癌(<一个href="#B1">1- - - - - -<一个href="#B3">3]。大多数外科医生都相信短时间效益的腹腔镜结直肠手术的方法,也就是说,术后早期恢复,减少术后疼痛,减少肺功能障碍,和更短的住院治疗<一个href="#B4">4- - - - - -<一个href="#B6">6]。此外,在肿瘤方面,它也被证明是安全的治疗结肠癌(<一个href="#B1">1,<一个href="#B2">2]。为了进一步改进的结果多端口腹腔镜结肠切除术(lac)一直在努力进一步减少切口造成的创伤。进一步的理由“scar-less”手术,减少的数量和大小端口访问腹腔可能是一种优势不仅从化妆品方面也在减少伤口疼痛和感染等并发症的风险以及切口疝和内部粘附形成(<一个href="#B7">7]。

开发新技术的兴奋引发了自然管壁的内镜手术(NOTES) [<一个href="#B8">8- - - - - -<一个href="#B10">10]。这个过程在两种动物(<一个href="#B11">11和人类<一个href="#B12">12)模型显示成功,但当然有一些技术挑战:使用transgastric,经阴道的,transrectal进入腹部内脏和需要昂贵的专业设备已经阻碍了广泛的接受这种方法。因此使用笔记的方法在执行例行结肠切除术是远非实用。切口腹腔镜手术(SILS)已经在现有优势笔记腹腔镜仪器可以使用从当前多端口腹腔镜技术和相对较小的调整是必要的。SILS的初始应用程序在胃肠道手术胆囊切除术(<一个href="#B13">13),阑尾切除术(<一个href="#B14">14)最近,这种技术也被应用于结直肠手术(<一个href="#B15">15- - - - - -<一个href="#B18">18]。

多端口腹腔镜结肠切除术相比,SILS的潜在优势被认为是提高手术美容切口疼痛和/或顶叶以及避免港口与并发症(<一个href="#B19">40]。自2008年以来,当切口腹腔镜结肠切除术(SILC)被提出后,相关出版物的数量逐年增加,如图<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/fig1/" target="_blank">1。然而,由于仍然有限数量的研究报告SILC [<一个href="#B20">41),其临床意义还有待阐明。本研究的目的是分析当前文献SILC和访问它的潜在的好处或效力以及它的可行性和安全性。

2。材料和方法

2.1。文献检索策略

科学文献进行了一次系统的搜索使用MEDLINE、EMBASE,对照试验ClinicalTrials.gov Cochrane中央登记(可用:<一个href="http://clinicaltrials.gov/" target="_blank">http://clinicaltrials.gov/),国家研究登记,纽约中心(英国)评论,美国内科医师学会(ACP)杂志俱乐部,澳大利亚临床试验注册中心,相关的在线期刊和互联网1983年- 2011年8月获得访问所有相关的出版物,特别是随机对照试验,涉及SILC的系统评价和荟萃分析。搜索词“切口”、“单独的端口”,“单一的访问,”“单身网站,”“腹腔镜结肠切除术,”“结肠切除术,”和“腹腔镜结直肠手术。”

2.2。包含和排除标准

文章选择如果病人数据包含的抽象SILC结直肠疾病相关的和其他形式的控制或比较研究。会议摘要包括他们是否包含相关数据。这些文章的参考书目中也找到额外的候选项研究进行了分析。没有语言的限制进行了搜索。避免重复的数据,文章从同一单位或医院只包含一次如果数据更新在以后的出版。然而,如果手术病例没有重叠在报告甚至同一研究所,这些报告都包括在内。少于10例SILC报道和评论文章被排除在本研究之外。本研究的数据中提取从发布的报告;作者没有联系获得更多信息。全文回顾所有的文章都是选2评论家(T分布。M and S.L.), who independently decided on inclusion/exclusion and independently abstracted the study data. Any discrepancies in agreement were resolved by consensus. The flow chart of this selection process is summarized in Figure<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/fig2/" target="_blank">2。

2.3。文献研究的结果

通过使用上面的搜索策略,共有249个潜在相关的引用被发现。98年除了复制引用后,我们排除了86篇文章无关的外科专业和37少于10例通过评审的相关文章标题和摘要。28出版物被选为回顾全文,没有相关数据,3和4研究评论文章被排除在我们的论文。21个研究[<一个href="#B21">19- - - - - -<一个href="#B41">39)共有477名患者接受SILC符合分析提供的标准水平(表2 - 4的证据<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab1/" target="_blank">1)。总共有一个多机构研究和9之间的比较研究包括6个case-matched SILC等微创手术。没有随机对照试验和荟萃分析所选文学。

3所示。结果

3.1。迹象和SILC程序

人口统计信息和术前参数如表所示<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab1/" target="_blank">1。所有研究除了4执行SILC结肠癌病例(<一个href="#B23">21,<一个href="#B28">26,<一个href="#B31">29日,<一个href="#B40">38]。其中,18个研究还包括良性结肠疾病(憩室炎,克罗恩病,溃疡性结肠炎,息肉,等等)(<一个href="#B23">21,<一个href="#B24">22,<一个href="#B26">24- - - - - -<一个href="#B41">39]。最常见的外科手术中执行这些系列是对部分结肠切除术(),其次是乙状结肠切除术()。前22个研究进行了5行)。身体质量指数(BMI)是21.9 - -30.0公斤/米²在每一个研究。

3.2。手术器械和皮肤切口长度

所有的研究除了一个(<一个href="#B32">30.)使用商用单端口设备总结如表<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab3/" target="_blank">3。陈等人使用外科手套上有三个套管针的目的是重建的气腹后提取标本和吻合<一个href="#B32">30.]。罗斯等。,而不是一个单一的访问设备,使用多个套管针放置在一个皮肤切口对一些病人来说(<一个href="#B34">32]。所有的研究,除了两个(<一个href="#B31">29日,<一个href="#B36">34),利用三个港口/套管针(5、5、5、12毫米)通过单一访问设备。16项研究报告使用的腹腔镜类型(<一个href="#B22">20.- - - - - -<一个href="#B28">26,<一个href="#B31">29日,<一个href="#B32">30.,<一个href="#B34">32- - - - - -<一个href="#B40">38]。大多数的调查研究报告使用30°的角度范围,两项研究使用0°镜头辅助(<一个href="#B22">20.,<一个href="#B23">21]。类型的仪器使用详细的表<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab3/" target="_blank">3。皮肤切口插入端口系统最初测量2 - 4厘米,最终疤痕的平均长度是7研究[2.7 - -4.5厘米<一个href="#B24">22,<一个href="#B25">23,<一个href="#B29">27,<一个href="#B33">31日- - - - - -<一个href="#B35">33,<一个href="#B38">36与相关数据)。最后结束时(操作)切口疤痕的长度超过最初的一个可用在所有11个研究数据<一个href="#B23">21- - - - - -<一个href="#B26">24,<一个href="#B29">27,<一个href="#B30">28,<一个href="#B32">30.,<一个href="#B35">33- - - - - -<一个href="#B38">36]。

3.3。术中参数

总结各种操作参数如表所示<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab2/" target="_blank">2。SILC手术手术时间的范围是75 - 229分钟(研究)。估计失血的范围是0 - 100毫升(研究)。在所有477例符合条件的在当前的纸,共5例(1.0%)被转换为开放的过程,3例(0.6%)腹壁腹腔镜手术(哈尔斯)和20例(4.2%)对传统(多端口)腹腔镜结肠切除术(LAC)。整体转化率为5.9% (28/477)。转换的原因在这些情况下以下:目的在结肠收缩或援助动员()、严重粘连()、港口麻烦(),low-rectal病变(),肥胖(),出血()、瘘(),时间约束(),促进结直肠吻合术的主要缝合关闭后积极的空气吹气测试()、T4肿瘤()和不明原因()。另一方面,在15研究(),可用的数据,一个额外的端口(添加只有一个端口)需要手术期间共16例(4.9%;16/329)。在这些系列没有观察术中主要并发症。

3.4。手术标本

五个研究包括对部分结肠切除术、乙状结肠切除术和前切除的范围表明,试样长度(表15 - 43.5厘米<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab4/" target="_blank">4)[<一个href="#B22">20.,<一个href="#B26">24,<一个href="#B29">27,<一个href="#B30">28,<一个href="#B37">35]。在这些系列的所有利润都是免费的癌症。在18个研究数据,的范围切除淋巴结的恶性案件数量和潜在恶性疾病是12 - 24.6(表<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab4/" target="_blank">4)[<一个href="#B21">19,<一个href="#B22">20.,<一个href="#B24">22- - - - - -<一个href="#B27">25,<一个href="#B29">27,<一个href="#B30">28,<一个href="#B32">30.- - - - - -<一个href="#B41">39]。

3.5。术后参数

3.5.1。围手术期死亡率

总的来说,围手术期死亡2例(0.4%;2/477)被观察到。一人死亡,据Adair et al .,发生在术后10天,8天从医院出院后,由于肺栓子(<一个href="#B38">36]。甘地等人报道的另一个死亡,遇到姑息SILC对部分结肠切除术后病人的并发症转移性疾病(<一个href="#B35">33]。

3.5.2。发病率、再次手术和住院时间(洛杉矶)

术后发病率差异研究(0 - 29.4%)。整体的43例(11.7%;43/368)开发与手术相关的并发症。最常见的并发症是肠梗阻()和伤口感染、血肿、血清肿()紧随其后,吻合口出血()和心律失常()。整体6 419例(1.4%),需要再次手术的原因在这些情况下如下:脓疡(),吻合口出血(),伤口血肿(),盲肠的缺血与穿孔()和负relaparotomy排除脓疡()。在所有21个研究中,住院时间的范围(LOS)也不同在报告:2.7 - -9.2天。值得注意的是,洛杉矶的2项研究报告少于3天的系列(<一个href="#B35">33,<一个href="#B39">37]。

3.5.3。术后麻醉

Katsuno等人报道,止痛剂*除了经常使用硬膜外导管(0.2%盐酸ropivacaine水合物600毫克加盐酸吗啡水合物8毫克)前2到3天的术后麻醉和术后第四天(后不需要病人止痛剂<一个href="#B25">23]。Wolthuis等人报道,总消费levobupivacaine(313和355毫克)和sufentanyl(250和284g)提供的硬膜外注入patients-controlled丸能力SILC之间的相似和虫胶组()[<一个href="#B26">24]。陈等人也发现没有区别的术后使用静脉注射毒品(杜冷丁)SILC之间和虫胶组(10和10毫克,)[<一个href="#B32">30.]。

3.5.4。术后胃肠功能恢复

一些报告(<一个href="#B23">21,<一个href="#B25">23,<一个href="#B28">26,<一个href="#B31">29日,<一个href="#B32">30.,<一个href="#B39">37,<一个href="#B41">39]关于术后胃肠功能恢复提供数据;裂缝等。<一个href="#B39">37),在分析20 SILC程序,报告说,一个正常的饮食在4 - 6小时7病人和容忍12到16小时(过夜)11个病人。在39 SILC情况下(<一个href="#B34">32从多机构研究了平均时间屁和排便天2.2和2.9,分别由2支持其他报告(订单的2 - 3天。第一个屁)(<一个href="#B23">21,<一个href="#B32">30.,<一个href="#B42">42,<一个href="#B43">43]。Chen等人的病例对照研究比较SILS对部分结肠切除术与传统腹腔镜部分结肠切除术,也报告说,没有时差,直到排气(中位数2和2天)<一个href="#B32">30.]。关于手术后口服摄入,博尼et al。<一个href="#B41">39]报告订单。第二天第一口服液体摄入量。在早期经历SILC 31例结肠癌,Katsuno等人报道,口服摄入充足的时间天(<一个href="#B25">23]。

3.6。比较研究:SILC与其他微创手术

总共9比较研究[<一个href="#B21">19,<一个href="#B24">22,<一个href="#B26">24,<一个href="#B29">27,<一个href="#B32">30.,<一个href="#B33">31日,<一个href="#B35">33,<一个href="#B37">35,<一个href="#B38">36包括6 case-matched研究[<一个href="#B24">22,<一个href="#B26">24,<一个href="#B29">27,<一个href="#B33">31日,<一个href="#B35">33,<一个href="#B38">36SILC之间)和其他微创程序总结表<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab5/" target="_blank">5和<一个href="//www.newsama.com/journals/mis/2012/783074/tab6/" target="_blank">6。Ramos-Valadez et al .,在他们case-matched系列(SILC对LAC集团),报道说,意思是估计失血SILC组显著降低()相比LAC组()(58和99毫升,)[<一个href="#B24">22]。香槟et al .,在病例对照研究中比较SILC ()与laparoscopic-assisted ()节段结肠切除术,报道称SILC是可行的和安全的但需要长时间手术(134和104分钟)[<一个href="#B29">27]。没有短期结果与SILC相关福利。陈等人也并没有发现任何显著的好处与SILS部分结肠切除术的方法相比,相同的程序多端口腹腔镜方法[<一个href="#B32">30.]。麦克纳利et al .,比较SILC 27例46 LAC情况下,相对较短的洛杉矶SILC对LAC情况下(3和5天),但无统计学意义()。甘地et al .,比较24 case-matched之间接受正确的部分结肠切除术的患者或前rectosigmoidectomy SILC而失去腹腔镜结肠切除术(HALC)报道,平均手术时间长在SILC相比HALC(143和113分钟),而没有差别在转化率或围手术期并发症<一个href="#B35">33]。重要的是,平均洛明显短SILC组相比HALC组(2.7和3.3天),这也是case-matched的另一项研究支持了执行正确的结肠切除术,帕帕康斯坦丁努et al。<一个href="#B33">31日)报道,洛杉矶SILC组明显缩短(LAC(相比))和HALC ()组(3.4和4.6和4.9天,)。订单。此外,最大的疼痛分数天1和2在SILC组相比显著降低LAC和HALC组()。另一方面,比较16广泛和27传统腹腔镜部分结肠切除术的临床背景相似,水域等人得出的结论是,无显著差异之间的短期结果观察两组(<一个href="#B37">35]。Adair et al ., case-matched 17广泛的分析和多端口腹腔镜结肠切除术病例中,也发现了类似的短期结果在两组之间<一个href="#B38">36]。Wolthuis et al .,在他们case-matched SILC之间的研究()和漆()检查术后炎症反应,报道,c反应蛋白(CRP)水平变化同样在两组()。

4所示。讨论

潜在优势的SILC其他微创手术包括一个小的皮肤切口。皮肤切口的长度在一定程度上是由切除标本的大小决定的。提取可能遇到的困难与大型结肠肿瘤或肥胖患者厚肠系膜,网膜或结肠腹壁和充满了凳子。事实上,我们的论文显示,最后结束时(操作)长度超过最初的一个切口疤痕的所有相关报告,表明化妆品分析SILC应该基于决赛,不是最初,疤痕长度和客观的基础上它美化规模或身体形象规模尚未检查在任何文学。理论上,一个中线筋膜切开腹部肌肉可能减少创伤,上腹文章和壁神经由多个套管针在虫胶情况下。这可能导致更少的术后疼痛和长期附加切口并发症;的两个case-matched研究表明显著减少术后疼痛评分SILC组相比LAC和哈尔斯集团虽然另一项研究未能显示少SILC组术后使用麻醉。

当引入任何新技术,一个重要限制是通常过程的成本。一般来说,最初的手术费用的增加与腹腔镜技术减轻了减少发病率和住院时间的微创手术。事实上,几项研究检查了短期和长期成本与腹腔镜结肠切除术显示初始成本增加与腹腔镜结肠切除术,但长期总体储蓄。SILC潜在的挑战在于,它将需要购买专用工具和额外的设备在某些情况下,增加整体的成本。尽管潜在的好处包括减少转换,缩短术后恢复或洛杉矶,和更少的发病率会使SILC更符合成本效益,展示任何经济效益漆是很困难的。水域等。<一个href="#B37">35)报道,港口本身的成本购买550 - 650美元与80美元的平均成本在标准LAC情况下使用的端口。直接操作成本的边际增加310 - 410美元每箱。具有类似手术时间和洛杉矶,可以推断出,增加总成本只是港口设备本身。

关于手术器械和技术,SILS与多端口腹腔镜手术相比有几个缺点。标准腹腔镜手术是通过多端口允许变化范围的位置和钓鱼时遇到障碍。SILS,不存在额外的端口位置的范围和操纵大大限制附近的仪器。因此SILS需要一位有经验的外科医生克服困难的三角,气腹泄漏和仪器拥挤。事实上,根据我们的纸,多达9例需要转化为开放或多端口腹腔镜手术在结肠动员获得更好的收缩或援助。有些研究人员建议利用阐明仪器或因为肥胖被发现一个共同原因转换,可变长度的工具,包括bariatric-length肠抓紧器或超长腹腔镜最小化外部冲突也推荐(<一个href="#B21">19,<一个href="#B32">30.]。最具挑战性的因素之一SILC在获得广泛使用这种技术所需的额外的学习曲线。SILC本质上是一个操作外科医生技术有潜在的不利影响居民教育、影响未来外科医生的培训。因为大多数外科医生仍然执行开放结肠切除术(甚至的流行标准LAC程序仍在25%在美国<一个href="#B44">44,<一个href="#B45">45])或腹腔镜检查自己的学习曲线,它需要进一步分析确定影响,引入更多的技术要求过程对这些外科医生的培训。

5。结论

SILC是一个挑战性的过程,但似乎是可行的和安全的,由外科医生高度熟练的腹腔镜检查。SILC可能潜在的好处超过其他类型的微创手术(LAC或HALC),但是,这还没有客观地显示。在未来,随机对照试验和大量的情况下是必要的,以确定SILC在成本效益的作用,化妆品,和肿瘤的结果。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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