单切口腹腔镜胆囊切除术的技术进展

摘要

单切口腹腔镜胆囊切除术(SILC)由于其低侵入性和无疤痕手术而迅速在世界各地蔓延。每个研究所都有不同的SILC手术方法;然而，有必要制定一个标准化的程序，我们可以安全地执行，如传统的4端口腹腔镜胆囊切除术(LC)。我所的SILC实验是从商用SILS端口开始的，为了改进一些问题，从通过脐带的3端口方法改为2端口方法。虽然每种方法均未发生4端口LC的转换，也未发生胆管损伤等并发症，但2端口LC效果最好，且经济。但最重要的是采用严格的标准，选择适合SILC的患者，以证明SILC与4端口LC一样的安全性。

1.介绍

腹腔镜胆囊切除术(LC)于1987年由法国Philippe Mouret首次提出[1]．从那时起，LC已经成为治疗胆结石、胆囊炎或胆囊息肉的标准程序。传统上，LC涉及四个港口。许多腹腔镜技术已经发展使用这种4端口LC，它已经成为可能安全地执行这些技术。现在，LC的安全性已经确立，我们关注的重点是减少手术的侵袭性和瘢痕。Cuesta等人报道了单切口腹腔镜胆囊切除术(single-切口腹腔镜胆囊切除术，SILC)，通过脐部引入两个5mm的端口，通过右侧肋下区域引入克氏针钩，以垂直方向牵引，以显示Calot 's三角[2]．一些外科医生描述了使用三个5毫米的端口从脐部进行SILC [3.，4]．同时，Merchant等人还通过插入Gelport (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, USA)进行SILC，以拉伸脐筋膜切口，方便仪器进入腹腔[5]．此外，一种涉及几个经脐放置的端口用于单切口腹腔镜手术的技术是新近开发的，通过ASC Triport (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland)的SILC已被相继描述[6- - - - - -8]．另一方面，一种有趣的新仪器SPIDER (TransEnterix, Inc.， Research Triangle Park, NC)被开发出来，用于单切口手术，它在SILC中的动物实验已被报道[9]．由于这些临床研究的结果，SILC的使用已经迅速蔓延。各种端口和仪器是可用的，在许多机构中有各种用于执行SILC的外科方法;然而，有必要开发一种像传统的4端口LC那样可以安全地执行的优秀程序，并且在这种新技术中平衡安全性、操作性和经济性也是必要的。

在此，我们描述了我所在SILC方面的经验，重点是技术问题和克服这些问题所取得的进展。

2.SILS端口程序

在执行Silc时，我们首先选择了Sils Port（Covidien，Inc.，Norwalk，CT，USA）（图1）.该端口是为单切口腹腔镜手术而开发的，它促进了SILC的全球传播。使用该SILS端口的大致操作步骤如下。全身麻醉下，经脐中心垂直皮肤切开约25mm，以开放方式进入腹膜腔，插入SILS Port。通过SILS端口插入3个专用5mm端口，其中1个5mm端口可更换为专用12mm端口。气腹设置为8 mm Hg，使用5 mm柔性镜(Olympus, Tokyo, Japan)进行腹腔内显示。一个2毫米环形牵开器(Miniloop牵开器II;直接插入右侧肋下区域。将患者置于逆行Trendelenburg位并轻微向左旋转后，利用此袢式牵开器收紧胆囊底部，然后将胆囊悬吊。在解剖胆囊时，从剩下的两个孔使用弯曲的钳、双极钳或单极钩。 The cystic duct and artery were exposed and clipped with a 5 mm clip applier (EndoClip; Covidien) and then divided with laparoscopic scissors. The gallbladder was extracted with an endoscopic retrieval bag (Endocatch GOLD; Covidien).

事实上，使用SILS Port的SILC被证明与传统的4端口LC一样安全，没有发生胆管损伤或不可控出血等并发症。但仍存在以下问题需要改进:(1)通过SILS端口的脐带疤痕比传统的4端口LC更大。其中，传统4端口LC脐部瘢痕长度约为15mm;然而，使用SILS端口，它大约是25毫米，而且在脐部底部较浅的情况下，疤痕可能会出乎意料地大。(2)手术器械与手术范围的冲突是不可避免的，手术过程也很不方便，因为外科医生和助手必须站在患者的同侧。因此，我们强烈地认识到，在不使用SILS端口的情况下，改进新的SILC技术的必要性。

3.通过脐带切口的三端口方法

接下来，我们选择3端口方法，使用3个5mm端口(Ethicon, Brunswick, NJ, USA)(图2)。使用与使用SILS端口相同的钳、钳或电子设备。与使用SILS端口相比，该技术能够缩短脐部瘢痕的长度约5毫米;然而，手术器械与手术范围、术者与助手之间的矛盾并未得到改善。结果发现，理想的SILC技术将包括通过脐部切口插入两个端口，并将外科医生和助手位于患者的相对两侧。

4.二端口经脐切口

一个15毫米垂直皮肤切口通过脐部中心。显露筋膜后，分别在不同的部位引入两个5mm的端口，左侧一个用于5mm腹腔镜挠性镜，右侧一个用于钳或抓器解剖胆囊。该技术中使用的仪器与传统的4端口LC相同。从右侧肋下弓插入2mm环状牵开器，通过延伸哈特曼囊来呈现Calot三角。一种带有罗德尔结的直针的尼龙缝合线[10将末端添加到末端通过5mm左侧端口插入。胆囊的眼底用罗德结拧紧，然后直线针从腹腔插入右侧骨盆壁（图3.）.将尼龙缝线抬高胆囊，获得良好的手术视野(图)4）.外科医生自己操作一种器械和5mm柔性scope，助手用细环牵开器和尼龙缝线牵引胆囊，形成良好的手术视野，如Calot 's triangle。这种技术减轻了外科医生和助手之间以及镊子之间的干扰。取出脱落的胆囊，取出1个5mm的孔，直接将内镜下取出袋与原孔连接，取出胆囊。无腹腔引流。脐部切口的筋膜缺损用大约两针修复，并在皮肤上进行皮内缝合。2mm环状牵开器及尼龙缝线造成的小瘢痕不需要治疗。该技术代表了微创手术，结合了低侵入性和无疤痕的结果。

该技术的另一个优点是成本低廉，与传统的4端口LC相比，仪器成本可降低约170美元。另一个优点是，当由于严重的炎症或腹腔内粘连导致2端口胆囊切除术困难时，我们可以立即改用传统的4端口LC，使用相同的器械。更具体地说，通过脐部切口插入的右侧5mm端口将被撤回，并通过下方的剑突重新插入，并在右侧肋下区域引入一个额外的5mm端口。2毫米环形牵开器可用于提胆囊。通过这种技术，可以实现常规的LC。5mm端口抽离后孔漏气较小。这种简单的转换也是我们的2端口技术的一大优点，因为它可以在任何胆囊炎或腹腔内粘连的情况下进行。

5.讨论

随着SILC在全球的推广应用，许多机构都报道了大量的病例。Curcillo等人在他们的多机构297例系列报告中指出，只有34例患者在脐带外使用了额外的端口，他们得出结论，SILC是安全的，可以作为多端口治疗的替代方案，疤痕更少，美容效果更好[11]．令人惊讶的是，erella和Bunch报告了100例连续SILC患者的平均手术时间为30分钟(从22分钟到75分钟)[12]．Rivas等人报道，他们观察了正在接受培训的外科医生，发现有经验的腹腔镜外科医生可能不需要经历陡峭的学习曲线，他们得出结论，SILC正在成为大多数选择性胆囊疾病患者的标准程序[13]．其他报告也得出结论，SILC是安全的[14，15];然而Hernandez等报道在100例SILC中有1例发生了胆道并发症(胆囊管残端漏)[16]， Edwards等研究发现，3.7%的SILC患者发生了胆道并发症(囊管残端漏;1、附件管道泄漏;2) (17]．此外，已有文献报道SILC中医源性合并胆管和右肝动脉损伤[18，作者建议外科医生在必要时应该设置一个较低的阈值，以增加额外的端口，以确保手术安全完成，特别是在初始阶段。如前所述，SILC是一种有用的技术;然而，有必要确保该程序与传统的4端口LC一样安全。在我科，为确保安全性，目前将急性胆囊炎排除在SILC的适应症之外。

随着时间的推移，对SILC与传统4端口LC在手术时间、手术费用、并发症、术后疼痛、美容效果、恢复正常活动时间等方面进行了比较研究。Fronza等人报道，SILC的手术时间明显更长，12%的SILC患者在术后24小时内再次入院，尽管这些再次入院的原因与4端口LC类似[19]．同样，Chang等人得出结论，在手术时间(SILC大约长1.6倍)和手术成本(SILC贵1.29倍)方面存在显著差异，但术后疼痛没有观察到差异[20.]．然而，他们的结果显示，接受SILC的患者比4端口LC患者早1.8天恢复正常活动，这似乎证明了SILC的有效性。此外，已经发表了两项比较SILC与传统4端口LC的随机对照试验(rct) [21，22]．其中一项试验包括70名患者，另一项试验包括40名患者。两项试验的共同结果是，SILC比4端口LC手术时间长，但发现两种方法在患者术后疼痛方面存在差异。根据传统的报告，SILC的好处尚未变得明确;因此，需要设计良好的随机对照试验来评估矫正手术结果和SILC的必要性。

6.结论

随着单切口腹腔镜手术的发展，LC达到了一个重要的转折点。进一步的努力和研究将带来SILC的改进;然而，至关重要的是，我们能够确保程序是安全的4端口LC。而且，特别是在早期使用这个程序，我们必须采用严格的标准，选择理想的患者。

参考

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