文摘
囊状的黄斑水肿(CMO)是一种眼内手术后视力下降的主要原因。尽管CMO并不完全明确的病因学,眼内炎症的发展发挥着重要作用。黄斑可能产生细胞毒性水肿当主病灶和流体积累发生在薄壁组织的细胞(细胞内水肿)或vasogenic水肿的主要缺陷发生时导致血视网膜屏障和细胞外液积累(细胞外水肿)。我们报告CMO术后玻璃体切除术后形成的机制和相关的外科手术,并讨论可能的治疗方法。
1。介绍
黄斑水肿浆液性渗出物的结果无能intraretinal毛细血管之间的局部视网膜外(网状)和内部(核)层,以及在视网膜Muller细胞肿胀。囊状的黄斑水肿(CMO)是一种细胞外的局部扩张,有时细胞内,空间视网膜黄斑区,并有特殊的径向导向囊性模式与perifoveal cyst-like空间(1]。可能导致层状孔的空白或全层水肿,因此损害外层视网膜层导致永久的中央视力障碍(1- - - - - -3]。CMO可能出现在中央或视网膜分支静脉遮挡的情况下,糖尿病性视网膜病变,视网膜牵引障碍由于blood-retinal屏障(马上回来)改变4]。
马上回来的结果是改变细胞毒性的侮辱,是次要的眼内炎症。相同的机制似乎是负责医源性损伤后白内障提取和其他类型的眼内手术,手术适应症(如2]。马上回来坐落在两个层面:chorioepithelial接口和视网膜血管,分别形成了外部和内部马上回来。外马上回来的视网膜色素上皮由紧密连接相关的细胞组成,附着连接和桥粒。视网膜血管的内皮细胞膜内马上回来由细胞紧密连接。在一起,视网膜色素上皮和内皮细胞膜马上回来的主要结构形式。在生理条件下,马上回来将血液从周围视网膜组织和维护环境稳定眼部的运动神经元和感光器通过控制蛋白质和细胞从血液到这些组织(5]。此外,每个神经元和神经胶质细胞的膜运输系统平衡离子和水运动的细胞(5]。
在病理条件下,视网膜可能产生细胞毒性水肿,主要病变和液体积累发生在薄壁组织的细胞(细胞内水肿),或者vasogenic水肿,主要缺陷发生在马上回来,导致细胞外液积累(细胞外水肿)6]。vasogenic损害发生在vasogenic水肿是由炎症细胞,如巨噬细胞、中性粒细胞和其他炎症介质。这些介质包括血管紧张素ⅱ、血管内皮生长因子(VEGF)、前列腺素、细胞因子、趋化因子、基质金属蛋白酶,白细胞介素,P-selectin, E-selectin, VCAM-1, ICAM-1 [7,8]。通常,尽管一些主要条件导致细胞外水肿或细胞内水肿,同时混合两种类型的水肿的发生。
在本文中,我们报告CMO术后玻璃体切除术后形成的机制和相关的手术,并讨论可能的治疗方法。
2。术后玻璃体切除术后囊状的黄斑水肿
后的总体发病率CMO术后玻璃体切除术(PPV)是不容易确定,因为它往往是与之前的条件,如中央或视网膜分支静脉遮挡,糖尿病性视网膜病变,视网膜牵引紊乱。最准确的数据来自病人接受玻璃体PPV的漂浮物,任何术后CMO显然是与这个手术。工作由de聂等人关于这个主题显示CMO PPV后发生在5.5%的病例。所有患者成功地接受治疗,除2例,需要第二次手术9]。其他研究的入选标准后没有记录任何情况下CMO PPV [10- - - - - -12]。这些数据表明,该技术的发展在过去的几年中取得了玻璃体切除术mini-invasive类型的手术,改善风险/效益方程。
3所示。囊状的黄斑水肿与内部限制术后玻璃体切除术后膜剥落
光学相干断层扫描(OCT)和提供详细的组织学检查发现视网膜组织成像。他们帮助描述任何PPV炎性损伤发生后,所扮演的角色的内部限制膜(ILM),和任何的好处ILM在手术去除。间质通路从玻璃腔视网膜下空间是由外部和内部限制膜。穆勒感光细胞和细胞之间的连接的外部限制膜(ELM)不是密封的,因此,只能部分限制大分子的运动。然而,ILM没有重大影响水上运动。静态和动态玻璃拖引力量之间的平衡决定CMO形成黄斑孔或成为慢性拖引CMO [13]。
ILM剥落可能有益影响CMO,因为它消除了切线牵引力,增加视网膜氧化,降低VEGF的生产,并允许intraretinal流体从黄斑达到玻璃腔14]。研究表明,Muller细胞立即膨胀(细胞内水肿)与ILM PPV后脱皮,这肿胀持续。然而,卡等人表明,黄斑水肿(细胞外水肿)的周期可以缩短向心牵引传播Muller细胞减少玻璃纤维插入黄斑(15]。此外,ILM删除也可以帮助预防术后并发症(16,17]。Spaide最近观察到的一种内在视网膜酒窝沿着神经纤维层的道路在52%的眼睛对待ILM剥落(18]。Muller细胞踏板运行神经纤维层的内表面,在ILM的基底膜。深色斑点的患者发展辐射模式在一个薄浅灰色薄层。这种模式被称为分离视神经纤维层(DONFL)相关的外观和它似乎是穆勒的影响细胞踏板撕裂(18]。DONFL也描述了Tadayoni等人后外层膜(ERM)删除(19]。作者描述略深弓状条纹的方向视神经纤维。这个功能没有功能影响术后功能预后[18,19]。
PPV和ILM在视网膜静脉剥遮挡去除牵引,降低VEGF、il - 6生产,负责两个因素诱导血管通透性(15,20.,21]。Mandelcorn et al。22,23)假设PPV-ILM剥解压缩视网膜血管,从而促进释放细胞外液和血液进入玻璃腔,它可以更容易地删除。其他作者也强调了缺乏ERM形成和CMO这手术后复发24]。Raszewska-Steglinska等人报道,68%的患者在他们的系列PPV-ILM脱皮后改善了视力,患者最好的结果在1月内CMO发作(16]。
ILM脱皮也伴随着PPV治疗视网膜脱离(RD)增生性玻璃体(PVR),希望上达术后名头。回顾性研究90的眼睛在一些病人减少CMO示威;然而,PPV-ILM脱皮还不足以消除这种并发症在47%的情况下(25]。更好的结果显示了Schocket et al .,在只有12%的报道CMO眼睛治疗RD (26],吻et al。(17%)27]。RD持续时间、手术的数量和相关的机械活动ILM脱皮很重要在这两种情况下(25]。张等人进一步证实,细胞凋亡和黄斑水肿开始几小时后RD细胞凋亡和水肿严重程度只有增加时间显著影响视力28,29日]。
与上述相反,糖尿病患者的术后视网膜厚度和视力PPV-ILM脱皮后没有显著优于ILM-preserved集团在日本的两项研究[30.,31日]。然而,在这些患者,还必须注意既存的眼部条件(即。,diabetic retinopathy, uveitis, and/or a preexisting ERM) and systemic risk factors (e.g., renal failure and hypertension) because these can influence the prognosis of diabetic CMO [32]。这些条件可以导致血管不稳定,主要是由于高级糖基化终产物,内皮细胞损伤,使分解的马上回来。
去皮的免疫组化染色ILM在玻璃体切除术为各种目的:发现ILM细胞间的粘连和强劲,因此,ILM剥增加删除的风险内视网膜结构(33]。ERM形成包括外层胶质细胞增殖和诱导显著intraretinal变化(34]。这是与中间丝蛋白的表达增加有关GFAP Muller细胞和星形胶质细胞(35]。GFAP形成细胞骨架之间的桥梁,外层受体和细胞外基质(36]。因此,GFAP Muller细胞内可能会改变这些细胞之间的粘附和ILM。因此,删除ILM可能损害Muller细胞和传递焦点向视网膜内的力量,导致一些视网膜细胞的撕裂和主管视网膜结构的丧失。这可能会增加开发CMO如果额外的眼内炎症发生的倾向(33,37]。
4所示。囊状的黄斑水肿后术后玻璃体切除术和白内障手术
病人已经经历了PPV和外层剥离的发病率较高CMO第二眼内手术后(38]。前瞻性,非随机对照临床研究发现,26%的眼睛发达CMO成功白内障手术后眼睛先前接受PPV和ERM和ILM脱皮38]。相比之下,没有CMO病例观察对照组。相关的问题主要是不手术的组合,但主管的缺乏玻璃体和视网膜的结构。因此,白内障手术后应避免玻璃体切除术,相反,是计划之前或同时PPV的38,39]。
尽管联合玻璃体切除术呈现其优势在CMO形成方面,它有几个缺点。主要的缺点是增加了术后炎症和并发症等相关的炎症。这是特别适用于糖尿病患者,术后并发症的发生率更高(如黏连的形成和纤维蛋白的葡萄膜炎)据报道后结合超声乳化/玻璃体切除术;尤其是视网膜病变非常活跃,大量使用术中需要激光或填塞(40- - - - - -47]。在这类病人结膜下及可以使用局部类固醇的手术来减轻这些并发症的发生率。
Jiramongkolchai等人回顾性评价黄斑水肿和白内障的发病率在PPV糖尿病患者白内障手术。PPV黄斑水肿发生率是6% 6个月后,30%的六个月后在同一患者白内障手术。这表明因素独立于玻璃,如炎症,主要涉及在黄斑水肿的发病机制在糖尿病患者白内障手术后(48]。此外,据博et al .,已经做过手术的患者黄斑孔有黄斑孔白内障手术后复发的风险增加(49]。这很可能是因为ILM剥落造成视网膜结构和更大的损失对炎症刺激响应性。因此,CMO反复和黄斑孔重开。在其他的研究中,发现白内障提取和黄斑孔之间没有联系重新开放(50- - - - - -52]。然而,这种情况还不清楚,因为几个不同的设计和入选标准之间存在这些研究可以解释不一致的结果。
5。囊状的硅酮油去除后黄斑水肿
使用硅油(SiO)作为长期眼内填塞可能导致黄斑CMO等变化。比较分析黄斑SiO切除前后微观结构的报道,显微结构的变化与时间相关的SiO填塞,大部分的微观结构变化逆转SiO删除。根据SiO填塞,10月确定CMO在19.6%的情况下。在大多数情况下,然而,视力显著提高SiO切除后相关的减少CMO [53]。在一个回顾性病例系列、复杂与PVR RD黄斑变化观察SiO切除后87%的病人,和18%的CMO需要额外的治疗(27]。考克斯等人也显示,CMO与外层牵引ERM形成以来并没有统计学上相关类型的填塞(SiO和气体)54]。
SiO杂质,如油的低分子量组件(LMWC)和残余催化剂,被认为导致眼部炎症。使用气相色谱法,中村等人分析了SiO注射后两年,发现LMWC浓度下降的证据。从石油LMWC可能扩散到眼部组织,导致慢性眼毒性(55]。此外,组织病理学分析ERM发达在术中使用的全氟化碳液体发现炎症反应与眼内异物反应填塞(56]。
6。囊状的黄斑水肿术后玻璃体切除术后保留镜头片段
临床CMO发生在不到2%的平淡无奇白内障手术后的眼睛,很少成为慢性(57,58]。相反,临床报告CMO多达28%的眼睛在PPV保留镜头片段,成为慢性大约20%的眼睛(59]。如果没有残余碎片从眼睛,CMO的发病率可能会更高(60]。此外,玻璃体切除后,眼睛像一个隔间。因此,在vitrectomized眼睛,炎症介质可以更容易扩散的虹膜前房黄斑,导致CMO [61年]。此外,晶状体上皮细胞(lec)负责合成前列腺素和细胞因子如PGE2、il - 1,及62年]。
后位错核镜头片段与视觉的结果比非核的片段。这可能是由于视网膜直接机械损伤,炎症反应,或更多的创伤性玻璃体切除术过程(63年]。91 PPV患者的回顾性研究保留镜头片段发现CMO发达国家只有8%的患者sulcus-fixated后房人工晶状体。相比之下,CMO发达在46%的患者无晶状体或前房人工晶状体(IOL) [64年]。在这些情况下,应该考虑长期抗炎治疗因为CMO复发的高速率。
除手术保留时间的镜头片段仍然是一个多因素决策涉及外科医生和病人的偏好,态势物流、和临床判断。回顾介入情况下的系统回顾和荟萃分析发现,术后的结果,如视力、RD,眼内压增加,和眼内感染/炎症,更早期PPV [65年]。然而回顾研究569眼视力发现了类似的结果和并发症发生率的病人接受PPV当天或之后(66年]。
7所示。囊状的黄斑水肿的外层牵引
一些报告强调在临床CMO机械因素的作用。这些因素包括黄斑(即拖引的力量。,ERM or vitreomacular traction) that pull on the retinal surface resulting in vascular damage and in the release of mediators which lead to the breakdown of the BRB. Vitreomacular traction syndrome (VMT) can, therefore, cause both tractional and exudative CMO [67年,68年]。预后和治疗方案取决于剩余vitreomacular附着力的大小和配置,重要的解剖黄斑变化(69年]。这种类型的CMO可以很容易地与术后混淆,uveitic,或视网膜血管CMO [70年]。拖引病因可能包括视的重要临床线索,微妙的不对称的囊状的视网膜中央凹增厚,并通过荧光素造影没有泄漏。手术治疗对于这个CMO似乎大多数患者受益显著相关的视力丧失。
8。医学治疗囊状的黄斑水肿
药理CMO施行视网膜手术后治疗的基本原理是基于理解的病因学和抑制这些病理生理机制。的主要因素触发CMO炎症介质的释放;玻璃体牵引并不总是CMO发病机制中发挥作用。其他可能的机制包括photoretinal压力和病理Muller细胞损伤的证据。然而,还需要更多的研究来更好地理解CMO及其病理生理学的原因(33]。
CMO治疗旨在减少炎症介质的释放导致的故障马上回来。这些介质产生vasogenic损害如血管舒张,毛细血管通透性增加,白细胞游走,最后CMO [71年]。
非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)抑制环氧酶1和2,因此,前列腺素的生产。因此,非甾体抗炎药调节流体运动加上氯运动。环氧酶抑制剂(如吲哚美辛和其他非甾体抗炎药)的发病率减少血管造影CMO [72年]。局部非甾体抗炎药的能力渗透眼部组织,包括视网膜组织,治疗和预防CMO是一个重要的因素。非甾体抗炎药的使用有利于慢性术后黄斑水肿。Flach发现局部非甾体抗炎药(0.5% ketorolac氨丁三醇)是有效的,治疗期间三个月提供一个持久的好处多于一个或两个月(73年,74年]。Baklayan等人表明,Xibrom bromfenac高度亲脂性的眼科的解决方案的0.09%,迅速渗透眼部组织(75年]。这导致快速和持续检测药物含量所有相关眼部组织,包括视网膜,超过24小时后一个局部管理。局部非甾体抗炎药的疗效在治疗CMO详细综述了别处。普遍的共识是,尽管缺乏精心设计的研究,通过减少黄斑水肿和非甾体抗炎药治疗是有益的可能改善视力,至少在短期内(72年]。
众所周知,糖皮质激素也对炎症和细胞增殖的影响。糖皮质激素块磷脂酶,而上游花生四烯酸级联。因此,他们也阻止前列腺素和白三烯生产,表达下调VEGF,并减少occludin磷酸化,从而增加了紧张的马上回来76年,77年]。全身性类固醇治疗似乎并没有显著改善的解剖和功能结果CMO [78年]。然而,眼周的应用程序或intravitreal注射CMO管理似乎是有效的(79年- - - - - -82年]。前瞻性随机对照试验的315名持久黄斑水肿患者由于葡萄膜炎或Irvine-Gass综合症显示,700毫克的intravitreous地塞米松超过90天的耐受性良好,导致显著的改善视力和血管渗漏而350毫克剂量(83年]。
实验研究表明,不同的玻璃半衰期药物PPV intravitreal注射后减少后(84年]。皮质类固醇的去炎松醋酸酯已经使用在玻璃体切除术预防术后炎症并发症(85年]。Intravitreal去炎松醋酸酯更迅速清除vitrectomized病人。Schinder等人建议去炎松醋酸酯的空玻璃腔可以循环比通常更容易和更快的粘性玻璃(86年]。玻璃是由高度粘性,凝胶状的材料,和intravitreal糖皮质激素被压缩到一个小空间。因此,高度粘性的玻璃可能会有一个非常缓慢的凝胶循环。因此,去炎松醋酸酯的广泛分布和增加循环在一个空的玻璃腔可能负责其快速清关。
相比之下,Chang-Lin等人报道,地塞米松的药代动力学资料适应症intravitreal植入nonvitrectomized之间的相似和vitrectomized眼睛(87年]。在两组中,减少视网膜中央厚度通常是伴随着改善视力,而且没有观察到系统性副作用。然而,眼副作用在70.6%的病人,包括增加眼压(47.1%)、瞬态张力减退(11.8%)、位移的植入前房的无晶状体的眼睛(5.9%),和RD (5.9%)87年]。
局部倍他洛尔是一个β1-selective肾上腺素能受体拮抗剂和眼部低血压患者视网膜神经保护效应。这也是徒通过阻断Ca的血管舒张2 +频道。因此,倍他洛尔在放松视网膜microarteries可能发挥作用,改善眼部循环,解决黄斑水肿,视网膜和恢复功能。随机临床试验指出,局部倍他洛尔似乎有有利影响眼睛的黄斑水肿(88年]。
碳酸酐酶抑制剂被广泛用于调制的偏振分布碳酸酐酶在视网膜色素上皮。发生这种情况通过细胞外pH梯度和刺激液体吸收从视网膜脉络膜。抗vegf代理还可以恢复occludin蛋白质马上回来,减少蛋白激酶C的激活。
海尔等人建议,结合局部ketorolac和类固醇似乎提供好处超过单一疗法对急性CMO [89年]。此外,三个额外的小型研究,不能直接比较,也表明,使用局部抗炎药结合局部类固醇的疗效[3]。
证据治疗急性CMO仍不足推荐任何实践作为一个适当的解决方案。
9。预防囊状的黄斑水肿
CMO会导致永久性的结构损伤的外核层因此造成不可逆转的视力丧失。最小创伤手术适应症是预防的主要手段和快速的名头。
必须注意先前存在的系统性疾病如糖尿病、脑血管和心血管疾病以及慢性眼部问题[90年]。在这些情况下,使用非甾体抗炎药作为预防策略可以有效防止CMO [73年,74年,91年,92年]。有一些商业化的局部非甾体类抗炎药可用眼使用。海尔等人测量玻璃ketorolac药物在病人要么水平0.4%,bromfenac 0.09%,或0.1% nepafenac三天前玻璃体切除术手术。所有三个非甾体抗炎药可以穿透玻璃腔。另外,他们发现ketorolac可能有临床影响管理prostaglandin-mediated疾病,包括CMO [93年]。术前非甾体抗炎药的使用也可以稳定瞳孔扩张在眼内手术,减少术后炎症、疼痛以及CMO[的发生39,72年]。
总之,防止眼内炎症似乎比固化CMO更成功。预防应提前6周开始简单的复杂的外科手术或3个月,在这种情况下,风险因素令人担忧。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。