单孔腹腔镜哈特曼手术逆转术:技术和结果

抽象的

总的来说，逆转哈特曼氏手术的发病率高，因此导致肠道恢复率低。哈特曼手术的逆转必须被看作是一个复杂的腹部手术，可能出现的并发症与其他结直肠切除术相同。通过使用腹腔镜技术，可以减少开腹手术的手术创伤。在将单孔腹腔镜手术引入胆囊切除术和乙状结肠切除术后，我们于2010年1月开始了哈特曼手术的第一次单孔腹腔镜逆转。在结肠造口切除，移动，再回到腹腔后，在造口切口放置单孔套管针，没有任何额外的疤痕。我们研究了单端口腹腔镜手术是否与“传统”腹腔镜手术一样安全可行。截至2010年12月，8例患者因合并憩室炎于Hartmann术后2-4个月行单孔反转手术。1例患者无需转换到“传统的”腹腔镜或开放手术，另外使用了一个5毫米的套管针。平均手术时间为74 min。除1例伤口并发症外，术后病程无并发症。 The patients were discharged after 4 to 8 postoperative days. Single-port reversal of Hartmann's procedure has showed as a new method for minimizing the access trauma even further than “conventional” laparoscopic surgery.

1.介绍

在早些时候，Hartmann的程序是治疗复杂的乙状结肠憩室和Ileus的标准操作，因为左上结肠梗阻。今天，大多数外科医生用初级吻合术进行单级程序 - 有时与保护性双回路造口结合。在患有复杂憩室炎的患者中（纵隔穿孔和肥胖腹膜炎，HARCHEY IV分类）HARTMANN的程序仍然存在现代手术治疗的位置。

只有少数手术部门才能执行哈特曼的程序的腹腔镜逆转，几乎没有单端口技术的部门。在这项回顾性研究中，我们希望展示我们的新技术，旨在进一步最大限度地减少访问创伤。

2.患者和方法

2010年，我科共行结直肠切除术147例，其中12例(8.2%)因合并憩室炎行哈特曼手术(5例腹腔镜手术，3例开放手术)。在8例患者中，我们在单端口技术中进行了哈特曼手术的选择性腹腔镜逆转。

2.1。术前治疗

在Hartmann的程序后2-4个月进行选修操作。术前我们通过内窥镜检查和对比度灌肠检查了传入的环和直肠树桩。在操作前一天，患者通过口服肉类（预选者）口服肠道清洗。在手术日，给出了直肠灌肠。我们没有使用透耳导管，中心静脉导管和尿道导管。在1例患者膀胱膀胱灌浆中，我们在腹腔镜对照下放置了一种静冈尿道导管。

２.２.手术技术:单孔腹腔镜哈特曼氏逆转术

该操作始终以编制术的制备开始。造口潜入并用夹子武装。在皮下组织和筋膜层中循环制备后，将动员的肠从腹部拉出。在肠道末端放置一个钱包绳夹，同时切除虐待部分。通过关闭钱包缝合缝合线（图）固定圆形订书机（直径为28mm或更大）的砧座（图1)．

在解剖局部粘附后，肠被重新恢复到腹腔中。

在气孔处引入一种特殊的单孔套管针，带有三个仪器通道和一个额外的气体供应(Covidien的SILS port)。为了防止脱位，我们用缝线将其固定在伤口上(图)2)．

在建立肺泡后，我们介绍了一种带可转动镜片的特殊腹腔镜并进行了诊断腹腔镜检查。通过将患者置于抗旱性位置，下腹部可以良好可视化。

正如预期的那样，我们定期发现腹部下象限中的小肠粘连（图3.)．

在SILS端口中使用了两台5毫米的工作套管，用于解剖和机械或超声剪刀。靠近肠道，我们只使用了一副机械剪刀来防止对肠道的热损坏。发生出血时，我们使用双极夹具进行凝固。将粘附的小肠环轻轻拉出小骨盆，同时解剖间粘连。由于骨盆地板中的瘢痕组织（图，直肠树桩的直接可视化有时难以困难（图4.)．

通过通过肛门引入胸部，可以识别直肠树桩（图5.)．

带有砧的肠的口腔部分应该足够长，可以在没有任何张力的情况下被带到盆底(图)6.)．

否则，左曲度的移动是必要的。圆形吻合器经肛门推至直肠残端顶端，吻合器的尖刺应在直肠残端中部伸出，最好靠近初次切除的吻合器线。连接好铁砧后，订书机就关闭并发射。(数据7.和8.)．

然后打开并从肛门取出吻合器。为了检验吻合是否充分，在小骨盆内灌注生理盐水。空气通过经肛管推入直肠。若未见气泡，则吻合口无渗漏。

2.3。术后治疗

如果没有术中并发症，患者被带到唤醒单元。他们被允许在手术日喝自由流体。在第一个术后日，他们得到汤，在第一个粪便正常的食物之后。患者在4-8次后出院（6.4）术后日。

结果

３．１．病人分布

最年轻的患者36岁，最古老的是84岁（平均60.4岁）。5名患者（63％）是女性超过3名男性患者。BMI（体重指数）的范围为24至38（平均30.0）。

Hartmann程序后单端口腹腔镜逆转的内部和术后结果如表所示1和2。

除了一种浅表伤口并发症外，术后课程在所有患者中都不复杂。

14 d和30 d后进行临床检查。所有患者术后随访均在术后30天以上。

4。讨论

间断结肠切除术后腹腔镜转位技术要求使用3-4端口或一个单端口设备。术中困难是由于下腹现有的粘连。在我们的8例患者中，单端口术后的并发症发生率非常低。相对较短的操作时间可以用我们的特殊技术来解释。

我们直接从气孔的动员开始。在我们的技术中，传入环路的初步准备节省了时间，并允许简单地将单孔设备置入造口切口[1]。在进入腹部期间没有肠损伤的风险。即使在初级传统操作之后，通过Stoma网站的单端口访问是毫无骨头问题的。

在文献中，有一些单中心的出版物，涉及相对较小的患者群体和不同的手术技术-开放，腹腔镜下3-4个套管针，或腹腔镜辅助手术。一位作者描述了通过人工粘连松解和人工控制吻合口侧的逆转[2]。在开放式外科，Kunin等人。[3.在哈特曼的运作逆转后，描述了47,8％的发病率为47,8％，死亡率为4,3％。继发吻合术率范围为7,1％（结肠癌患者）至65,4％（复杂的乙状腺憩室炎患者）。凯克等人。[4.]在52％的患者中进行逆转（具有憩室疾病83％）。他发现并发症率为26％，死亡率为2％。Oomen等人。[5.那6.]有63例患者的死亡率为3.1%，发病率为38.5%，Griffa等[7.]报道32例哈特曼手术逆转后，死亡率为0%，术后并发症发生率为37.5%。他得出的结论是，当患者由于身体状况和局部状况不佳而不适合一步治疗时，应该使用哈特曼的方法。艾丁等人[8.据报道，与原发性切除和吻合术相比，Hartmann的逆转与术后不良事件的患病率很高。Dumont等人。[9.]的肠道连续性复发率为77%，死亡率低(0%)，发病率低(13%)。

总之，文献显示了Hartmann在7到77％之间的操作后结块连续性的恢复速率。死亡率为0至15％，发病率之间的发病率为13％至50％。

随着腹腔镜逆转哈特曼的程序的介绍，结果变得更好。Sosa等人[10.18例患者尝试腹腔镜辅助哈特曼逆转术，转换率22.2%。他发现死亡率为0%，发病率为14.3%。Macpherson等人[11.]在12个案例中没有转化，死亡率为0％和25％并发症。

2010年，Siddiqui等人[12.]发布了对Hartmann程序的开放与腹腔镜逆转的第一个系统审查。他们得出结论，腹腔镜程序是安全的，并发症较短，医院休息时间较短。

其他作者显示出类似的结果（见表3.)．

这些结果表明，Hartmann手术后的腹腔镜逆转是一种安全的方法，其发病率和死亡率低于经典开放重建之后。

我们第一次使用单端口访问的经验显示了类似的结果。多端口手术避免额外的切口、疼痛和可能的并发症是单端口手术的一大优点，同时具有更好的美容效果(见表)4.)．无需腹腔镜仪器通过踩踏侧和手动制备，显示出19％的转化率[2因此，不建议我们。

另一个最大限度地减少创伤的好处是住院时间很短。平均术后6.4 d出院。手术切口小，几乎不出血，手术时间短可能是主要原因。为了获得统计学意义，还需要进一步的随机研究。

结论

哈特曼手术后腹腔镜转位是一项技术要求高且复杂的手术。实际文献和我们的病人的结果显示，腹腔镜手术的发病率和死亡率低于开腹手术。通过微创手术，可将常规反转后高达50%的高发病率降低至20%以下。

单孔手术切口比造口切口没有额外的疤痕，与传统的3-4个套管针的腹腔镜手术相比，单孔手术切口的创伤和可能的并发症发生率更低。在腹腔镜检查前对造口进行初步解剖和准备是很有帮助的，减少了转换的需要，节省了手术时间。在困难的情况下，几乎没有时间损失使用额外的套管针或转换为开放手术。

我们推荐哈特曼氏手术的单孔腹腔镜逆转-独立于初级手术(开放或腹腔镜)。

参考文献

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