术前甲状旁腺针头定位:一种微创的新技术

摘要

背景．甲状旁腺手术治疗原发性甲状旁腺功能亢进具有挑战性。许多术前定位技术已被应用，以促进更集中的外科探查。本文介绍了一种新型的、微创的、非常成功的甲状旁腺定位方法。方法．复发或持续性原发性甲状旁腺功能亢进患者在CT扫描或超声引导下甲状旁腺线定位后行甲状旁腺切除术。通过细针穿刺和免疫细胞化学或甲状旁腺素洗脱来确定准确的放置。导丝被留下了原位指导手术切除腺体。通过监测腺瘤切除后完整的血清甲状旁腺激素水平来确定根治性切除。结果．所有10例患者都成功地接受了重定向甲状旁腺切除术。10名患者中有9人在手术当天出院。1例患者由于术后短暂的低钙血症过夜观察，通过补钙解决。结论．通过术前高分辨率超声或CT放置定位线可以加速甲状旁腺手术。它允许通过微创方法识别甲状旁腺腺瘤，特别是在sestamibi扫描不确定的情况下。

1.介绍

甲状旁腺手术是一个具有挑战性的问题。致密的疤痕组织和小的目标病变需要精确的外科定位。许多不同的技术已经被使用来达到这样的精度，包括术前超声、CT、MRI和sestamibi扫描。术中选择性静脉取样和血清甲状旁腺素(PTH)监测也被应用。Sestamibi和超声是常用的方法，灵敏度分别为53-98%和56-87% [1- - - - - -5］．当使用sestamibi和超声时，灵敏度增加到67-98% [1，4，5］．

而传统的方法是双侧颈部探查并确认所有甲状旁腺组织[6，最近的文献描述了对原发性甲状旁腺功能亢进患者行集中甲状旁腺切除术的诸多好处。这些包括减少术后疼痛，减少镇痛需求，降低术后低钙血症发生率，以及更好的美容[7，8］．更短的手术时间和更低的成本，取得相同的结果[9使聚焦甲状旁腺切除术极具吸引力。本文描述了一种新颖的、可重复的、高度成功的术前定位方法，适用于聚焦甲状旁腺切除术。

2.方法

在获得杜兰大学机构审查委员会的批准后，我们对10名患有持续性甲状旁腺功能亢进的非连续患者在两年内的病历进行了回顾性审查。

3.案例系列

10例患者中，女性4例，男性6例，平均年龄50岁(25 ~ 73岁)。所有患者既往有原发性甲状旁腺功能亢进的颈部探查史，初始手术后持续或复发甲状旁腺功能亢进(4例复发，6例持续性甲状旁腺功能亢进)。

在获得10例患者的知情同意后，进行颈部超声检查以确定甲状旁腺腺瘤。这些研究与其他影像学研究(包括CT扫描)进行了比较。皮肤按标准方式准备，局部麻醉。在超声或CT引导下引入Homer乳房x线摄影针线装置，将针尖引导至可疑甲状旁腺内的适当位置(图)1)．用22号千叶针串联穿刺病灶。获得的标本被送往细胞学和/或甲状旁腺素分析(见表)1)．随后通过Homer针灌注0.5 mL亚甲基蓝，钩丝穿过Homer针。超声证实了金属丝尖端在病灶内的位置。此时，Homer针和金属丝都留在原位并固定，就像在乳房x光检查中定位病变一样。然后病人被直接送到手术室。

皮肤切口包括导丝的进入点(图)2)，然后仔细解剖钢丝，直到触诊及亚甲基蓝发现病变。含钩丝的肿块随后被解剖并切除。所有患者均行术中神经监测。

所有患者都得到了成功的治疗，通过导丝识别并切除病变，尽管甲状旁腺腺瘤具有血管性质，但没有发生明显的血肿。在4例患者中，在甲状旁腺腺瘤的最终组织学上发现了极小的血肿;这些对解剖没有任何影响。术后血清甲状旁腺激素水平下降至少50%。通过术中监测血清完整甲状旁腺激素水平，所有10例患者均获得根治性切除。病理诊断为甲状旁腺腺瘤。钙和甲状旁腺激素水平详见表1．10例患者中有7例在再次手术前甲状旁腺功能亢进约1年，术前甲状旁腺激素平均水平为213.9 pg/mL。

平均水平降至27.84 pg/mL ()术后。10名患者中有9人在手术当天出院回家。1例患者术后无症状低钙，留宿观察，经补钙治疗，于临床随访检查前解决。

4.讨论

原发性甲状旁腺功能亢进的经典治疗方法是对所有甲状旁腺进行双侧颈部探查。最近的大量报告显示了选择性手术的好处，包括更好的美容和降低神经损伤的风险。这使得集中甲状旁腺切除术非常可取[7，8］．

超声和ct引导的FNA都是明确诊断颈部病变的成功技术。这两种技术都能对90%的>患者提供诊断[10，11］．一些研究表明，外科医生实施的超声可以增加甲状旁腺腺瘤的定位率，即使是在非定位sestamibi扫描的情况下[12］．这种成功率的增加部分可能是由于外科医生实施超声的实时特性，允许在手术时对感兴趣的区域进行更即时和彻底的超声检查。

使用本研究中描述的线定位技术，实时检查的好处也是显而易见的。手术前超声检查所提供的高度准确性使得放置针和导丝具有信心。

9例患者中只有6例活检时的细胞病理检查证实有甲状旁腺组织。在其他四例患者中，细胞学检查无法诊断。所有患者均有甲状旁腺冲洗，证实甲状旁腺组织的正确位置。Frasoldati及其同事[13结果表明，FNA-PTH洗脱量大于101 pg/mL时，对甲状旁腺组织验证的敏感性和特异性均为100%。我们目前系列的一名患者在怀孕期间接受了这种手术，我们最近报道了该患者成功的结果[14］．

一项文献综述显示，在颈部手术中总共有4例使用针或钢丝定位，但所有病例均使用CT引导[15- - - - - -17］．整体技术是类似的，使用图像引导精确地将导丝置入目标病灶。术中跟踪金属丝的能力避免了剥离对其他结构造成不必要的创伤，减轻了更广泛手术的需要。

这种导丝技术是预防喉返神经损伤的一种有效方法。这在再手术病例中是非常重要的，据报道RLN损伤率高达10% [18］．由于再手术颈部瘢痕组织和解剖变形所带来的技术困难，即使传统的术中神经监测也并不总是能降低这些患者的RLN损伤率[19］．允许外科医生沿着图像引导的金属丝路径到达目标病灶，结合标准的神经监测，有助于避免喉返神经损伤。

术前影像引导下放置荷马针线并注射亚甲蓝治疗甲状旁腺功能亢进患者，可正确识别所有病变。虽然并不是所有的再手术患者都适合在术前放置钢丝，但这项技术为内科医生提供了另一种工具，用于治疗有颈部手术史的高危甲状旁腺功能亢进患者。

利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

承认

这项研究和工作的所有资金和物质支持均由杜兰大学和杜兰大学医院提供。作者在公司或其他实体中没有经济利益，这些公司或实体对贡献中包含的信息有利益。

参考文献

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