文摘

目标。探索相关的血清IgG4 (sIgG4)的临床表现和治疗反应在类风湿性关节炎(RA)。方法。连续136 RA患者,定期随访。SIgG4 immunonephelometry探测到。串行滑膜组织部分来自46个IgG4 RA患者免疫组织化学染色。结果。百分之四十六的136 RA患者sIgG4升高。患者升高sIgG4 sIgG4 /收藏界的比率较高,c反应蛋白,红细胞沉降率,类风湿因子,anticyclic citrullinated肽抗体比正常sIgG4的(所有)。45病人甲氨蝶呤和leflunomide治疗,50%(9/18)的患者升高sIgG4和85%(23/27)的患者与正常sIgG4达到治疗目标(28关节疾病活动得分< 3.2)在6个月的访问(,)。IgG4-positive浆细胞计数与sIgG4积极相关,滑膜炎总分数,和CD3、CD20和CD38-positive细胞计数(所有)。结论。我们的研究结果表明,升高sIgG4 RA是常见的和不相称的总免疫球蛋白和RA sIgG4升高可能是一个特定的临床表型与更高的疾病活动,更高层次的自身抗体,甲氨蝶呤和leflunomide治疗反应差。

1。介绍

类风湿性关节炎(RA)是一种系统性自身免疫性疾病,其特征是滑膜炎和关节破坏,导致严重的畸形和残疾没有适当的治疗。风湿性关节炎是一种异构的疾病。先前的研究表明RA患者anticyclic citrullinated肽抗体(anti-CCP Ab)有更多的关节肿胀和更严重的辐射破坏比那些没有anti-CCP Ab (1,2]。另一项研究表明,RA anticollagen II型抗体效价高的患者可能有不同的临床表型与c反应蛋白(CRP)显著升高,红细胞沉降率(ESR)、肿瘤坏死因子-α摘要意思- - -β,引发基线(3]。子类型化RA可能有利于优化治疗策略和结果的预测。

IgG4最近,已经受到了人们足够的重视,因为IgG4-related疾病的识别(IgG4-RD),一个新的新兴疾病实体。IgG4-RD是一种全身性疾病,其特征是肿胀或群众参与器官,升高血清IgG4 (sIgG4),标志着IgG4-positive浆细胞浸润和纤维化(4]。海拔的血清和组织学IgG4分离米古利兹病(5从干燥综合症和1型自身免疫性胰腺炎(6从自身免疫性胰腺炎。因此,海拔IgG4可以定义一个特定的临床表型。

据报道,sIgG4高架在RA患者相比健康的控制(7,8]。然而,在RA IgG4升高的临床意义仍然是难以捉摸的。这里我们探讨的相关性IgG4 RA临床表现和治疗反应。

2。材料和方法

2.1。病人

连续一百三十六RA患者完成1987 RA ACR修订分类标准或2010 ACR /欧拉分类标准早期RA招募从2010年4月到2013年1月在孙逸仙纪念医院,中山大学、广州。过敏性疾病患者,天疱疮,寄生虫感染,Castleman病,Churg-Strauss综合症,或IgG4-RD被排除在外。这项研究是医学伦理委员会批准的孙逸仙纪念医院,所有患者签署知情同意。

2.2。临床评估

所有的病人定期随访。人口学特征、RA临床评估和治疗方案收集在基线和1日,3日,6个月。RA临床评估包括RA疾病活动的核心措施建议的ACR (9)和测量三个自身抗体:类风湿因子(RF、由浊度测定法、西门子医疗诊断,慕尼黑,德国,正常范围< 20国际单位/毫升),anti-CCP Ab(用ELISA、Aesku诊断、Wendelsheim、德国,正常范围< 18 U /毫升),抗核抗体(ANA,以ELISA, Aesku诊断,Wendelsheim,德国,正常范围< 1.00 S / CO值)。

2.3。测量血清免疫球蛋白和IgG4

从所有RA患者血清收集登记和储存在−80°C。SIgG和sIgG4水平取决于immunonephelometry BN ProSpec系统(美国戴德·贝林·迪尔菲尔德中学,IL)使用以下工具:N免疫球蛋白和乳胶IgG4(西门子医疗诊断产品GmbH是一家现代化、马尔堡,德国)。SIgG > 16 g / L或sIgG4≥1.35 g / L被认为是高。

2.4。滑膜组织和免疫组织化学(包含IHC)

关闭Parker-Pearson滑膜活检针进行类风湿关节炎患者46的膝盖以上患者登记。至少6件滑膜组织得到每个病人减少抽样误差(10]。所有样品都立即固定在10%中性的福尔马林和嵌入在石蜡。部分(5μ米)被连续和安装在胶玻璃幻灯片。密封的幻灯片被储存在−20°C到染色。

串行部分滑膜组织的苏木精和伊红染色和一个3步骤immunoperoxidase方法所示细节在我们之前的研究(11]。串行部分都沾染了兔子反人类免疫球蛋白抗体(细胞品牌公司,加州,美国),兔子anti-IgG4单克隆抗体(克隆EP138 Epitomics, Inc .,伯林盖姆,美国),和下面的商业抗体制剂(美国表达载体,卡尔斯巴德,CA): anti-CD38(克隆SPC32,浆细胞),anti-CD3(克隆PS1, T细胞),anti-CD20(克隆L26, B细胞),anti-CD68(克隆KP1, macrophage-like synoviocytes和巨噬细胞),和anti-CD34(克隆QBEnd / 10,血管内皮细胞)。扁桃体组织被用作积极控制在每个染色组织运行。

2.5。评估滑膜IgG4-Positive浆细胞和组织学滑膜炎

只有组织块包含集成滑膜衬里和亚系层包括在分析中。至少3为每个标本合格件进行评估。组织学滑膜炎是由两个独立的观察员分级(Le-Feng陈和Ying-Qian Mo)根据三分量的滑膜炎分数(12)包括滑膜衬里层增大,细胞亚系居民密度和炎症浸润。每个特性得分从0到3,提供和滑膜炎得分从0到9。

亚系的密度免疫球蛋白或IgG4-positive浆细胞进行显微镜下拍摄和匹配的显微镜成像软件(LAS V3.6徕卡DM2500,徕卡Microsystems GmbH是一家,位于德国)。因为每个照片显示滑膜面积0.11740毫米²IgG4——或者IgG-positive浆细胞的密度在9照片与手工计算总面积近1毫米²由两个独立的观察者(Le-Feng陈和严迅奇建筑师Ma),结果显示细胞每毫米²。CD38的密度,CD3、CD20、CD68 positive-staining细胞,或cd34多血管也算作上面提到每毫米和显示细胞或血管²。

2.6。统计分析

与SPSS统计分析了Windows 13.0(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。数据描述与平均值±标准偏差(范围)或数量(百分比)除非另有说明。Mann-Whitney rank-sum测试是用于比较两组和克鲁斯卡尔-沃利斯单向方差分析在三个或更多的团体之一。斯皮尔曼等级次序相关测试是用来评估两个变量之间的相关性。被认为是显著除非另有规定。

3所示。结果

3.1。特征研究的病人和他们的sIgG4水平

136 RA患者的人口学特征如表所示1。没有一个病人有一个重叠的IgG4-RD RA。在136 RA患者,sIgG4的意思g / L(范围0.04 ~ 5.92 g / L), sIgG4升高46%。患者被分为sIgG4升高组()和正常sIgG4组()。SIgG4水平将积极与收藏界的级别(,)。136 RA患者的平均sIgG4 /收藏界的比率为10%±7% (0.3% ~ 37%)。sIgG4升高组的平均sIgG4 /收藏界的比率为16%±7%,明显高于正常sIgG4集团(5%±3%;)。SIgG4 / sIgG比例> 8%报告为升高(13]。百分之五十一的136 RA患者sIgG4 /收藏界的比率升高。高架sIgG4组百分之九十五(59/62),只有14%(10/74)在正常sIgG4组sIgG4 /收藏界的比率升高(,)。

百分之三十(41/136)的RA患者从未采取任何疾病修饰治疗风湿病的药物(DMARDs)或皮质类固醇在入学之前,这些病人的人口特征显示在表1。的意思是sIgG4未经治疗的患者g / L,明显高于治疗的患者(g / L;,图1)。未经治疗的患者的平均sIgG4 /收藏界的比率为11%±7%(0.4% ~ 30%)和63% sIgG4 /收藏界的比率升高。

3.2。SIgG4和临床疾病活动

在136 RA患者中,16%是在28个关节疾病缓解低疾病活动(< 2.6),10% LDA, DAS28≥2.6 < 3.2), 32%的中度疾病活动(MDA, DAS28≥3.2≤5.1),和41%高疾病活动(,注重科技进步DAS28 > 5.1)。缓解的患者平均sIgG4水平,LDA, MDA,或组注重科技进步g / L,g / L,g / L,g / L,分别显示,这些四组之间的显著差异(,)。Mann-Whitney rank-sum测试是用于比较两组以来6次有四组和6对(0.05/6)被认为是具有统计学意义。多重比较显示sIgG4的集团注重科技进步明显高于缓解期组()。在缓解患者的比率升高sIgG4, LDA, MDA,或组为32%(7/22),注重科技进步43%(6/14),43%(19/44)和54%(30/56),分别显示这些四组之间无显著差异()。

病人疾病的全球评估活动(PtGA),供应商的全球评估疾病活动(摘要)、c反应蛋白,ESR, IgE sIgG4升高组明显高于正常的sIgG4集团(PtGA,与;摘要,与;c反应蛋白,mg / L和mg / L;ESR,毫米/小时和毫米/小时;IgE,国际单位/毫升与国际单位/毫升;所有)。SIgG4水平相关积极但稍微有28个招标联合计数(28 tjc,)、健康评估问卷评分(哈克,),PtGA ()、摘要()、c反应蛋白()、ESR (),IgE ()和DAS28 (;所有)。

41未经治疗的患者,没有人在疾病缓解,7%是在LDA, MDA是37%,和56%。注重科技进步LDA意味着sIgG4水平的病人,MDA,或组注重科技进步g / L,g / L,g / L,分别显示这些三组之间无显著差异()。c反应蛋白水平升高sIgG4集团()明显高于正常sIgG4集团(;mg / L和mg / L,)。积极与c反应蛋白(SIgG4水平相关)和ESR (;这两个)。

3.3。SIgG4和自身抗体

射频和anti-CCP Ab水平的升高sIgG4组明显高于正常的sIgG4集团(射频,国际单位/毫升与国际单位/毫升;anti-CCP Ab,U /毫升与U /毫升;这两个),但安娜这两组之间无显著差异(S / CO和S / CO .,)。积极与射频(SIgG4水平相关,)和anti-CCP Ab (,),但没有显著相关性sIgG4和安娜()。积极的射频sIgG4升高组(89%)明显高于正常sIgG4组(73%;,),但没有明显差异的积极anti-CCP Ab或安娜这两组(两个之间)。

七十五RA活动性疾病患者在基线≥6个月随访完成。射频和anti-CCP Ab 67例再次决定在6个月的访问中,结果表明,射频和anti-CCP Ab水平治疗后显著降低在高基线sIgG4集团(),在正常基线sIgG4集团(,所有)。减少各种射频治疗后水平基线sIgG4组升高显著大于正常基线sIgG4集团(、表2)。

3.4。SIgG4和治疗反应

75名患者完成了≥6个月的随访中,45岁患者接受甲氨蝶呤(MTX) + leflunomide (LEF)疗法,18收到MTX +中肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂(≥12周),和其他12收到DMARD治疗。病人接受MTX + LEF, 50%(9/18)的患者基线升高sIgG4是好的反应达到治疗目标的DAS28 < 3.2在6个月的访问,这明显低于85%(23/27)的患者与正常基线sIgG4 (,)。病人接受MTX + TNF -中α对手,没有显著差异的百分比之间的良好反应患者基线sIgG4和正常基线sIgG4升高,70%(7/10)和88% (7/8),。

3.5。在滑膜IgG4-Positive浆细胞

46类风湿性关节炎患者滑膜活检,其中78%是女性,平均年龄年,意味着疾病持续时间个月,平均DAS28为5.0(范围1.2 ~ 8.2)。如图2,细胞质表达IgG4非常滑膜亚系地区分布。IgG4-positive细胞表现出典型的浆细胞形态学和CD3包含IHC染色,CD20, CD38、CD68在串行幻灯片证实IgG4主要CD38-positive浆细胞中表达。滑膜IgG4-positive浆细胞的平均计数/毫米²(范围0 ~ 735)。免疫球蛋白是亚系浆细胞也表达了与高背景染色。IgG-positive细胞被定义为明确的细胞胞质反应具有较强的免疫球蛋白。滑膜IgG-positive浆细胞的平均计数/毫米²(范围25 ~ 2020)。平均IgG4 + /免疫球蛋白g +浆细胞比例为26%±19%(范围0 ~ 82%)。

斯皮尔曼等级次序相关测试显示滑膜IgG4-positive浆细胞积极相关,与滑膜炎总分显著(,),炎症“渗透”的得分(,)和“居民细胞密度”的得分(,)。患者分为严重炎症组(炎症“渗透”的得分:2 ~ 3,)和轻度炎症组(0 ~ 1,)。病人严重的炎症组有更高的IgG4-positive浆细胞比轻度炎症组(/毫米²与/毫米²,图3 (b))。积极和显著的相关性被发现IgG4-positive浆细胞和CD3-positive之间(图3 (c)),cd20阳性(图3 (d)),或者CD38-positive细胞计数(图3 (e)),但不是CD68-positive细胞计数或cd34多船数(包括)。

SIgG4相关积极和显著的滑膜IgG4-positive浆细胞(图3(一个)),但无显著的相关性sIgG4滑膜炎总分或部分的得分被发现。

4所示。讨论

本研究发现sIgG4 136 RA患者和46%的人sIgG4升高,总希克是不相称的。我们首先证明了RA与sIgG4升高可能是一个特定的临床表型特点是更高的疾病活动,更高层次的自身抗体,和贫穷回应MTX + LEF治疗。进一步的免疫病理研究滑膜46 RA患者第一次证明了高架sIgG4与滑膜IgG4-positive浆细胞增加,而与组织学在RA滑膜炎。

4.1。在RA sIgG4升高

高架sIgG4不是特定于IgG4-RD,尽管它是一个重要的IgG4-RD的特征。患者过敏性疾病,寄生虫感染(14,天疱疮15],Castleman病[16),或Churg-Strauss综合症(8sIgG4]可能升高。最近,高架sIgG4 RA患者也报道了。林和李(7)发现,四个子类的血清中免疫球蛋白g (IgG1 ~ IgG4),分别显著高于72年RA患者比健康的人,尽管sIgG4保持最低的子类。在这项研究中,我们发现46%的RA患者升高sIgG4由immunonephelometry决定。

IgG4高程的机制似乎不同的RA和IgG4-RD之间。合成IgG4体外通常是由某些细胞因子和趋化因子il - 10、il - 6等(17- - - - - -19]。淋巴因子il - 10,重要的抗炎特性,增强IL-4-induced IgG4切换。血清il - 10在高架IgG4-related胰腺炎、胆管炎(20.阻力指标肾炎(也许可以),或21),支持,il - 10可能参与sIgG4海拔和IgG4-positive浆细胞浸润在IgG4-RD [20.]。血清il - 10也被报道在RA患者与健康对照组高(22),但在RA il - 10和IgG4高程之间的关系仍然是难以捉摸的。il - 6诱导IgG4海拔可能部分是通过IL-21表达CD4 + T细胞(23),促进B细胞的分化成antibody-secreting浆细胞(24]。升高血清中il - 6水平被发现或滑膜的RA患者(25,26),但不是在IgG4-RD [27,28]。il - 6是一个关键的促炎细胞因子在RA和在监管中扮演重要角色的免疫反应,炎症,造血作用和骨代谢(29日]。SIgG4减少7 8 RA患者接受治疗的叫,il - 6受体的单克隆抗体(30.),表明il - 6可能是主要的细胞因子在RA诱导IgG4高程。

SIgG4 /收藏界的比率可能有助于使诊断IgG4-RD [4]。百分之八的人报告为分界点sIgG4 / sIgG比歧视IgG4-RD与特异性不同从59%(其他模仿别人的人31日)到87.5% (13]。在这项研究中,我们发现sIgG4 / sIgG RA患者比正常sIgG4组5%±3%,报告类似于3% ~ 7%健康的人32]。我们的研究还表明,sIgG4 / sIgG4 sIgG RA患者的比率升高组为16%±7%,明显高于正常sIgG4集团建议sIgG4不成比例地增加到总sIgG RA患者sIgG4升高。

4.2。高架sIgG4可以定义特定的RA的临床表型

自身抗体如射频、anti-CCP Ab,免疫球蛋白类型包括IgG1 ~ IgG4子类。科恩et al。33]表明RF-IgG1是最普遍的子类RF-IgG在RA患者中,紧随其后的是RF-IgG4比RF-IgG2或-IgG3更高水平。同样,anti-CCP Ab-IgG4也是第二的子类anti-CCP Ab-IgG RA患者(34]。我们的研究表明RA患者升高sIgG4射频和anti-CCP Ab的水平明显高于有基线,以及更高的射频治疗后减少,表明RA患者升高sIgG4可能更多IgG4自身抗体如RF-IgG4治疗期间很容易下降。尽管相对缺乏研究包括RF-IgG4 RF-IgG子类的变化,有不同的变化研究anti-CCP Ab-IgG子类在RA患者生物DMARDs疗法。痈等。30.)报道,anti-CCP Ab-IgG4,但不是anti-CCP Ab-IgG1,显著减少后6个月叫RA患者的治疗。Bos et al。35)报道,anticitrullinated蛋白抗体(ACPA) IgG1和IgG4 RA患者显著减少后46-week英夫利昔单抗或28 adalimumab治疗,伴随着ACPA-IgG4 / IgG1比率显著降低,表明优惠ACPA-IgG4下降。我们的研究没有发现显著减少anti-CCP Ab之间的RA患者sIgG4和正常sIgG4升高,或许是由于不同的治疗机制或主要使用传统的DMARDs或少量的病人。

为自身免疫性胰腺炎患者升高sIgG4可能倾向于全身性的疾病严重程度高、sIgG4和sIgG4 /收藏界的比率显著减少糖皮质激素治疗后(36- - - - - -38]。同样,在RA sIgG4升高可能与疾病活动。山本et al。8)表明,17%(5/29)的RA活动性疾病患者(DAS28:)发病sIgG4升高的水平。在这项研究中,我们包含了22个RA患者疾病缓解期患者分为不同程度的疾病活动评价的相关性sIgG4与RA疾病活动。我们的结果显示,sIgG4的RA患者明显高于那些注重科技进步与疾病的缓解。进一步比较分析和相关测试证实,RA疾病活动指数包括ESR、CRP, DAS28 sIgG4呈正相关。未经治疗的患者分别进行了分析,只有sIgG4之间的正相关和c反应蛋白或ESR被发现。没有相关的sIgG4 DAS28未经治疗的患者可能是由于偏见的病人登记,未经治疗的患者的93%以来MDA或。注重科技进步我们的结果还显示,只有50%的患者基线升高sIgG4达到DAS28 < 3.2后6个月MTX + LEF联合治疗,明显低于85%的患者与正常基线sIgG4。这些结果表明,sIgG4与临床相关性滑膜炎决定RA患者的临床疾病活动。

4.3。滑膜IgG4-Positive浆细胞与组织学滑膜炎

IgG4-positive浆细胞浸润和密集lymphoplasmacytic渗透IgG4-RD[组织学特征都很重要4),也出现在RA滑膜。本研究表明,标志着IgG4-positive浆细胞在类风湿性滑膜和渗透与滑膜炎总得分,炎症“渗透”的得分,CD3-positive T细胞,cd20阳性B细胞或CD38-positive浆细胞。SIgG4也将积极与IgG4-positive浆细胞,但不与滑膜炎总分或其部分的得分,可能由于小数量的病人。

纤维化是IgG4-RD的另一个重要的组织学特征,尤其是地散布纤维化像车轮的辐条的梭形细胞从中心辐射(39]。我们的结果显示纤维化也出现在RA滑膜。转换(TGF)——增长因素β强大的纤维发生的细胞因子,调节和可能诱导纤维化IgG4-RD器官(s) (20.]。纤维化的RA滑膜也可能引起TGF -β也是调节在RA滑膜40]。然而,还需要进一步的研究来阐明的致病的作用与纤维化在RA滑膜IgG4及其相关性。

总的来说,IgG4在RA中的作用仍然是难以捉摸的,有争议的。Fab IgG4可能是一种抗炎分子(片段抗原绑定)臂交换。一IgG4交换附加一个重链和轻链(half-molecule),从另一个免疫球蛋白重链对分子,导致双特异性抗体没有能力交联抗原或形成免疫复合物41]。此外,Fc (IgG4片段可结晶的)与Fc的其他子类的抑制炎症反应的免疫球蛋白(免疫球蛋白分子42]。然而,IgG4可能作为致病性自身抗体在某些疾病。例如,对于天疱疮患者foliaceus,一种自身免疫性皮肤疾病的水泡,IgG4是主要的抗体desmoglein 1和调和皮肤水泡的形成(43,44]。因此,还需要进一步的研究来阐明IgG4在RA的确切发病的作用。

5。结论

我们的研究结果表明,升高sIgG4 RA是常见的和不相称的总免疫球蛋白和RA sIgG4升高可能是一个特定的临床表型与更高的疾病活动,更高层次的自身抗体,和贫穷回应MTX + LEF治疗。进一步的研究将有助于说明IgG4 RA的发病机制。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

Le-Feng陈和Ying-Qian Mo的贡献同样这项工作。

确认

作者感谢所有患者和医务人员慷慨地促成了这项研究。这项工作是支持的高等教育专业博士项目的研究基金(批准号20130171110075),中国广东省自然科学基金(批准号S2013010014396),中国国家自然科学基金(批准号戴81471597)说谎。