文摘
背景。neutrophil-to-lymphocyte比率(NLR)是一种方便的生物标记,据报道代表疾病的严重程度。本研究的目的是探讨脓毒症患者NLR和死亡率之间的联系。方法。连续333成人败血症患者筛查资格在这个前瞻性观察性队列研究。严重程度评分和白细胞计数前瞻性记录在进入重症监护室(ICU)。接受者操作特征(ROC)曲线和二元逻辑回归模型被用来评估NLR预测的性能不利的结果。变量和疾病严重程度之间的相关性进行了分析通过斯皮尔曼相关测试。结果。NLR水平显著高于中位数比幸存者病人死亡。NLR预测有一个温和的力量差结果所显示曲线下的面积(AUC)。多元线性回归表明,增加NLR水平相关的不利结果独立于可能的混杂因素的影响。斯皮尔曼相关测试显示,有一个积极NLR水平与疾病严重程度之间的相关性。结论。增加独立NLR水平与不利的临床脓毒症患者的预后有关。需要进一步调查来增加理解病理生理学的这种关系。
1。介绍
脓毒症仍然是一个复杂的条件和一个巨大的挑战对发达国家和发展中国家。报告的败血症发病率不断增加,严重脓毒症和脓毒性休克剩余在全世界范围内导致死亡的主要原因(1]。尽管死亡率近年来一直在下降(2)、意识低、识别、和不当管理仍然是常见的(3]。研究发现,适当的管理的基本原则之一,脓毒症早期、准确检测高危病人的死亡(4]。这通常是依赖于应用程序的评分系统。虽然各种临床生物标记被广泛探讨5- - - - - -8),目前只有少数已经应用于临床实践。因此,继续寻找更好的感染可能促进脓毒症的预后预测的标记。
neutrophil-to-lymphocyte比率(NLR)、易接近的生物标志物,可以计算基于一个完整的血细胞计数。尽管越来越多的证据表明,作为一个独立的预测提出了NLR穷人生存在各种临床情况下从肿瘤患者(9,10)患者心血管疾病(11),没有共识NLR水平之间的关系和临床脓毒症患者的预后直到现在。在感染的背景下,研究人员在最近的一项研究显示进化逆转NLR根据死亡的时间12),而其他一些研究表明,NLR并不与脓毒症患者的死亡率(13]。因此,临床实用性NLR败血症患者因此仍然持续争论的问题,这个问题值得进一步研究。
在这个前瞻性观察性研究中,我们试图评估的潜在协会NLR在重症监护室(ICU)承认与临床预后一系列连续的成人患者脓毒症。
2。材料和方法
2.1。研究设计
这前瞻性试验连续招收成人患者败血症承认急诊ICU,新华医院、上海交通大学医学院,从2013年10月到2015年10月。
对于每一个疑似感染患者,一个完整的诊断检查。检查由人口和临床特点,传统的风险因素,和重要的实验室数据包括白细胞计数、血生化,血培养,尿液文化,胸部x光片,必要时胸部或腹部计算机断层扫描。广谱抗菌素治疗管理1小时内感染性的识别状态,一直在收集样品微生物培养。
入选标准如下研究:(1)至少18岁;(2)由于下列感染败血症:社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,ventilator-associated肺炎、急性肾盂肾炎、腹腔感染,或主要菌血症;和(3)血液采样在24小时内报告的脓毒症的迹象。制定先验标准排除患者按照下列标准:(1)失踪的嗜中性粒细胞和淋巴细胞入住ICU的数据;(2)失踪多变量协变量数据调整;(3)免疫抑制患者的疾病主要包括癌症和艾滋病毒感染或接受免疫抑制治疗的患者;和(4)病人在ICU已经许多天,成为脓毒性次要的。病人有资格对最终的研究对象如果他们满足入选标准和排除标准。
所有符合条件的患者进一步的分类根据标准定义败血症,严重脓毒症和脓毒性休克(14]。具体来说,脓毒症定义为存在的感染与系统性感染的表现;严重脓毒症定义为脓毒症与sepsis-induced器官功能障碍或组织灌注不足;脓毒性休克被定义为sepsis-induced低血压坚持尽管充分液体复苏。
这项研究是上海交通大学新华医院伦理委员会批准,进行符合赫尔辛基宣言。所有患者了解并同意参加研究。如果病人是无法被告知,下一个病人的亲属被告知并提供同意参加。
2.2。血液测量
静脉血(3毫升)收集病人的ICU。血液被卷入一个EDTA-containing管(BD真空采血管,普利茅斯,英国)和离心机在3000 rpm 15分钟,和等离子冻结在−80°C到分析。完整的血细胞计数决心用贝克曼库尔特lh - 750血液学分析仪(贝克曼库尔特公司,富勒顿,加利福尼亚州)。NLR计算比率的中性粒细胞和淋巴细胞计数的循环。白细胞在我们实验室的正常范围是1.4 - -6.5×109/ L为中性粒细胞计数和1.2 - -3.4×109淋巴细胞计数/ L。
2.3。疾病严重程度和结果
评估脓毒症的严重程度在演讲中,验证急性生理和慢性健康评估II (APACHE II)评分计算在所有登记病人入院时。这个分数范围从0到71,得分越高表明更严重的疾病。
此外,病人存活和出院通过电话进一步跟进。这项研究的主要结果是定义为死于任何原因后28天内进入加护病房。
2.4。统计分析
连续变量被报告为平均值±标准差(SD)或中位数和四分位范围(差),在分类变量表示为计数和百分比。组间差异比较的统计学意义未配对的学生以及或Mann-Whitney测试连续变量和皮尔森的测试分类变量。的能力变量来区分幸存者从nonsurvivors决心使用接受者操作特征(ROC)曲线。ROC曲线显示敏感性与1−特异性,曲线下面积(AUC)变化从0.5到1.0,增加展示更高的歧视性的能力值。单变量逻辑回归分析分别检查不利的结果和每个指标之间的联系。我们也进行了逐步多元逻辑回归模型来确定指定的独立预测因子调整以前基线协变量。的标准条目和删除被强加在这个过程。分析了变量之间的相关性和APACHEⅱ评分通过斯皮尔曼相关测试。双面的值< 0.05被认为代表了一个统计上的显著差异。所有由IBM SPSS统计分析软件19.0版本(SPSS,芝加哥,伊利诺斯州,美国)。
3所示。结果
3.1。研究人口的基线特征
在研究期间,有333个病人(男性56.46%;平均年龄,年)与完整的嗜中性粒细胞和淋巴细胞数据可用,所有这些患者完整的数据用于主要结果。共有253名患者存活和80年入学后28天内死亡。基线患者的临床和实验室特点阐述了表1。APACHEⅱ评分中位数为11(差,6 - 19)。137名患者(41.14%)有脓毒症,149例(44.74%)有严重脓毒症,其余47例患者(14.11%)有感染性休克。42个病人(12.61%)接受机械通气治疗,和24例(7.21%)接受肾脏替代疗法。最常见的感染肺部和腹部的位置,和地点的分布是相似的幸存者和nonsurvivors之一。之间没有任何区别NLR水平组与脓毒症的肺部和腹部的起源。最常见的孤立的病原体研究队列的革兰氏阴性微生物的优势大肠杆菌,33.63%的患者的血培养阳性。幸存者中有67 bacteremic患者和45 bacteremic nonsurvivors病人。NLR阳性血培养患者的水平明显高于血液的消极文化(22.65(差,12.60 - 36.93)和14.66 (8.15 - 25.62),)。虽然在医院停留的平均时间是类似的幸存者和nonsurvivors之间(),在ICU停留的平均时间大大延长nonsurvivors ()。此外,nonsurvivors接受机械通气或肾脏替代疗法的比例大于幸存者()。
整个队列NLR中位数为17.85(差,9.61到28.19)。嗜中性粒细胞计数的nonsurvivors入院时高于幸存者()。值得注意的是,淋巴细胞数少得多(与NLR(增加))nonsurvivors相比,病人活了下来。Nonsurvivors往往是年龄大的和有较高的基线水平的APACHEⅱ评分,以及更多的白细胞(WBC)计数与幸存者。然而,没有统计上的显著差异nonsurvivors与幸存者对其他常规感染标记包括原降钙素(PCT) ()和c反应蛋白(CRP) ()。
3.2。价值指标在预测不利的结果
ROC曲线建立了评估指标的性能在区分nonsurvivors幸存者,AUC为每个指标比较。AUC,最优截断值、灵敏度和特异性的指标展示在表2。NLR预测有一个温和的力量所建议的AUC的不利结果,低于基线APACHEⅱ评分(),但比中性粒细胞()和淋巴细胞()。NLR≥23.8提出了最优截断值,它提供了一个预测的敏感性为81.3%,特异性为53.6%死亡率在脓毒症(图1)。
此外,我们做了单变量逻辑回归分析,以检查每个变量的关联与不利的结果和计算标准化回归系数()和比值比(或)为每一个变量。如表所示3,基线APACHE II评分标准化的最大绝对值值(0.2342)。标准化的绝对值NLR值为0.0378,未调整或者是1.038(95%可信区间(CI), 1.008 - -1.070,),这表明NLR功率预测不利的结果。
3.3。独立NLR的预后意义
我们进行了逐步多元逻辑回归模型来确定不良结果的独立预测因子。结果如表所示4。基线APACHEⅱ评分(或调整,1.168;95%置信区间,1.108 - -1.230;和)和NLR(或调整,1.043;95%置信区间,1.012 - -1.083;和)进入最后预测模型的独立预测因子,表明NLR水平较高的风险增加转向独立不利结果的可能的混杂因素的影响。此外,老年也独立相关不利的结果(或调整,1.077;95%置信区间,1.034 - -1.122;和)。
3.4。NLR和疾病严重程度之间的联系
严重脓毒症或脓毒性休克患者往往有较高的基线水平的APACHEⅱ评分,中性粒细胞计数,和NLR,以及降低淋巴细胞计数与脓毒症患者相比(表5)。APACHE II评分增加,中性粒细胞计数和NLR水平不断增加,而淋巴细胞计数持续下降。此外,中性粒细胞数之间的相关性,淋巴细胞计数,NLR, APACHE II通过斯皮尔曼相关测试分数进行了分析。之间的正相关报告NLR在基线水平和APACHEⅱ评分(,),这表明积极NLR水平与疾病严重程度成正比。此外,中性粒细胞计数呈正相关,疾病严重程度,),而淋巴细胞计数是疾病严重程度成反比,)。
4所示。讨论
在当前的前瞻性研究,我们进一步探讨NLR在脓毒症患者的预后意义,发现NLR测量时进入ICU与28天死亡率和相关疾病严重程度,根据APACHEⅱ评分。NLR能够准确地预测患者的短期死亡率。这些发现仍然健壮的协变量调整后几个潜在的,建议增加NLR是独立与脓毒症患者不利的结果。在我们看来,NLR的强度是实现的可能性,该参数只需使用可用的生物标志物(中性粒细胞计数和淋巴细胞计数)。因此,这个比例很容易集成在临床实践和成本效益。
虽然可用的信息仍然是远远不够彻底理解脓毒症在国际范围内的经济负担,目前的研究表明,脓毒症是严重的公共卫生问题15,16]。脓毒性休克患者的死亡风险高、并发症和资源利用率17]。毫无疑问,改善结果的关键指标是识别患者脓毒性不良预后准确(4]。尽管最近推出了感染标记等一些细胞因子和标记,如可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体endothelin-1,和copeptin担心危险分层和预后预测,这些感染标记的应用仍受限于验证,成本,和可访问性。我们所知,免疫活性的白细胞系统性炎症反应中起着重要的作用感染。大部分的预后评分使用白细胞增多(12.0×10以上9/ L)或白血球减少症(低于4.0×109/ L)严重程度指数,但很少考虑白细胞亚种群(14,18]。中性粒细胞和淋巴细胞计数的循环之间存在显著差异,因此,他们的ratio-referred NLR-has被越来越多地用于预测的严重程度或在不同的临床预后的设置,包括系统性炎症和脓毒症(19- - - - - -21缺血性事件()22),和癌症(23,24]。
原因负责NLR海拔关联与脓毒症患者的不良预后仍不清楚,尽管有各种似是而非的解释。其中一个最有说服力的解释是主要基于生理嗜中性和淋巴细胞减少之间的联系与系统性炎症和压力。这些白细胞亚种群的进化可能有所不同根据各自在炎症反应中的作用。最初,Zahorec [9]探索使用NLR感染性ICU病人和提出了建议NLR作为患者的炎症反应指标的侮辱。嗜中性粒细胞增多意味着感染病灶没有根除,进而诱发抑郁症的淋巴细胞。另一个大规模的研究进一步发现存在持续的淋巴细胞减少和嗜中性创伤患者和患者全身炎症反应综合征(标准25]。越来越多的证据显示中性粒细胞是关键细胞宿主防御组件的先天免疫系统对抗感染损伤,而淋巴细胞被认为是主要的适应性免疫系统的细胞行。淋巴细胞炎症反应的调节中发挥着关键作用,及其损失连续sepsis-induced凋亡可能导致免疫系统抑制炎症和nonresolution [25,26]。综上所述,的可持续性感染和感染的不完全根除病灶负责增加中性粒细胞的生产由髓质和减少淋巴细胞通过细胞凋亡等机制。因此,结果NLR增加可能识别患者的nonresolution炎症,以及伴随的存活率降低。
我们评估了在脓毒症患者NLR和结果之间的联系。类似于前一个临床试验的结果(9),我们的研究清楚地表明,死亡的风险与中性粒细胞计数增加,淋巴细胞计数减少,随后增加NLR在脓毒症患者进入加护病房的时间。相比之下,Salciccioli等人发现,没有统计上显著的脓毒症患者NLR和死亡率之间的关系(13]。另一个最近的研究表明,NLR入院时显著低于病人死在第五天的感染性休克发病比幸存者,和增加NLR从第一天到第五天,晚死(12]。为什么这些研究结果相互矛盾可以归因于以下原因。首先,定义不同的研究的主要结果是不一致的。他们中的一些定义28天死亡率结果;然而,一些其他定义早期(第五天脓毒性休克发病之前)或晚(或脓毒性休克发病后第五天)ICU死亡率作为结果。第二,登记患者的疾病严重程度不同在不同的研究。一些研究包括败血症患者和严重脓毒症或脓毒性休克时,其他研究脓毒性休克患者。
这个研究有很多局限性,应该考虑。首先,我们进行了一个单中心观察性研究,而且,对于任何观察研究,可能仍然残余混杂。因此,应该验证的结果在其他设置。其次,对一些病人来说,重复测量数据的第一天。我们总是第一个,因此错过了一些信息有关盘中细胞计数的变化。第三,我们只分析了中性粒细胞和淋巴细胞计数的循环,没有探索淋巴细胞的不同的亚种。我们实验室的进一步的工作是比较淋巴细胞各亚群,但研究数据没有显示在这个研究。第四,最近开发的感染标志物如可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体endothelin-1, copeptin没有与NLR评价和比较研究。最后,样本容量非常有限,结果应该进一步证实了在更大的规模。
5。结论
NLR是28天脓毒症患者的死亡率。使用NLR可以更好地帮助医生分层患者预后的类别。本研究可以看作一种初步的尝试澄清NLR在预后预测的优势。然而,协会机制尚未完全阐明,应该未来的前瞻性临床研究的重点。
缩写
| NLR: | Neutrophil-to-lymphocyte比率 |
| 加护病房: | 重症监护室 |
| APACHE II: | 急性生理和慢性健康评估 |
| SD: | 标准偏差 |
| 差: | 四分位范围 |
| 中华民国: | 接受者操作特性 |
| AUC: | 曲线下的面积 |
| 白细胞: | 白血细胞 |
| PCT: | 原降钙素 |
| c反应蛋白: | c反应蛋白 |
| 或者: | 优势比 |
| 置信区间: | 置信区间。 |
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突。
确认
这项工作是财政拨款支持的2013 - 2014年国家临床重点专科建设项目和上海市卫生局科研基金会(GWDTR201219)。