文摘
的诊断和治疗糖尿病性视网膜病变(DR)近年来在年轻人中有显著提高。研究方法有显著扩大,例如,通过引入光谱光学断层扫描的眼睛。侵入性诊断,例如荧光素血管造影,完成频率更低。早期介绍的胰岛素泵,提高胰岛素的政府可能会延缓糖尿病性视网膜病变的发展,这是特别重要的对于年轻患者1型糖尿病(T1DM)。第一年的糖尿病发生在儿童和青年是最适当的引入适当的治疗干预之前眼睛出现不可逆转的变化。治疗包括增加代谢控制博士laserotherapy,药物治疗(反血管增生和抗炎治疗,酶vitreolysis intravitreal注射),和手术。本文总结了诊断和治疗的最新进展博士在文献中搜索,作者使用在线数据库,PubMed, clinitrials.gov浏览通过个人眼科杂志,书籍,和领先的制药公司网站。
1。介绍
糖尿病(DM)是一个主要的健康问题。目前的研究已经显示一个明确的全球糖尿病的发病率和患病率增加,与世界卫生组织(世卫组织)预测,将有多达2.85亿例2025年(1]。虽然这增加主要是预期在2型糖尿病(T2DM)病人体内,增加平行儿童糖尿病,包括T1DM和2型糖尿病,据报道2]。
糖尿病的主要关注的发展变化与微macrocirculation。糖尿病性微血管病过程中,变化是临床最重要的内小血管的视网膜,肾脏和神经系统(3]。Macroangiopathy担忧的冠状动脉疾病、脑卒中和外周动脉疾病。变化发生在中型和大型动脉(4]。
2。糖尿病性视网膜病变(DR)的流行病学
糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病的微血管并发症和视力障碍的常见原因之一,损失工作日的中年人,而白内障和屈光不正仍然是儿童致盲的主要原因(5]。博士估计在1990 - 2004年间逐渐下降,然后在2010年急剧下降:这是一个原因,4,2002年全球8%的失明,3、2004年的9%和2010年的1% (6]。美国报告描述了糖尿病患者的结果分析,这表明,虽然成年人诊断糖尿病患者报告视觉缺陷的数量增加,成人诊断患有糖尿病的比例,视觉缺陷报告,数量大幅下降,从1997年的23.7%到2010年的16.7% (7]。糖尿病和博士的增长是一个主要关心发展中国家(8]。此外,有一个高比例的未确诊的糖尿病在发展中国家。
3所示。博士的流行在年轻的成年人
1604青少年T1DM的20年的分析表明,视网膜病变的患病率持续下降,导致更好的血糖控制(9]。作者发现视网膜病变后发现大约有50%的青少年有T1DM平均9年期间在1990年代初,而近年来,只有12%。
如今,可以注意到博士的发病率和严重程度低于预期。Lecaire等人比预期2006年博士观察到那么严重,发病率很低的moderate-severe nonproliferative视网膜病变(10%),只有一个人被PDR的14年的时间(10]。相比之下,1984年在WESDR基线评估,moderate-severe nonproliferative视网膜病被发现在35%的人和25%的人在13 - 14日年PDR的糖尿病持续时间(11]。同样,Skrivarhaug等人在2006年证明了低累积发病率在儿童T1DM PDR 24年随访研究(12]。九每十病人诊断为T1DM博士开发的,但是只有一个发达PDR的在他们的第一个25年的糖尿病持续时间,所以PDR的累积发病率低于之前报道来自其他国家。可以观察到类似的趋势,糖尿病性黄斑水肿的发生率(测距装置)。Visconsin的糖尿病性视网膜病变的流行病学研究显示减少测距装置的发病率在过去的25年的观察糖尿病患者。测距装置的发病率下降的原因可能反映了近期改善糖尿病保健和改善血糖控制(13]。
4所示。博士的风险因素
4.1。患糖尿病的时间
许多研究表明,血管并发症的发展决定因素和眼部变化是糖尿病的持续时间11,14- - - - - -17]。30年前在威斯康辛州糖尿病性视网膜病变的流行病学研究,996名年轻患者T1DM检查(11]。后检查人口内5或更少的年17% T1DM时间特性的测定博士和集团拥有超过15年的糖尿病持续时间高达97.5%。克莱因等人在另一个的研究证明,在271年检查T1DM诊断患者在30岁之前没有症状的博士在这项研究中,经过4年的糖尿病持续时间高达59%的患者已经开发出nonproliferative博士以及11%的病人PDR的频率增加到14%,13年的糖尿病持续时间。此外,博士恶化发生在41%的病人,而改善视力观察只在7%的糖尿病患者(17]。西姆西可et al ., 1032名患者在检查从12个不同的中心在土耳其,发现1博士,4%年轻T1DM的患者。在检查病人,博士的存在是与病人的年龄和长期患糖尿病14]。在我们检查的病人,患有糖尿病超过6年,有一个大的博士和糖尿病肾病的风险(18]。然而,在研究期间我们已经确定,它不是糖尿病,但肿瘤坏死因子-α(TNF -α),最高的判别值证明预测与T1DM微血管病的发展青年。
4.2。遗传倾向
研究结果表明,遗传素质的发展是与HLA DR3的存在/博士DR4抗原。此外,展示的是不同等位基因的影响形式的细胞因子,趋化因子,在其功能性质和生长因子的编码基因的转录水平,以及与博士T1DM和2型糖尿病患者。从糖尿病专家和眼科医生的角度来看,发现存在多态基因编码VEGF和TGF的地方β细胞因子,醛糖还原酶基因,paraoxonase (PON1)和氧化氮合酶基因(至关重要19- - - - - -25]。一个有趣的发现是由射线等,分析了C / G多态性的发生在460年−VEGF基因的启动子区域的位置(24]。作者表明,等位基因C更频繁地出现在PDR患者而非肾病。数据从其他研究还指出TGF -的作用β1基因多态性在贝拉尼克博士等人已经证实的发病机制越来越频繁地发生的915 g / C多态性(R25P)患者与对照组相比博士(25]。在这个时候,没有明确的遗传关联博士一直报道。
4.3。动脉高血压
根据当前的指导方针国际社会对儿童和青少年糖尿病(ISPAD),年轻患者T1DM应该有他们的动脉血压测量至少每年一次(26]。根据国家高血压教育计划的指导方针的血压测量应该每次访问的一个重要组成部分儿科医生和/或糖尿病专家,类似于全面体检,糖化血红蛋白浓度,评估或微蛋白尿27]。在最近的研究已经证明,一个足够数量的增加在夜间血压下降,不当动脉压水平与糖尿病并发症的风险增加(28- - - - - -31日]。在加利西亚语的研究et al .,它已经表明,收缩压和舒张压可能的预后因素(博士31日]。此外,同一作者表明血压升高早期肾病的早期视网膜病变的可能性无论年轻患者T1DM [31日]。
4.4。肥胖儿童和青少年
儿童期肥胖症流行已成为最具挑战性的问题之一的现代社会,大多因其临床和社会后果32,33]。身体质量指数(BMI在m²=体重公斤/高度)是应用最广泛的参数来评估肥胖。成年人被认为是肥胖如果BMI≥30公斤/ m²。BMI儿童随着年龄的变化,因此绝对不适合被切断。相反,儿童肥胖的定义是BMI≥95,分别按年龄和性别BMI引用。身体脂肪的分布模式是一个更好的行列式发病率比BMI。中央(内脏或腹部脂肪沉积与更高的心血管疾病和糖尿病的风险,相比于臀部或皮下脂肪。腰围通常用于测量中央型肥胖(34]。在大多数情况下,肥胖在发育时代后与其长时间发展到成年肥胖和动脉高血压、动脉粥样硬化、缺血性心脏病、视网膜病变开始开发(14,29日,35,36]。类似于成人,儿童已经证明了一个严格的肥胖和高血压之间的关系以及发生[博士25,29日,36]。同时,儿童和青少年肥胖的增加频率干扰的频率增加碳水化合物代谢可以观察到35]。最常见的生化发生扰动,它可能会先于存在的2型糖尿病;这些包括胰岛素抵抗伴随着胰岛素过多和不适当的血糖曲线在口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。在研究Sinha et al。35),葡萄糖耐量指出21%的肥胖儿童年龄在11到18门4到10岁和25%的肥胖儿童。超重或肥胖患者患有血脂异常的风险增加。脂质紊乱发生在12 - 17%的儿童超重。在研究家用亚麻平布等,它已经确定与超重和肥胖儿童低高密度脂蛋白胆固醇浓度和更高层次的甘油三酯指出更频繁(28]。值得注意的是,肥胖是可以观察到的不仅在儿童和青少年2型糖尿病,也出现在儿童和青少年T1DM [14]。
4.5。脂质代谢紊乱
博士期间脂质紊乱的症状长期沉积的脂类脂蛋白在视网膜上,特别是黄斑,“硬渗出液”(图的形成1)。这些出现在眼睛的眼底以点的形式,斑点或斑块。黄斑的沉积“硬渗出液”是主要的元素在糖尿病性黄斑病变的形成的过程37,38]。在研究Minuto et al ., 247名年轻T1DM的患者,进行视网膜病变在26/247的患者被发现。视网膜病变和血清甘油三酯水平显著关系> 65 mg / dL被发现37]。在另一个研究飞行员222人进行了调查研究与2型糖尿病参与T1DM 43寻找糖尿病青少年研究。博士的患病率是17%,T1DM为42%,2型糖尿病。低密度脂蛋白胆固醇也明显高于那些与博士相比之下,那些没有试点研究表明,博士,博士尽管在糖尿病护理进展,仍然是一个重要问题的研究和临床护理。作者认为需要进一步的长期研究的青年博士(38]。
4.6。怀孕
妊娠期间的糖尿病性视网膜病变恶化,因为怀孕本身或由于代谢的变化控制8,39]。糖尿病患者应该鼓励那些计划怀孕前他们的眼睛检查概念;他们应该建议的风险发展和/或发展的博士,应该告诉每一个试图降低血糖水平尽可能接近正常的为自己的健康和胎儿的健康39]。在妊娠前三个月,另一个眼睛检查应该执行;后续跟踪将取决于确定水平的视网膜病变(8]。患上妊娠糖尿病的妇女在怀孕期间不需要眼科检查,因为这些人不怀孕期间患博士。
4.7。青春期
发展的重要性正在给青春期年轻博士T1DM患者。第一个研究表明,青春期的发展没有显著的影响(博士40]。然而,从那时起,许多出版物出现在青春期,作者决定,确实有助于糖尿病晚期并发症的发展(14,41- - - - - -43]。比较研究表明,的开发和进展更快博士在青春期后。在详细分析,博士的发展较慢的影响5岁以下的患者中确定,每年的风险增加博士在青春期之前和之后。在当前研究青春期和频率之间的关系以及观察博士的严重性。此外博士已经证明更高的频率比以前发生在青春期后,无论糖尿病持续时间和代谢控制(41,42]。同样哈维在他最近宣称确定患者在青春期3、2倍视网膜病变的风险比患者在青春期之前(43]。在最近的研究进行了一大群孩子T1DM博士已经确定,出现在1.9%的青春期的患者和0.3%的青春期前的患者(14]。
4.8。吸烟
吸烟是一个著名的心血管疾病的危险因素在糖尿病和非糖尿病的人。然而,吸烟对博士的影响尚不清楚。一些研究已经表明一个协会,而其他人则没有(44- - - - - -46]。在2型糖尿病吸烟可以防止在一些患者视网膜病变的进展,尽管它是一个独立的危险因素为心肌梗死和糖尿病患者死于心血管疾病(45]。Muhlhauser已经检查过这个问题,得出的结论是,吸烟和博士之间的联系仍然一致比吸烟和肾病的关系(46]。然而,在年轻的DM患者吸烟应该气馁。
5。博士的发病机理
实验和临床研究表明,一个重要的角色在慢性糖尿病并发症的发病机制是由高血糖。大多数出版物注意之间的破坏行动细胞发生通过激活某些代谢途径,即非酶的糖化蛋白被认为是最重要的。
5.1。高级糖化成品(年龄)
先进的糖化成品与高血糖症及其pathobiochemistry密切相关[博士可以解释观察到的许多变化47]。年龄积累在血管壁导致他们伤害。Glication胶原蛋白在视网膜毛细血管基底膜诱发其进步增厚,血管腔狭窄,失去弹性,高血压,和内皮功能障碍。年龄受体几件物品已经被确认和愤怒是最好的年龄特征受体。它位于内皮细胞、巨噬细胞和小胶质细胞(48]。AGE-RAGE绑定在这些细胞导致氧化剂应激和激活的转录因子NF -κb . NF -κB endothelin-1调节基因转录,VCAM-1、组织因子和thrombomodulin [49]。它还调节释放il - 1α、il - 6和TNF -α。体外研究表明,年龄修改视网膜基底膜导致损失的周,渗透率增加,增加视网膜内皮细胞增殖(47]。AGE-induced血管病变的其他重要特性包括对凝固的影响,纤维蛋白溶解,导致阻塞和局部贫血以及诱导生长因子VEGF等导致血管生成(47]。
许多研究表明,病理生理机制导致糖尿病血管并发症包括(1)内皮功能障碍,(2)一个激活的炎症级联,和(3)促凝血的不平衡50]。循环生物标志物可能因此提供机会对于早期诊断和新颖的治疗目标博士TNF -等这些循环通路的生物标志物α、il - 6、c反应蛋白(CRP)(炎症),血管细胞粘附molecule-1,间质细胞粘附molecule-1 E-selectin、血管性血友病因子(内皮功能障碍)、纤溶酶原激活物inhibitor-1,纤维蛋白原,P-selectin(促凝血的状态)和脂联素(antiinflammation)可能与发展有关的1型和2型糖尿病的并发症50]。几个研究小组,包括我们,证明了某些生物标记可能有独立的预测价值。类似的研究表明,这些生物标记物可能与发展[博士51,52]。
5.2。内皮功能障碍:VCAM-1 ICAM-1、E-Selectin和血管性血友病因子
内皮功能障碍中扮演一个重要的角色发展的内皮功能障碍是指博士内皮的损伤的能力妥善维持血管内稳态,并且它可能会改变血管反应性的一个重要因素。最关键的中介endothelium-derived分子一氧化氮(NO)和内皮功能障碍的最早和最重要的标志是由无生物活性的减少53]。许多与高血糖相关生化途径可以增加自由基的生产减少的生物活性。蛋白激酶C的激活,烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸损耗,和年龄在糖尿病的形成原因没有和血管功能障碍的减少。这些事件可能导致视网膜血管内皮功能障碍,导致视网膜血流量增加和视网膜血管舒张。事实上,异常视网膜血管反应氧过多与博士的发展(54]。临床研究证实,内皮功能障碍是常见的儿童和青少年1型糖尿病患者的短期55]。测量endothelium-derived血清的细胞粘附分子(摄像头),如endothelin-1 (ET-1)、细胞间粘附分子(ICAM-1)、血管细胞粘附分子(VCAM-1) E-selectin和血管性血友病因子和endothelium-dependent血管舒张,除了广泛使用的间接方法用来估计内皮功能障碍的程度(56]。ICAM-1、VCAM-1 ET-1是内皮功能障碍的重要标记,证明在组成的发展发挥着重要作用。ICAM-1 VCAM-1调解白细胞粘附视网膜血管,PDR(最早的病理变化之一57]。白细胞粘附视网膜血管是最早的病理变化观察到博士的发展,导致血管通透性增强,内皮细胞损伤和毛细管nonperfusion [50,57]。ICAM-1水平已被证明是提高糖尿病视网膜,甚至在视网膜病变的早期阶段。此外,管理中和anti-ICAM-1抗体导致的发病率显著减少leukocyte-related病理新糖尿病动物(57]。ET-1是其中一个最有效的血管收缩剂分子导致视网膜血流动力学异常,从而导致PDR的发展(58]。增加ICAM-1、VCAM-1 E-selectin肾病,视网膜病变,在T1DM和2型糖尿病和心血管疾病(50]。血管性血友病因子(vWF)是一个标记的内皮功能障碍和调节血小板粘附。增加vWF与长期视网膜循环时间,减少视网膜血流量在1型糖尿病早期视网膜病变(59]。减少血流量增加vWF水平可以促进视网膜循环停滞,导致局部血氧不足。这些变化可能导致糖尿病的微血管并发症(60]。
5.3。一个激活的炎症级联
博士被认为是一种慢性低度炎症性疾病。循环炎症的生物标志物包括TNF -α、il - 6、CRP。糖尿病导致视网膜代谢和生理异常,和这些变化表明炎症的作用发展的这些变化包括upregulation伊诺博士,cox - 2, ICAM-1,半胱天冬酶1,VEGF, NF-kappaB,增加一氧化氮的生产,前列腺素E2, IL-1beta,和细胞因子,增加了透气性和leukostasis61年]。糖尿病患者有一个整体增加炎症活动与非糖尿病的受试者相比,增加血清TNF水平——做了演示α(62年]。血清肿瘤坏死因子-α浓度超过1.7 pg / mL可能存在的糖尿病微血管病在儿童和青少年1型糖尿病患者18]。肿瘤坏死因子-α和il - 1β减毒视网膜内皮细胞的迁移和毛细血管形态发生。这些障碍增加活性氧的生产,诱导的表达没有合酶,生产总量的硝酸盐和亚硝酸盐。孵化的视网膜与TNF - ECα和il - 1β改变VE-cadherin本地化,以及其他交叉的蛋白质的表达。此外,肿瘤坏死因子-α和il - 1β也改变了生产各种ECM蛋白质包括骨桥蛋白、胶原IV, tenascin-C。这些变化伴随有增殖作用的激活蛋白激酶(MAPK)和核因子-κB (NF -κB)信号通路(63年]。IL-1beta加速细胞凋亡NF-kappaB通过激活视网膜毛细血管细胞,这个过程是在高葡萄糖条件下加剧了。这些研究表明可能IL-1beta在糖尿病视网膜病变的发展,并提供可能的理由来测试IL-1beta受体拮抗剂抑制的发展[博士64年]。
5.4。促凝血的不平衡
研究人员展示了多种机制导致DM患者血栓形成的趋势,如增加血小板聚集和粘附,增加纤维蛋白原生产、异常水平的服装因素(第七、八世第十一、十二、激肽释放酶和血管性血友病),降低纤溶活性(通过t-PA低水平和高水平的PAI-1),并增加血液粘度(47,50,65年]。降低高血糖的抗凝血酶III和thrombomodulin指出水平(66年]。这些等离子体蛋白质是有效的抗凝血剂抑制血栓的形成。川等人观察到的水平明显高于fibrynogen在糖尿病患者和肾病(博士67年]。
5.5。脂联素
脂联素是一种adipocyte-specific分泌蛋白调节内皮细胞的功能。脂联素被发现有抗炎,antiatherogenic,护心属性。莫拉莱斯等人指出,儿童1型糖尿病患者脂联素水平与健康对照组(没有差别68年]。相反,Celi等人发现脂联素浓度高只在青春期前的儿童糖尿病(69年]。很多研究显示患者脂联素水平较高T1DM与二型糖尿病患者(52]。Zietz等人发现血清脂联素水平升高与二型糖尿病患者(博士70年]。脂联素浓度也显著高于T1DM患者比那些没有博士和严重视网膜病变(71年]。
6。博士的筛选
6.1。筛查的临床博士在儿童和青少年
博士是微血管并发症;然而,视网膜主要是神经组织。Kurtenbach等人已经证明neuroretinal功能障碍,包括延迟多病灶的振荡势在糖尿病患者的血管病变(72年]。同样,标准多病灶的视网膜电流图(mfERG)研究显示延迟隐次加重了患者的糖尿病患者nonproliferative博士(73年]。患者nonproliferative博士,局部视网膜区域延迟mfERG时机已被证明在开发新的血管病变(74年]。多病灶的ERG显示增加地区本地化neuroretinal功能障碍的青少年1型糖尿病患者没有临床可见博士(75年]。Neuroretinal功能障碍的患者没有临床检测视网膜病变中也可以检测到blue-on-yellow视野测量和对比敏感度(76年,77年]。从这些研究结果表明,局部neuroretinal功能的措施可能是有用的在检测早期的变化与博士在年轻的成年人患有糖尿病。
6.2。儿童和青少年糖尿病视网膜病变筛查
T1DM的孩子,大多数的指南建议第一次考试开始或青春期后不久8]。在儿科博士,年度检查是由许多眼科医生推荐,瞳孔放大的立体眼底摄影是最敏感的检测方法(78年]。目前的指南建议年度视网膜病变筛查2年后发病(用于pubertal-onset 1型糖尿病)和5年后(或11岁,哪个是前)青春期前的发作(79年]。美国糖尿病协会和美国儿科学会的指南建议年度眼科检查T1DM的孩子10岁以上,3 - 5年后开始诊断(80年]。2型糖尿病儿童的速度增加,儿童的数量与糖尿病并发症,如博士,也将增加。
7所示。博士的检测
博士的早期检测是非常重要的在视觉障碍的预防和监测眼部并发症,尤其是在年轻患者T1DM [81年]。
当前的标准方法来筛选是最佳矫正视力(BCVA)博士考试,裂隙灯活组织镜检查,扩张与检眼镜眼底检查,在青光眼患者眼压测量风险,最重要的是数字眼底彩色照片评分由训练有素的图像年级和荧光素血管造影(FA) [8]。
7.1。视网膜摄影
视网膜摄影报道是最敏感的检查方法,检眼镜检查博士敏感性但相反更高的特异性。它提供了好的结果的训练有素的眼科医生和糖尿病专家等专业人士,特别是用于重复考试(82年]。视网膜摄影博士已经提倡了几十年的疾病的筛查和具有里程碑意义的临床研究,如早期治疗糖尿病视网膜病变的研究(ETDRS) [83年]。立体摄影更可靠的检测视网膜厚度的增加,而是费力而耗费时间(78年]。系统评价的证据显示,瞳孔放大的摄影是最有效的筛选策略,与高灵敏度(87 - 97%)和specifity博士(83 - 92%)检测影响视觉,但它有几个缺点(时间获取和解释这些照片,需要扩张滴及其相关问题病人的依从性)(8]。
7.2。Nonmydriatic摄影
瞳孔放大的摄影的局限性促使专家提出筛选博士nonmydriatic视网膜相机的使用。Nonmydriatic数字立体视网膜成像是一个敏感的和博士的筛查和诊断的具体方法,这可能有助于提高遵守标准的眼保健糖尿病患者(84年]。nonmydriatic图像获取与激光扫描检眼镜提供了额外的好处更容易操作,没有瞳孔放大,更快速的收购。的局限性nonmydriatic摄影筛查中发现文学博士。应该注意的是,当使用视网膜相机没有瞳孔放大,技术失败率可能高达20 - 36% (85年]。席尔瓦等人相比nonmydriatic立体Optomap ultrawide图像扩张立体早期治疗糖尿病性视网膜病变研究领域7-standard场35 mm颜色。30度眼底照片(ETDRS摄影)86年]。有14个眼睛,Optomap图像没有确定PDR ETDRS上看到照片。作者得出结论:优秀的摄影图像质量是需要识别微妙的新血管形成,否则容易模糊没有锋利的焦点,最佳的照明,高对比度,和良好的色彩平衡。
7.3。荧光素血管造影(FA)
足总在眼底摄影的主要优势是其检测能力黄斑视网膜毛细血管缺血用nonperfusion和检测微妙的测距装置就是明证荧光素渗漏从毛细血管87年]。缺点使用FA作为筛选过程是它的侵袭性,时间限制,昂贵的设备,和不良反应。过敏型反应在病人接受英足总,已报告虽然严重并发症的发生率是罕见的。一般来说,使用FA是有限的确定方法和位置的激光光凝术对测距装置和评估nonperfusion的程度。它在摄影作为诊断工具价值有限,不建议常规使用。它不需要我或者PDR诊断临床重要,两者都是通过临床检查诊断(8]。糖尿病性视网膜病变的长期跟踪童年证明早期的变化不一定是负面的预后因素的演变和早期FA博士并不特别有用在儿童糖尿病患者的管理88年]。
7.4。10月,等,荷尔蒙替代疗法
光学相干断层扫描(OCT)是一种相对较新的测试。10月是一个设备,彻底改变了眼睛疾病的诊断。成像部分与眼组织的组织学图片是一个无价的诊断工具在研究眼睛的前和后段(89年]。10月可以评估测距装置和牵引适应症(数字2和3)。10月也很容易在年轻病人。它不需要瞳孔放大,只需要几分钟,结果是测试后立即可用。的优势10月在黄斑水肿的诊断有效性标准眼底检眼镜检查被评为庆熙et al。90年]。研究测距装置,增加50%或更多的测量中心黄斑厚度由10月观察,曾被忽视在眼底检查的标准。
的评价黄斑厚度,测量精度为10月相比明显高于视网膜厚度分析仪(等)在视网膜的几乎所有领域。显著增加视网膜厚度与黄斑水肿的眼睛观察10月在各领域,但只有普通视网膜中央凹的厚度等(91年]。另一种方法能够评估海德堡视网膜的黄斑水肿是视网膜模块层析x射线摄影机II (HRTII),这不仅检测形态学变化,还与功能变化(92年]。
8。博士的待遇
治疗包括增加代谢控制博士laserotherapy, farmacological治疗(反血管增生和抗炎治疗,酶vitreolysis intravitreal注射),和手术。
8.1。增加代谢控制
主要干预措施,如强化血糖控制,严格的血压调节,和lipid-modifying治疗可以显著降低视网膜病变发生和发展的风险93年]。糖尿病专家之间的密切合作和眼科医生治疗糖尿病并发症的成功是至关重要的。
持续皮下胰岛素输注(推测CSII),通常被称为胰岛素泵治疗,介绍了在1970年代的实现和维护在人们T1DM严格控制血糖浓度。胰岛素泵的使用可以有效提高平均血糖值,降低糖化血红蛋白的比例,因此减少或延迟胰岛素泵出现博士提供潜在好处在多个每天注射(MDI) [94年]。尽管一些研究表明降低微血管并发症的风险在成人和青少年对待集约管理,强化治疗方案之间的关联(推测CSII或MDI)和改善血糖控制是儿童不太清楚94年,95年]。此外,没有证据证明降低并发症的危险,用推测CSII治疗儿童或MDI和1到2每天注射。很少有研究表明一个特定利益的推测CSII MDI在青少年的并发症。道妮等人证明,有一个博士的风险减少青少年1型糖尿病治疗推测CSII和MDI (9]。1604年研究青少年1型糖尿病患者,博士的患病率持续下降与集约化的管理。查尔斯等人表明,改善血糖控制从推测CSII导致糖尿病并发症的发生率较低,最显著减少PDR (96年]。
8.2。Laserotherapy
目前,激光光凝术的主要方法是治疗糖尿病性视网膜病变患者视力丧失的风险高。视网膜激光光凝术的目的是(1)破坏视网膜血管灌注不足的地区,(2)凝固血管异常,(3)减少黄斑水肿,和(4)更好的“固定”的视网膜脉络膜(97年]。
博士laserotherapy的方法中我们可以区分(1)病灶凝固,(2)扩散(散射)凝固,和(3)全光凝术98年,99年]。焦凝固是一个流行的方法补充laserotherapy在漫射laserotherapy博士的每个阶段中使用preproliferative博士和扩散测距装置(One hundred.]。全光凝术只有在执行PDR患者(99年,101年]。ETDRS报告编号19显示,激光光凝术可以显著减少严重的视力障碍高危眼睛(98年]。不幸的是,它并不总是有效的改善视力。在许多情况下激光治疗可以保持视力,避免进一步的视力丧失。它建立在大约50%的患者视网膜病变的进展,尽管激光光凝术。过程是不舒服,经常需要重复治疗。此外,激光光凝术是一种烧蚀,视网膜组织破坏过程,随着时间的推移,疤痕总是扩大导致夜间视力下降,彩色视觉,和周边视觉以及损失1或2行视力在一些病人102年]。
8.3。抗VEGF抗体,VEGF抑制剂
因为VEGF是刺激血管生成的关键环节,阻断它产生有效的结果和抑制VEGF博士已成为流行的治疗方法(103年]。VEGF是血管生成的关键中介物质负责中断blood-retina障碍患者不幸的是,博士VEGF的影响是短暂的,需要回注。同样好的结果也得到治疗intravitreal管理之初(Lucentis)和贝伐单抗(Avastin)(数据4和5)。贝伐单抗是一个完整的全身的人源化抗体,结合所有亚型的VEGF和成功应用于肿瘤治疗系统性药物(104年]。针对VEGF-A之初是一个重组人源化抗体片段。这是第一血管生成抑制剂被FDA批准用于治疗测距装置(105年]。根据最近的一项研究比较两种药物治疗的疗效测距装置,贝伐单抗和之初与类似的患者对中央子域厚度的影响测距装置通过1年的跟踪。BCVA之初与更大的改善,而平均数量的注射贝伐单抗组(高104年]。之初的多中心研究的结论测距装置是有前途的治疗:使用后的40 - 60%之初的测距装置,患者视力提高2线23 - 32%的患者(106年]。Ranibizumab-treated眼睛测距装置少2 - 3倍容易丧失视力与激光相比单一疗法(107年]。
最新intravitreal药物用于测距装置是一个aflibercept称为VEGF Trap-Eye (Eylea)。这是一个重组融合蛋白的组成部分人类VEGF受体1和2细胞外域融合人类IgG1 Fc的部分。这个VEGF抑制剂有能力使所有亚型的VEGF和胎盘生长因子(PlGF) [108年]。第二阶段的达芬奇研究患者的测距装置改善视力和良好的耐药物观察(109年]。
8.4。糖皮质激素(Intravitreal注射植入)
因为炎症被认为是相关机制发展的博士,巨大的努力已经针对新概念的发展博士的预防和治疗作用于炎症过程和抗炎药物的使用效果。由于这一事实,intravitreal和结膜下注射或眼内植入皮质激素带来好效果。这些药物能够抑制VEGF和其他促炎的因素(例如,il - 6,引发,MCP-1, IP-10,和干扰素-γ)[110年]。此外,糖皮质激素可以阻止各种leukostasis所涉及的步骤,包括下调selectins和整合蛋白(111年]。他们的活动是更广泛的比抗vegf。见动物实验抗vegf药物不块,例如,il - 1的促炎效应β和肿瘤坏死因子-α(112年]。主要intravitreal糖皮质激素的副作用包括感应或恶化的白内障和眼内压升高112年,113年]。值得注意的是,由于政府的药物直接进入眼睛避免系统性皮质类固醇的副作用。醋酸曲安奈德管理intravitreally“标签”或注册Triesence准备(40毫克/毫升,爱尔康)和Trivaris (80 mg / mL,爱力根)。众多研究表明,改善视力,抑制新血管形成,和延迟疾病的发展114年]。
植入物。植入物是longer-acting和nonresorbable(氟轻松移植)或shorter-acting resorbable(地塞米松植入)。此时,没有类固醇是通过美国食品和药物管理局(FDA)治疗测距装置。
目前,有几个可用的植入物。
Retisert(博士伦)是一种人工nondecomposing生物植入物。活性物质释放氟轻松醋酸3年剂量的0.5μ克/天。三年的研究测距装置显示改善患者视力的缺乏进展[博士115年]。在测试期间的功效Retisert测距装置患者显示糖尿病黄斑水肿的总消失在植入后53.7%的病人相比,28.6%的患者没有接受皮质类固醇。
I-vation(SurModics, Inc .)是一个螺旋长度为5毫米释放去炎松醋酸酯和植入眼内。第一阶段的临床试验已经完成。根据螺旋的制造商可能的持续时间可以从1个月到3年。螺旋可以作为载体各种其他药物治疗(博士116年]。
Iluvien(Alimera科学)是一种可注射、nonerodible氟轻松植入在欧洲多个国家批准的DMO的治疗。它可以被注入的眼睛,是可生物降解的。每个移植提供了一个治疗效果的36个月(117年]。
Ozurdex(爱力根Oculex Pharmaceuticals Inc .)是一个延长释放可生物降解地塞米松intravitreal植入。药物的形式。在测距装置使用Ozurdex临床试验,改善视力的15个字母在18.1%的病人接受剂量的700μg,而在对照组(5.7%的病人118年]。
的Verisome交付系统(图标生物科学,Inc .)是一种缓释药物输送系统。ibi - 20089是一种眼内持续释放的交付产品曲安奈德。它是管理标准intravitreal注入。形成凝胶,ibi - 20089后的后段形成一个球体intravitreal注入。这个领域逐渐降解消失,药物释放控制的方式(119年]。
的Cortiject植入(NOVA63035;Novagali制药)是一种防腐剂,无溶剂乳液含有专有tissue-activated皮质类固醇药物前体。作为药物前体激活视网膜水平,它的目的是有效地治疗黄斑水肿。单个intravitreal注射皮质类固醇的乳液提供了持续释放6-9-month一段。一个非盲、第一阶段,剂量递增临床研究评估的安全性和耐受性NOVA63035糖尿病视网膜病变患者目前正在进行的(120年]。
8.5。参与酶Vitreolysis药物
外层膜的形成(ERM)和牵引适应症通常观察到糖尿病患者。出现由于细胞增殖视网膜表面的沉积材料可能产生的细胞。附带的外层膜一起牵引适应症通常黄斑孔的形成的原因,黄斑水肿,视网膜脱离(121年]。在增生性病变的存在的情况下,可以使用酶vitreolysis(玻璃体液化)。可互换的酶是,例如,重组组织纤溶酶原激活物(rTPA)、透明质酸酶,尿激酶,血纤维蛋白溶酶,ocriplasmin, dyspase, chondroitinase ABC和胶原酶。2012年第一个酶FDA批准的治疗适应症的牵引是ocriplasmin (Yetrea,形成血栓的)。这是一个重组蛋白酶活动与纤连蛋白和层粘连蛋白和适应症接口的组件。MIVI-TRUST试验表明,intravitreal注入ocriplasmin优于安慰剂注射解散的牵引(适应症122年]。
8.6。手术
手术治疗在严重的情况下可能包括前和后段的眼睛。在前部分可能需要去除白内障和执行antiglaucoma手术。手术后段的eye-posterior vitrectomy-is推荐的情况下不吸水的玻璃腔出血,PDR,,例如,牵引性视网膜脱离、施行视网膜增殖膜(PVR),外层膜的形成,和牵引适应症综合症。获得一个积极的影响在玻璃体切除术,移除玻璃基地,这是一个“脚手架”增殖膜和新船123年]。管理玻璃体切除术联合曲安奈德和激光治疗有好处的解剖和功能结果在测距装置抗vegf (124年]。
先进例PDR后玻璃体切除术是一个昂贵的过程,困难,承受着高风险。病人准备这种类型的操作,应告知预后和可能需要在未来reoperate。然而,在晚期的PDR,手术仍然是治疗的唯一形式。
9。总结
照顾年轻的成人糖尿病患者糖尿病专家应该包括一个跨学科的方法,儿科医生和眼科医生。病人应给予治疗的连续性和仍处于监视之下。这在T1DM尤为重要,的概率博士更高更快的发展。尽管许多新的药物和外科技术,似乎对维持血糖在正确的水平至关重要。胰岛素泵可能延缓糖尿病性视网膜病变的发展,减少需要干预的眼睛。手术治疗应采取谨慎由于倾向于增加促炎反应在儿童和年轻人的眼中。在视网膜病变的情况下,由于糖尿病的病因复杂,使用各种技术和药物联合治疗可能是最有效的。
利益冲突
作者没有在任何材料探讨了经济利益。