转流回肠造口术逆转时经造口位置单刀腹腔镜肝切除结直肠转移1例

摘要

肝肿瘤的微创手术技术作为传统开腹手术的替代手术，正在获得越来越多的接受。在这篇文章中，我们描述了一个主要为结直肠癌手术的转移性病变患者的腹腔镜肝切除术。在转向回肠造口术逆转时，通过造口孔进行单端口切除。单切口肝切除术可能比传统腹腔镜手术创伤小，可用于选定的良性和恶性肝肿瘤患者。

1.介绍

腹腔镜肝切除术作为腹腔镜肝切除术的替代手术已越来越被接受，即使是对于恶性肿瘤[1］．在我科，腹腔镜肝切除术已经进行了十多年，我们对良性和恶性肝肿瘤的系列研究是发表的最大的单一中心经验之一[1,2］．在这篇文章中，我们描述了一个病人的单一，同步的肝转移从结直肠腺癌，通过一个单孔腹腔镜进入瘘口时，分流环路回肠造口术。

2.患者和方法

患者为79岁男性，合并透析前肾衰竭，最初因两个同步腺癌接受手术，其中一个位于升结肠，另一个位于直肠乙状结肠交界处。第一次手术由腹腔镜入路完成，右侧半结肠切除术和直肠低位前全系膜切除术。导流回路回肠造口术。根据挪威国家结直肠癌指南，在所有切除的原发肿瘤标本中均未发现局部淋巴结转移，且患者未接受辅助化疗[3.］．结直肠手术时检测到一个小的同时性肝转移，将患者分级为IV期疾病。这个15mm的肿瘤位于肝后侧面胆囊的第5节的包膜下(图)1）.患者因原发肿瘤术后6个月转至我院行肝切除术。这一延迟是由于结肠直肠癌切除术后的术后病程延长。

肝切除术是计划作为一个联合程序与逆转回肠造口术。

病人被置于俯卧位。回肠造口术与周围组织分离。必须切除小肠，并进行端到端吻合。吻合完成后，通过造口引入腹腔镜-内镜单点(LESS)三端口套管针(Olympus)。气腹建立在10 mmHg。经皮缝合入上腹部，并固定在第3节和第4节之间的裂隙，以便将肝脏向上缩回以适当地显示肿瘤。使用5毫米偏转尖端EndoEYE摄像机(奥林巴斯)进行可视化，作为专门设计的弯曲仪器，以获得充分的曝光和三角测量。仪表如图所示2(一个)．术中超声(Aloca, Wallingford, CT)确定切缘，超声切割凝固装置(SonoSurg, Olympus)分割肝包膜，LigaSure (Covidien)双极组织封闭装置分割肝组织，如前所述[[2］．术中出血120 mL。肿瘤边缘游离，最小距离5mm。用两层分开的筋膜缝合缝合造口口，用连续的钱包线缝合缝合皮肤(图)2 (b)）.

没有发生手术并发症，但由于不幸的术后液体负荷过多，再加上患者已有的肾衰竭，他出现中度肺水肿，并在两天内通过临时呼吸支持得到缓解。他于术后第5天出院到当地医院，术后7天回家，情况良好。

6个月复查CT，无肿瘤复发迹象。

3.讨论

腹腔镜肝切除术已被证明是安全可行的，并可在具有肝胆和先进腹腔镜手术经验的机构按照既定的肿瘤学原则进行[1］．微创方法有几个优势，如快速恢复和美容优势，甚至可能有一些免疫效益的恶性疾病。现代手术工具的发展使我们能够在极少出血和极好的视觉控制下进行这些手术。我们最近发表的一系列腹腔镜肝切除术表明，与传统的开放手术相比，这种手术可以有良好的围手术期结果和肿瘤学结果。在过去的几年里，对更少侵入性方法的探索导致了自然开口经腔内内镜手术(NOTES)技术的发展，以及使单切口手术成为可能的设备的发展。现在有几家公司为这类程序提供专门设计的产品。到目前为止，已经报道了各种各样的单切口手术，包括胆囊切除术，阑尾切除术，肾上腺切除术，脾切除术和结肠切除术。单切口肝切除术很少被报道，当然也不是通过肠造口反转肠造口后同时进行的手术。

很明显，并不是所有的肝转移病灶都适合这项技术。根据我们的经验，最好的病变位于肝脏前部的表面。这样的病变不需要广泛的三角剖分、大的活动或残肝的内缩。该技术也适用于较小的解剖切除，如近期发表的2/3节段切除[4］．

大肠癌同步肝转移的理想切除时机尚不清楚。在许多机构中，新辅助或辅助化疗正逐渐被接受为治疗标准，最近公布的数据表明，采用这种方法可提高长期生存率和更长的无病生存率[5,6］．在本病例报告中，我院尚未实施新辅助化疗算法，但患者的年龄和既往存在的肾衰竭无论如何都有化疗禁忌。

虽然对原发性结直肠腺癌同时手术和联合肝脏手术在某些病例中可能被认为是安全的，但许多中心仍然选择两阶段手术[7］．对于吻合并发症风险高的患者，如某些低位前切除术的直肠癌患者，可以考虑在原发肿瘤切除前进行腹腔镜肝切除术，以防止肝转移治疗延误。然而，可切除的结直肠癌同步转移的最佳策略仍然没有明确的定义。如果选择了两阶段手术，并且在初级手术中已经建立了回肠袢造口术，那么对于在有腹腔镜肝切除术经验的中心中选择的患者来说，单孔肝切除术通道可能特别有意义，以最小化对腹壁的手术创伤。右下象限回肠造口的位置提供了4b、5、8节段前部和6节段下部侧面的良好可视化，造口位置与这些节段之间的距离有助于利用可用的单孔设备提供充分的工作条件。

在本例中，患者在手术当天充分活动，并于术后第二天出院。然而，在出院前，他遭受了呼吸并发症。他先前存在的肾衰竭很可能被低估了，由于尿量相对较低，他被给予过多的晶体，而没有适当的利尿剂伴随给药。在对随后的短暂肺水肿进行了适当治疗后，他的康复很顺利。我们认为呼吸并发症与他潜在的肾脏状况有关，而与手术技术无关。

为了确定该方法在其他微创肝切除术技术中的潜在地位，还需要进一步的研究。

参考文献

1. A. M. Kazaryan, I. P. Marangos, B. I. Røsok等，“腹腔镜结直肠癌肝转移切除术:手术和长期肿瘤预后，”年报的手术，第252卷，第2期6, pp. 1005-1012, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. A. M. Kazaryan, I. P. Marangos, A. R. Rosseland等，“腹腔镜肝切除术治疗恶性和良性病变:十年挪威单中心经验，”档案的手术第145卷第1期1，第34-40页，2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. O. Dahl，“结肠癌的辅助化疗”，挪威lagegeforening的Tidsskrift，第127卷，第127期23, pp. 3094-3096, 2007。视图:谷歌学术搜索
4. A. G. Patel, A. P. Belgaumkar, J. James, U. P. Singh, K. A. Carswell，和B. Murgatroyd，“单切口腹腔镜结肠肝转移左外侧节段切除术”，外科内窥镜和其他介入技术，第25卷，第2期2, pp. 649-650, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. R. Adam, E. Hoti，和L. C. Bredt，“扩展肝转移的新辅助治疗的发展——我们是否达到了(不可切除)的极限?”外科肿瘤学杂志第102卷第1期8，页922-931,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
6. H. J. Wanebo和D. Berz，“结肠直肠癌肝转移的新辅助治疗和生物致敏和耐药因素的作用，”外科肿瘤学杂志第102卷第1期8，页891-897,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. R. C. G. Martin, V. Augenstein, N. P. Reuter, C. R. Scoggins，和K. M. McMasters，“同步结肠直肠癌肝转移的同期与分期切除”，美国外科医生学会杂志第208期5，页842 - 850,2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2011 Bård I. Røsok和Bjørn Edwin。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。