关节镜下尺肱骨关节置换术:从微创开放到关节镜手术

摘要

对于肘关节炎，外科手术可以考虑清除肘关节以减少疼痛，增加灵活性，推迟关节置换手术。Outerbridge和Kashiwagi所描述的尺肱骨关节成形术最初是通过直接后路小切口入路来清除肘关节前后腔。为了达到这个目的，在肱骨窝处进行远端肱骨开窗。尽管使用肘关节镜检查(这是后来发展起来的技术)，所有的关节间隙都可以很容易地看到。关节镜下肱骨开窗术保留了其优点，在缓解疼痛和获得活动能力方面取得了良好的临床结果。最重要的是，可以防止未来基于退行性游离体的肘关节锁定。因此，这种手术常在年轻、活跃的患者甚至运动员中进行。然而，这些患者需要在术后即刻限制肘关节的负荷，因为肘关节的生物力学功能减弱，容易发生骨折。然而，结果和术后康复都是有希望的，关节镜下Outerbridge手术是一个可靠的程序，易于康复。因此，在早期肘关节炎和反复锁肘时，阈值相对较低。 In this paper, we present a literature review and the author's experience and own research on the Outerbridge procedure.

1.介绍

虽然相对少见，但肘部骨关节炎或肘关节炎会导致关节疼痛和活动能力丧失。肘部损伤通常会导致整个上肢严重残疾。严重的肘关节炎可以考虑进行全肘关节置换术，当然是在老年人中。然而，在轻度肘关节炎和年轻患者中但是，由于长期存在松动的风险，关节置换的决定可能更难做出。在这些情况下，尺骨肱骨关节成形术或Outerbridge Kashiwagi手术是一种合理的选择[1］．在这个手术过程中，通过鹰嘴窝进行远端肱骨开窗，以减轻疼痛，减少锁定，并提高肘关节的灵活性。该技术最初是作为一种小切口技术开发的，通过小切口后路对所有肘部进行彻底清创，现在也成功地应用于关节镜手术[2］．

2.材料和方法

对开放式和关节镜下的尺肱肘关节成形术和Outerbridge Kashiwagi手术的历史和结果进行文献检索，强调技术、结果、风险或并发症。使用搜索引擎PubMed和MedLine。添加作者的经验并与文献进行比较。

3.历史

Outerbridge-Kashiwagi手术由Outerbridge首次引入，并于1978年由Kashiwagi推广，用于治疗轻度至中度肘关节炎[3.]在这种退行性肘关节疾病中，尺骨鹰嘴、冠状突和肱骨远端的共同窝中形成骨赘[4］．这些骨赘相互撞击，限制了肘关节的活动，导致疼痛。为了解决这个问题，Kashiwagi开发了肱骨远端开窗技术，通过直接和有限的后路入路去除前和后室的游离体和骨赘。Morrey在1993年用保留肱三头肌的方法改进了这项技术[5］．

伯曼于1931年首次尝试在尸体上进行肘关节镜检查[6]他声称该手术是“不安全的”，因为尺神经、正中神经、桡神经和肱动脉都很近。直到1980年，Ito才推出了安全门户[1］．从那时起，肘关节镜越来越重要，它的有效性已经改善了各种各样的条件。它现在被用于不稳定的诊断，游离体切除，滑膜切除术，缺血性坏死，滑膜皱襞撞击，网球肘，桡骨头切除或骨融合，关节纤维化的关节囊切除术，以及早期肘关节炎的清创[7，8］．Redden和Stanley于1993年首次报道了关节镜下Outerbridge-Kashiwagi手术的满意结果[2］．

4.小型开放式尺肱骨关节成形术

在开放技术中，通过从鹰嘴尖向上超过4到6厘米的后部小切口打开肘关节。为了做到这一点，患者被安置在侧卧位，手臂靠在Mayo支架上，使用300mmhg止血带。直接后肱三头肌劈开入路用于打开肘关节后腔室。然后，使用一个4毫米的毛刺，鹰嘴窝穿孔。然后用Kerrison Rongeurs将孔扩大到10至15毫米的宽度。取出游离体，去除鹰嘴尖上的骨赘，并通过创建的肱骨远端孔进行前清创术，如有必要可释放关节囊。鼓励立即积极康复。

5.关节镜检查程序

关节镜手术是在侧卧位进行的，手臂靠在梅奥支架上，使用300mmhg止血带。使用带有非通气套管的4.0 mm 30°关节镜进行可视化。通过近端内侧门静脉和中外侧门静脉，先对前腔室进行清创。然后，直接后路入路进行清创，结合后外侧入路进行可视化。关节镜下使用一个4mm的毛刺穿孔肱骨远端，以确保在肱骨远端窝的中间与肱骨90°角。关节镜检查的入口是开放的，以方便消肿。5天后用小创可贴代替压迫创可贴，鼓励积极康复。

6.生物力学

最初，开放式手术是通过一个小的后部解剖来接近前后腔室。在关节镜检查中，所有腔室都很容易处理，而不会刺穿肱骨远端。在轻度肘关节炎中，关节镜下彻底清创肘关节，切除松动体、滑膜炎和关节炎骨赘可以改善抱怨[7］．然而，在关节清创术旁边，关节镜下可能会伴有肱骨远端开窗，尽管这对于可视化并不是严格必要的(如开放手术最初的目的)。除了改善关节可见性外，肱骨远端开窗还能显著减少锁定和撞击，从而减轻疼痛，关节镜技术更容易康复。临床获益最大的可能是肘关节前后室在完全屈伸时的动态减压作用(图)1）．这种减压是通过鹰嘴和冠突窝的肱骨远端穿孔来实现的(图)2).因此，鹰嘴尖端和冠状突上的剩余骨赘在创建的孔中自由流动（图3.).

由于易于康复和对患者的低影响，阈值较低，关节镜下Outerbridge-Kashiwagi现在越来越多地用于年轻患者，甚至运动员[9]这就提出了一个问题，即在高需求人群中，肱骨处于何种危险水平。在之前的一项研究中，我们研究了尸体标本的骨折风险[10］．我们的结论是，在肱骨远端标准后力作用下，骨折线从肱骨干骨折向关节内柱骨折移位[11]在临床环境中，放射学检查6周后，骨重建很明显，尽管孔仍然可见，但骨柱周围有皮质骨，骨折风险很可能已消失。然而，在术后即刻，患者需要o由于肱骨远端的骨强度不能保证在产生最大肌力的情况下有如此高的储备，因此应鼓励减少运动活动[2，12］．

7.结果

Minami报告了良好的结果，开放式手术报告了1985年90%以上的初步满意结果[4].经过较长时间的随访（9-16 y） 然而，1996年，44例中的这些结果下降到55%。这些发现表明，在大多数情况下，这是暂时的结果，许多报告证实了这一点。虽然在短期研究中报告了良好到极好的结果，但长期的随访研究表明，由于潜在疾病仍然存在，投诉的复发率有限。相对而言，Morrey在1992年报告的大约2到5年后的短期结果显示，福斯特在2001年在36个肘关节中的成功率为81%，安图纳在2002年在46个肘关节中的成功率为74%，萨里斯在2004年在17个肘关节中的成功率为88%，而我们小组在2004年在16个肘关节中的成功率为87%[5，13- - - - - -16］．Mayo性能指数从63提高到88，运动范围从94°提高到114°。然而，在2003年Philips在至少5年的长期随访后仍然取得了良好的结果，20例肘部手术的成功率仍为85% [17，尽管在较长时间的随访后，结果有所恶化，80%的患者保持了手术获益。

在肘关节镜检查中，并发症并不常见，严重并发症如关节感染的发生率低于0.8%，轻微并发症如伤口引流时间过长、残余伸展功能丧失或短暂神经麻痹的发生率高达11%。这些并发症的发生率与肘关节镜手术经验直接相关[7，18］．Antuna提到，如果严重的挛缩得到纠正，则会有短暂的尺骨神经感觉异常的风险，因为延伸[13］．Forster等人提到尺神经卡压、伤口血肿、浅表感染和心肌梗死[14］．Allen报道了一例需要切开复位内固定的髁上骨折[19］．Chandrasenan描述了一个重要的三头肌异位骨化，在开放手术后，需要手术切除[20.］．尽管临床无显著性，但在某些病例中，关节镜手术后也可看到异位骨化[8，15］．在我们的系列研究中，与开放性技术中出现的伤口感染和肩-手综合征相比，关节镜手术中未发现任何并发症[8，11］．

1993年，Redden和Stanley报告了关节镜手术的第一个令人满意的结果[2］．后来，在1995年，O 'Driscoll推荐关节镜检查治疗轻度骨关节炎，保留开放性清创治疗更晚期的病例[7］．在1999年，Savoie和Nunley报道了24例患者在疼痛控制和运动改善方面的总体良好到良好的结果，其中75%的患者接受了额外的桡骨头切除术[17］．Krishnan等人在2007年报道了50岁以下的年轻患者(11个肘部)的良好到良好的结果，这在一定程度上延长了手术的适应症[21］．这种关节镜下Outerbridge-Kashiwagi手术的日益增长的适应症在2009年由我们的小组说明，当时我们报道了年轻运动员的手术，2010年，在20个肘部中有85%显示出良好的效果[9，22］．Mayo性能指数从54提高到88，运动范围从94°提高到123°。与我们早期(小型)开放手术后的结果相比，这些结果表明关节镜手术没有缺点。如果将疼痛、满意度和运动增益考虑在内，康复会更容易、更快，临床结果也差不多。

2000年，Cohen等人也比较了开放手术(18个肘关节)和关节镜手术(26个肘关节)的结果[23］．他报告说关节镜检查后所有肘部的活动度增加了8°，疼痛评分改善了29%。开放手术中，活动度改善19°，疼痛改善20%，无改善17%。作者的结论是，开放手术后活动能力改善更多，可能是由于更广泛的后腔室清创。然而，尽管这两种方法都是有效的，Cohen等人报道关节镜手术由于更明显的疼痛缓解而获得更好的结果[23].由于关节镜术后的康复简单快速，疤痕组织少，并发症发生率非常低，并且一旦外科医生积累了足够的经验，所有腔室的可视化更清晰。在我们科，开放技术被考虑用于早期手术的困难病例，其中神经血管结构由于瘢痕组织的形成，关节镜检查的风险很高。

8.结论

虽然最初的目的是通过小型开放式入路更好地显示肘关节的所有腔室，但Outerbridge Kashiwagi手术现已成功应用于关节镜技术。肱骨远端开窗的减压作用可减轻疼痛，提高活动度，避免肘关节锁定。然而，since该外科手术的阈值现在较低，而且也在年轻和活跃人群中进行，术后立即在最大负荷下肘关节可能有发生关节内骨折的风险，因此应注意恢复运动活动。

工具书类

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