儿童腹腔镜疝修补术与开放式疝切开术的对照随机研究

摘要

背景．腹腔镜疝修补在婴儿期和儿童期仍有争议。本研究的目的是比较腹腔镜辅助疝修补术与开放式疝切开术在手术时间、住院时间、术后鞘膜积液形成、复发率、医源性睾丸上升、睾丸萎缩和美容效果方面的差异。患者和方法．250例腹股沟疝患者随机分为两组。A组行腹腔镜腹股沟疝修补术。B组行开放式疝切开术。两组的人口统计学数据相匹配。术前、术后早期和后期均进行睾丸体积评估和双工评估。结果．所有案件都已成功完成，无转换。A组的平均手术时间是分钟，分钟,分别为单侧疝、肥胖儿童单侧疝和双侧疝。A组复发率为0.8%，B组复发率为2.4%。结论．腹腔镜疝修补术是一种有效的疝修补方法。手术时间明显缩短，复发率低，无睾丸萎缩，无医源性睾丸升高，美容效果极佳。

1.介绍

腹股沟疝(IH)修补是最常见的外科手术程序之一在婴儿和儿童。开放式疝切开术是其标准的治疗方法，所有替代的治疗方法都被评估。手术操作简单，成功率高，并发症少。然而，近年来，许多中心例行进行儿童腹腔镜疝修补手术，有许多报告描述了各种腹腔镜技术而不是传统的开放入路[1- - - - - -4］．

据报道腹腔镜疝修补术的优点包括:与传统的开放入路相比，腹腔镜疝修补术具有良好的视觉暴露、最小的剥离、较少的并发症、相当的复发率和改善美容效果。此外，腹腔镜疝修补术还可在同一手术中确定并修复对侧未闭阴道肌(PPV)疝[5- - - - - -7］．

腹腔镜疝修复与oh在儿科的随机对照研究在文献中是罕见的[8- - - - - -10］．本文介绍了一种新的腹腔镜疝修补技术，即使用rverdin针(RN)与OH相比较，据我们所知，这种技术以前从未被报道过。因此，这项前瞻性随机对照研究对婴儿和儿童使用RN和OH进行腹腔镜辅助疝修补术的手术时间、住院时间、术后鞘膜积液形成、复发率、医源性睾丸上升、睾丸萎缩和美容效果进行了比较。

2.患者和方法

一项为期四年的前瞻性随机对照研究在爱资哈尔大学医院儿科外科和两家私立医院进行。我们的伦理委员会批准了这项研究。250例IH患者在获得家长书面知情同意后，按随机数字表顺序随机分为两组。A组()行腹腔镜下腹股沟疝修补术(图1(德国塔特林根马丁·梅迪辛技术公司)。B组（)行开放式疝切开术(OH)。两组的人口统计学数据相匹配(见表)1)．入选标准包括双侧腹股沟疝、复发性腹股沟疝、肥胖儿童疝、腹股沟疝伴脐疝、同侧疝伴可疑对侧疝。排除标准包括非肥胖儿童的单侧腹股沟疝和睾丸隐睾疝。主要观察指标为手术时间、住院时间、术后鞘膜积液形成、复发率、医源性睾丸上升、睾丸萎缩和美容效果。所有患儿均接受完整病史、全面临床检查、常规实验室检查和腹股沟阴囊U/S检查。男性睾丸大小及灌流情况()在术前、术后早期(48小时内)和术后后期(术后6个月)使用灰阶超声和多普勒超声(DUS)(双工和功率多普勒)进行评估。(Sonoline Antaris, Siemens, Medical Corporation U/S Erlangen，德国)患者接受7.5 MHz线性相控阵换能器检查。患者平卧位时，对双侧睾丸进行横向和纵向扫描，需要时使用扑热息痛栓剂镇静。对未受影响侧的睾丸(在单侧病例中)首先进行扫描，以优化多普勒设置以评估睾丸中缓慢的血流。

使用椭圆形式计算两侧的睾丸体积（体积= 0.523×××),，,是最大测量的纵向，前后剂和横向直径。

这一比率被定义为=手术侧睾丸体积(术后)/同侧睾丸体积(术前)。睾丸的体积和比例分别在术前和术后后期检查时进行计算。

睾丸萎缩的标准定义为估计睾丸体积、比值减少75%小于75%，电阻指数RI大于0.7。

所有操作都是由前三名作者完成的，高级居民持有相机。在A组中，在诱导一般的气管插管麻醉后，患者在Trendelenburg的位置置于仰卧。通过开放方法完成主脐端口的插入。肺炎酮建立至8至12mm Hg的压力。

使用腹腔镜初步显示骨盆和两侧IIRs。腹腔镜疝修补是根据Shalaby等人，2006年所描述的技术进行的，但有一些修改[11］．3毫米马里兰州钳子握住3/0脯蛋白线的尖端，插入腹部的腹部，在直肠肌的横向边界处，刚刚在脐带的水平之上，留下腹部螺纹的长端（数字2)．

将皮肤的刺刺切口在右侧的右侧2cm，侧向IIR，左侧2cm和左侧的IIR内侧插入腹腔（图2)．操作针于IIR 3时刺入腹膜，9时经腹膜下IIR下缘，精索血管及输精管前刺入腹膜。小心避免损伤精索血管和输精管，通过抓取和提起腹膜远离输精管和输精管，在腹膜下始终可见RN(针征)。然后打开RN孔的一侧，将Maryland所持的螺纹插入其中。然后闭合RN孔侧，沿相同路径向后退针，直至3点钟到达起始点。然后,RN安装的线程又插入了3点钟,先进的上边缘IIR腹膜和腹横筋膜下从相同的9点钟开的短结束线程被撤回RN和拉在腹腔体外缝合领带。收紧结前，挤压阴囊，释放腹膜内压力，排出疝囊内气体。

阴道突未闭的对侧内环(超过2mm)被认为是临床疝的可能原因，同时进行修复[7］．皮肤切口用消毒条封闭。

B组采用腹股沟皮肤折痕切口进行OH。囊高位结扎采用4/ 0,3 /0可吸收(Monocryl)缝合。切开远端囊以防止术后鞘膜积液的形成。伤口用可吸收缝线分层缝合。

所有患者在7天后，2周，6个月，1年和2年后随访。如果在术后期间有任何疑虑，父母被建议联系儿科手术部。

3.统计分析

使用社会科学统计软件包(SPSS)第16版(SPSS Inc.， USA)对收集的数据进行组织、制表和统计分析。计算定性资料、频次、百分比分布，组间比较采用卡方检验。计算定量数据、均数、标准差(SD)和极差，两组间比较，独立样本(）使用测试。对于结果的解释，被认为是显著的。

4.结果

250例IH患者采用2种不同术式进行手术治疗。A组()行腹腔镜下腹股沟疝修补术。B组（)受到OH的影响。其中男性179名，女性71名。最小的5个月大，最大的96个月大，总的平均年龄为个月。A组所有手术均在腹腔镜下完成，无任何转换。本研究未发生术中并发症。

A组患者术后6小时内恢复正常活动，B组患者术后10小时内恢复正常活动。所有患者术后恢复顺利，并于入院当天出院。住院时间很长两组间无显著差异。两组间手术时间差异有统计学意义(见表)2)．A组术后随访早期出现鞘膜积液3例，B组术后出现鞘膜积液5例。然而，所有病例在保守治疗后3周内均有良好反应(表3.)．平均随访24个月(16 ~ 30个月)，a组复发率为0.8%(1例)，B组复发率为2.4%(3例)3.)．

A组无医源性睾丸上升，B组有4例(4.35%)发生医源性睾丸上升。

双侧患者早期美容效果良好(图)3（a）和3（b）)．随访6个多月后，a组瘢痕基本看不到，B组5例家长报告瘢痕丑陋(图)4)．A组患者脐部瘢痕均不明显。

在影像学评估结果方面，A组患者术前、术后早期、术后后期睾丸灌注值及睾丸大小无显著差异(图)5(一个))．B组;3例(3.3%)睾丸灌注明显减少，睾丸大小明显缩小，提示萎缩(图5 (b))．

所有男性患者术前及术后均行双工扫描，以检测睾丸血流的显著变化。采用配对法计算RI指数T.以及,值为A组。

表格4清晰显示A组手术侧睾丸单位体积术前与术后后期有显著差异(睾丸体积增加)，而B组明显显示术前与术后后期手术侧睾丸单位体积有显著差异(睾丸体积减小)。

这一比率A组所有病例RI均小于0.7(无萎缩)，见表5．这一比率3例B组少于75％。在B组（萎缩）中，RI在B组（萎缩）中的3例为0.7例5．

5.讨论

对于儿童，IH的标准手术治疗仅限于在IIR处分离和结扎疝囊而不缩小环[5］．内环通常是通过将疝囊从索结构中剥离来达到的。开放疝切开术是一种很好的修补方法在儿童人群。然而，它有损伤精索血管或输精管、血肿形成、伤口感染、医源性睾丸上升、睾丸萎缩和疝复发的潜在风险。它也有可能导致输卵管或卵巢损伤，从而导致不孕症[12- - - - - -14］．

随着越来越多的研究证实了腹腔镜手术的可行性、安全性和有效性，腹腔镜手术迅速受到欢迎[5，15］．

腹腔镜腹股沟疝修补术的优点包括良好的视觉暴露、评估对侧的能力、最小的剥离和避免输精管和睾丸血管的创伤、医源性睾丸上升和减少手术时间，特别是在复发和肥胖病例[3.，5］．然而，Alzahem声称，除了可以减少异时性疝的发生和缩短双侧病例的手术时间外，他无法确定腹腔镜腹股沟疝切开术比OH有任何明显的好处[16］．

众所周知，儿童腹腔镜疝修补手术所需的手术时间比OH长。许多报道显示，它的时间从20分钟到74分钟不等。5，17- - - - - -19］．但随着经验的积累，手术时间缩短。有充分的证据表明，腹腔镜疝修补术的限制性步骤是在体内缝合IIR [2，5］．在OH中，获取通路、充分暴露、定位和将囊与索结构分离需要时间。在腹腔镜手术中，从腹部接近疝缺损，使感兴趣的区域不流血，放大后解剖非常清晰，使手术更加精确[13，15，20.］．随着经验的增长和改良的使用，如水分离和针征，手术时间确实减少了。Chan和Tam发现腹腔镜手术稍微快一些(5分钟)，但这种差异似乎微不足道，无论是在统计上还是在实践中[18］．

在我们的系列手术中，手术时间比文献中报道的要少，因为我们使用了一种简单、快速的技术，可以在非常短的时间内完成使用RN修复IH。此外，我们使用体外缝合结扎，这是更少的时间[21］．

文献报道了不同的腹腔镜技术修复儿童IH。Schier(1998)在25名女童中使用2毫米无套管针的器械进行腹腔内缝合开放的腹股沟环，放置两根z形缝合线，效果良好[17］．Bharathi等人指出，与TNH技术相比，SEAL显著缩短了手术时间(单侧15分钟vs . 25分钟，双侧25分钟vs . 40分钟)。他们补充说,避免了输精管和睾丸血管在密封修复在男性留条小缝内部环以及离开原位疝囊,这有可能导致男性患者的积水和复发的发生率更高(8，21］．Yang等报道腹腔镜疝修补术在修复双侧IH方面优于开放疝切开术，且异时性对侧疝的发生率较低，单侧疝的手术时间、住院时间、复发率和并发症发生率相似[22］．Endo和Ukiyama介绍了endneedle，这是专为腹腔镜下腹膜外关闭专利阴道突而设计的[23］．Lee和Liang对450例患者进行了显微腹腔镜高位结扎，效果良好。他们报告没有手术并发症，复发率极低(0.88%)[5］．

Marte等人认为腹膜切开腹股沟内环外侧并采用w形缝合，相比于鞋底w形缝合，在预防疝复发方面安全有效[24］．

据报道，儿童的开放终生物术中的复发率为0.8-3.8％[8］．而在腹腔镜疝修补术中，其范围为0.7%至4.5%。这可能是由于在放置荷包线缝合线时存在跳跃区域，以及体内打结产生的张力，特别是在缝合大缺陷时。与腹腔镜手术不同的是，在IIR时疝囊颈部处理的关键步骤在许多腹腔镜手术中无法实现。因此，在这些腹腔镜技术后，暂时性或持续性鞘膜积液是不可避免的。Tsai等人在IIR时解剖和横切囊颈，然后缝合，这是腹股沟入路的忠实再现[24- - - - - -26］．他们认为，在IIR时使疝囊保持连续性而不断开可能是随后复发和鞘膜积液形成的原因。Ozgediz等人,Bharathi等人表示,避免了输精管和性腺的船只在皮下内窥镜技术在男性结扎修复可能留下一个小缺口IIR离开原位疝囊,这有可能导致更高的男性患者复发的发生率[15，21］．技术上的改进包括注射生理盐水提升腹膜，放置单缝合完全包住疝囊，在IIR时断开疝囊等，以降低复发率[27］．

Yang等人[22]在他们的荟萃分析中，腹腔镜疝修复的复发率高于2项研究中的oh [9，28，在3项研究中排名较低[8，29，30.]，在2项研究中均为(零)[3.，10］．本研究中，A组随访1年复发率为0.8%，B组复发率为2.4%。A组的复发率低于文献报道的复发率，这是因为我们在不同的腹腔镜手术中获得了良好的经验后，开始在我单位进行腹腔镜疝修补。在IIR处将囊颈部完全环绕并经RN穿刺两次腹膜，可增加缝合在该水平的固定，从而防止缝合向远端移动，防止复发。它也可能导致囊的粘连，减少鞘膜积液的形成。本研究中所有复发疝均采用腹腔镜入路，其他人推荐使用[13，31］．

婴儿PPV的自然史仍然是一个有争议的话题。先前的研究表明，40%的PPVs在2个月大时自动关闭，60%在2岁大时自动关闭;然而，监禁的风险在婴儿时期最高[32］．在其他一些串联中，PPV小于2毫米未关闭[6］．我们的方法是结扎所有的ppv，以避免异时疝的发展。然而，需要更多的研究来澄清这一点。

多年来，睾丸萎缩的可能风险（0.7-13％），精血管损伤（1.6％），神经损伤（5-15％），具有初级单侧腹股沟疝的儿童常规对侧勘探和修复PPV已经辩论了[33］．然而，在腹腔镜时代，常规探查和修复PPV可能是IH治疗的新概念，原因如下。首先，腹腔镜疝修补术的优点是可以清晰直接地看到重要的索状结构，使这些结构的解剖安全容易。此外，由于睾丸有多个侧支循环，因此在腹腔镜疝修补术中睾丸萎缩的发生率非常低，这使得即使在有腹股沟手术史的患者中，在IIR水平进行剥离也是非常安全的[34，35］．其次，众所周知的开放性修复的并发症，如医源性隐睾、睾丸栓系和伤口感染，腹腔镜修复几乎看不到。Surana和Puri指出，经腹股沟探查行腹股沟疝切开术后，医源性睾丸上升的发生率为1.2% [36］．对173例既往单侧腹股沟疝切开术的男孩进行临床和U/S检查，平均术后时间为31.68个月。1名男孩(0.58%)手术一侧睾丸体积比未手术一侧减少50%以上，10名男孩(5.8%)睾丸体积减少25%以上[37］．

在我们的研究中，A组没有一例睾丸萎缩或医源性睾丸上升，而B组有3例睾丸萎缩(图)5和6)．A组无一例医源性睾丸上升，B组有4例医源性睾丸上升，差异有统计学意义。Nagraj等人报道了6例(2.7%)OH后睾丸萎缩(6例患者中有4例表现为嵌塞疝)。有6例医源性睾丸上升需要随后的睾丸固定术(2.7%)[38］．Barqawi等报道了2例(1%)开放性手术后睾丸萎缩[34］．

A组的cosmses、5毫米和3毫米切口确实比B组的2厘米切口更美观(图)3.和4)．A组家长均对美容效果满意。

6.结论

我们的系列支持其他系列的发现，腹腔镜辅助Incuinal Hernia修复RN是可行的安全和快速的技术。手术时间明显缩短，复发率低，无睾丸萎缩，无医源性睾丸升高，美容效果极佳。如果需要长期后续，则并发症是最小的，以确定这些结果的有效性。

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