文摘

客观的。描述sCD163的动力学变化,血清可溶性触发受体表达在骨髓cells-1 (sTREM-1),原降钙素(PCT)、c反应蛋白(CRP)在脓毒症的过程中,以及他们的结果的预测。患者和方法。一众位组(30例)和脓毒症组(100例)参与了这项研究。基于生存28天,脓毒症是进一步分为幸存者和nonsurvivors组。血清sTREM-1 sCD163, PCT、CRP和WBC计数测试天1,3,5,7,10,14所示。结果。入住ICU,脓毒症组显示更高水平的sTREM-1 sCD163, PCT和CRP比众位组()。尽管PCT和sTREM-1好标记识别严重性,sTREM-1更加可靠,这被证明是一个风险因素与脓毒症有关。在14天的观察,sCD163 sTREM-1, PCT,和沙发nonsurvivors之间分数持续攀升,而他们的白细胞和CRP下降。sCD163和沙发的分数都是影响生存时间的风险因素。结论。关于脓毒症诊断和严重程度,sTREM-1更理想,是一个风险因素。sCD163是积极价值的动态的预后评估和可能被视为survival-impacting风险因素。

1。介绍

脓毒症是一种发病率和死亡率的最重要的原因在重症监护室(ICU)。多器官功能障碍综合征(插件)是普遍严重脓毒症的关键病例和死亡的一个主要原因1]。尽管世界各地的死亡率,而变量(利率20%至63%),750000例败血症病例和210000相关的死亡在美国每年报告2000年(2,3]。脓毒症诊断和治疗的目录,公布的拯救败血症患者运动(SSC) (4,5)指出,早期识别和有效的干预将显著改善预后,降低死亡率6]。然而,目前常见的感染的临床指标包括发热、白细胞计数、c反应蛋白(CRP),原降钙素(PCT)仍不满意。此外,目前,没有及时识别病因证据,近30%的有关诊断不接地病态(7]。因此,一些患者的感染可能病情恶化,开发多个器官功能障碍或衰竭和死亡的推迟,无效的治疗(8]。目前,当务之急是确定理想的生物标记物能明确区分败血症和全身炎症反应综合征(SIRS),脓毒症严重程度评估和预后的预测。

CD163是唯一类型的血红蛋白清道夫受体,特别在巨噬细胞表达膜(9]。一些研究报告,炎性细胞因子的释放引起的氧化还原血红蛋白在严重脓毒症的发展中起着重要的作用[10]。触发受体表达在骨髓cells-1 (TREM-1)是一种免疫球蛋白超家族受体表达成熟多形核粒细胞和单核细胞。细菌或真菌感染可能上调表达,下游传递信号,诱导促炎细胞因子的释放,带来相关的炎症反应(11]。PCT测试已经得到广泛的临床使用,因为它是一个相关的生物标志物,表明感染和严重程度(12),以及预后的传染病(13,14]。虽然PCT在临床上广泛应用,但其值为脓毒症诊断也被质疑最近[12,15]。CRP是一个生物标志物参与多个炎症级联放大,现在广泛应用于脓毒症诊断(16]。它也面临着一个非常尴尬的situation-CRP证明不是一个理想的生物标志物在这个领域(17,18]。因此,寻找一个可靠的生物标志物对于脓毒症诊断中继续。本研究比较四个生物标志物(sTREM-1 sCD163, PCT和CRP)和一个评分系统(SOFA评分系统)19),探索这些的目的是/在脓毒症的诊断更有价值,以及其发展和预后的预测。希望我们的发现可能是一些有助于临床医生。

2。材料和方法

2.1。研究对象

住院病人住院的所有受试者选择2009年9月至2011年7月在呼吸重症监护病房,外科ICU和急诊ICU,中国人民解放军总医院(CPLA)。根据2001年美国胸科医师学会/协会危重病医学(ACCP / SCCM)败血症目录(20.),患者表现出两个或更多的下列迹象在ICU中的第一个24小时被诊断为先生们:(1)温度> 38°C或< 36°C,(2)脉冲率> 90次/分钟,(3)呼吸速率> 20次/分钟或换气过度动脉二氧化碳分压(帕科₂< 32毫米汞柱,或(4)白细胞(WBC)计数> 12000μl⁻¹或< 4000μl⁻¹未成熟的细胞,或者> 10%。病人表现出两个或两个以上的众位迹象证明感染被诊断为败血症。严重脓毒症称为败血症并发器官功能障碍。脓毒性休克被定义为急性循环衰竭状态的特点是持续性动脉低血压原因不明的其他原因。根据病情的严重程度,脓毒症组进一步划分为子组败血症,严重脓毒症和脓毒性休克。以28天生存为分界线,脓毒症患者也分为一个幸存者的组(≥28天生存)和nonsurvivors”组(< 28天生存)。患者被排除在外,如果他们(1)未满18岁;(2)获得性免疫缺陷综合征;(3)降低了多形核粒细胞计数(< 500μl⁻¹);(4)死后24小时内进入ICU,或拒绝参与这项研究,放弃自己进一步治疗期间的观察。本研究经伦理委员会批准的中国人民解放军总医院(CPLA)(项目号20090923 - 001,也没有。20100701 - 002)与美国国立卫生研究院和注册临床试验注册(NCT01388725)。病人或家属充分了解的细节和签署同意书。

2.2。数据收集

在进入icu,下列事项记录为每个病人:病人来源,年龄、性别、入学首席投诉症状,温度、急性生理和慢性健康评估(APACHE) II评分(21),沙发分数(19)、机械通气、持续肾脏替代治疗(一般),病因学因素,病原体,和潜在的疾病。在24 h(研究)的第一天入住ICU后在第三天上午,5、7、10、14、静脉血样得到离心机在3000 rpm,持续15分钟。上层清液被转移到埃普多夫管和存储在−80°C。

2.3。化验

所有的标本都实验前应重新编号。我们确保每一步是盲目的研究人员。sTREM-1决心用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ELISA) (Quantikine人类TREM-1免疫测定酶联免疫试剂盒,R & D系统,明尼阿波利斯,明尼苏达州,美国,产品编号DTRM10B);sCD163决心用双抗体夹心ELISA(可溶性CD163 ELISA试验测量的巨噬细胞和单核细胞活化,智商产品,荷兰,产品编号ipq - 383);CRP是由散射比浊法(CardioPhase hsCRP,西门子、德国);和PCT,通过酶联荧光分析(爱儿坊,维达勃拉姆斯PCT装备,bioMerieux SA,法国)。ELISA进行复制和所有其他化验都是严格按照制造商的说明。

2.4。统计分析

结果对于正态分布的连续变量,包括年龄、温度、白细胞计数,血清c反应蛋白,APACHE II评分,并给出分数,沙发,意味着±标准差(SDs)。学生的以及进行了两组之间的比较方法。方差分析(方差分析)是比较意味着在多个组织和解释基于事后比较。结果连续,异常分布的变量,包括血清sTREM-1 sCD163, PCT,作为中位数(四分位范围),而通过非参数测试。结果定性变量,如病人来源、性别、机械通气(MV),一般,病因学因素,病原体,诱发因素,和死亡率,相比被表示为百分比和跨组织通过卡方检验。进行逻辑回归分析估计比值比(或)和95%可信区间(CI)。逐步向前选择程序介绍了选择迭代变量可能与脓毒症有关。进入这个模型中,一个从逻辑回归模型是必需的。通过Cox回归生存相关因素进行了探讨和计算风险比率。接受者操作特征曲线下AUC(地区)法评估模型在区分败血症和先生们工作,和严重脓毒症,在预测预后。统计分析,SPSS 16.0 (SPSS,芝加哥,伊利诺斯州,美国),和一个双尾被认为是显著的。

3所示。结果

3.1。课程描述

作为本研究关注不同生物标志物的动态,病人死后24小时内住进了加护病房,拒绝参加研究,或放弃自己进一步治疗14天内未能连续观测的要求。377年共有130名患者,选择按照有关标准,被正式纳入本研究(见补充图1在网上补充材料http://dx.doi.org/10.1155/2013/969875)。30至关重要的两个或两个以上的患者SIRS迹象和消极的病理检查结果,他们从SICU无菌手术后24小时内,也被选为众位对照组的研究。这些患者在24小时内收到了一般检查排除感染手术前。的脓毒症指南,100年的脓毒症患者进一步划分为脓毒症组(36例),严重脓毒症组(35例)和脓毒性休克组(29例)。基线数据在进入ICU如表所示1。APACHE II和沙发分数明显从高到低依次为:严重脓毒症感染性休克> >脓毒症组()。更多的感染性休克病人需要机械通气比脓毒症患者()。28天的生存准则,感染性休克组的死亡率最高,其次是严重脓毒症组和脓毒症组排名最低的()。统计上没有显著的差异在年龄、性别、温度、病因学因素(不含导管相关血流感染)、病原体,或陪同潜在疾病(冠心病和免疫抑制条件除外)之间的组。此外,它应该解释说,一些患者多种病原体感染和/或多个站点。

3.2。sTREM-1 sCD163, PCT、CRP和WBC计数:值对脓毒症早期诊断

在ICU的第一天入学,脓毒症组血清sTREM-1表现出更高的水平,血清sCD163、PCT、CRP比SIRS组(图1)。单变量分析是评估脓毒症可能的风险因素。考虑的变量包括血清sTREM-1 sCD163, PCT、CRP,白细胞计数,和APACHE II评分(表2)。四个变量,sTREM-1 sCD163、CRP和APACHE II评分,进一步选择多元回归()。最后,只有血清sTREM-1进入多元回归方程,或= 1.089 (95% CI 1.045 - -1.136,)。接受者操作特征(ROC)曲线是用来计算血清sTREM-1在脓毒症诊断的表现(补充图2),AUC是0.978 (95% CI 0.958 - -0.997)。的分界点为sTREM-1 64.4 pg / mL,灵敏度出来为0.91;特异性,0.896;PPV、0.989和NPV, 0.621。

3.3。血清sTREM-1 sCD163, PCT、CRP和WBC:值对脓毒症的严重程度评估

图2说明了在血清sTREM-1成对比较,白细胞计数,血清c反应蛋白,血清PCT,和沙发之间的分数败血症,严重脓毒症和脓毒性休克组,,在入学的第一天。原来在sTREM-1脓毒症组得分最低,PCT,和沙发的分数,这是统计学意义,与其他组。至于严重脓毒症组和脓毒性休克组,据统计,在所有的指标,只有两者之间的差异在沙发上得分应得的关注。所以我们结合严重脓毒症和脓毒性休克组为严重脓毒症/休克组表达败血症病情的严重性。高血清sTREM-1, PCT水平,沙发在严重脓毒症/休克组()。尽管严重脓毒症/ sCD163休克组高,CRP和WBC水平,比较的指标在组织没有这样的意义。中华民国对血清sTREM-1、PCT和沙发分数说明严重脓毒症/休克组,这反映脓毒症严重程度;参见图3。

3.4。血清sTREM-1 sCD163, PCT、CRP和WBC计数:脓毒症预后的值动态评估

基于生存28天,脓毒症患者也分为一个幸存者”集团和nonsurvivors”组。图4比较这两组血清中动态变化sTREM-1而言,sCD163,白细胞计数,血清c反应蛋白,血清PCT水平。曲线表明,nonsurvivors的组有更高的血清sTREM-1、sCD163白细胞计数,血清PCT水平,和沙发在这段时间里。nonsurvivors、血清sTREM-1 sCD163、血清PCT水平,和沙发分数增加随着时间的流逝,尽管他们的白细胞计数和血清CRP水平趋于下降。相比之下,幸存者集团的所有指标显示下降的趋势。血清sCD163 sTREM-1, PCT水平nonsurvivors高于幸存者”这6个不同的时间点()。

Cox回归来分析脓毒症患者的生存时间,以及影响生存的因素。考虑的变量包括性别、年龄、温度、血清sTREM-1 sCD163,白细胞,PCT、CRP, APACHE II评分,沙发,使用生命维持技术(例如,MV和一般,病因学因素,病原体,和诱发因素。后24小时内入住ICU、指标前面提到的来自病人。最后,只有sCD163和沙发进入回归方程。对于前者,回归系数= 0.09,风险比率= 1.09 (95% CI 1.035 - -1.154,),而对于后者,回归系数= 0.2,风险比率= 1.23 (95% CI 1.126 - -1.335,)。ROC曲线表示这两个survival-affecting参数是入住ICU天为了预测预后(图5)。

4所示。讨论

目前,生物标志物的确切作用在败血症的病人的评估仍然不明朗22]。尽管178脓毒症相关的生物标记已经被确认,它仍然是有争议的,是可靠的脓毒症诊断(23]。特别是,PCT和CRP,已广泛用于临床治疗,区分败血症和其他炎症的能力有限条件或预测结果。因此,脓毒症的探索和发现生物标志物仍应注意。

可溶性sTREM-1被确定为一个标记的微生物感染许多研究[24- - - - - -27]。的upregulation CD163在脓毒症的发生,通过激活瀑布效应引起的抗炎细胞因子的分泌,有助于清除血红蛋白,减少对身体的氧化损伤28,29日]。CD163也是天生的免疫和菌群鉴定30.]。我们发现相同的现象,承认天,脓毒症组表现出更高层次的sTREM-1, sCD163, PCT和CRP比SIRS组。此外,这种差异统计学意义()。对指标进行显示,前面提到的都是适用于脓毒症早期诊断。多元逻辑回归显示,血清sTREM-1是唯一风险指标对脓毒症的诊断。中华民国领域血清sTREM-1出来为0.978 (95% CI 0.958 - -0.997)和敏感性和特异性,约0.9。sTREM-1的诊断价值明显高于sCD163, c反应蛋白,血清PCT。也就是说,sTREM-1败血症的诊断可能是一个更好的指标。

血清sTREM-1 PCT水平以及沙发分数可以扮演一个角色在脓毒症的严重程度评估。三个指标的价值严重脓毒症组败血性休克组和严重脓毒症/休克组所有超过脓毒症组()。在比较严重脓毒症组和脓毒性休克组,只有沙发得分具有一定意义。总之,sTREM-1和PCT水平和沙发上分数严重脓毒症的诊断价值。此外,sTREM-1最高效率,民国面积0.9;灵敏度是0.87,和特异性,0.88与136.82的分界点严重脓毒症的诊断。有趣的是,sCD163的严重性评估价值是有限的。可能是认为的表达sCD163巨噬细胞表面膜是由多个因素。研究表明,白细胞介素- 6 (il - 6)和白细胞介素- 10”(il - 10)刺激,而脂多糖(LPS)和干扰素-γ(IFN -γ)包含CD163巨噬细胞表面分子的表达膜(31日]。同时,只有metalloprotease的参与,有限合伙人,和至少一个炎症介质,可以一滴CD163 sCDl63成为可能,通过激活toll样受体(32]。因此,国家和表达CD163由人体的内部环境。它也可以假定sCD163的高表达与炎症的积极反馈。也就是说,sCD163的表达量是有限的炎症反应后被激活。

血清中动态变化sTREM-1可能有利于预后评估(33,34]。不止一个研究报告说sCD163早期预后评估更有价值(35,36]。我们发现,从曲线的动态趋势表示脓毒症预后,血清sTREM-1的差异,c反应蛋白,在沙发的分数和PCT水平以及这六个不同的时间点是统计学意义,与nonsurvivors的组有更高的价值,并显示更高的CRP和WBC水平即使在最后阶段,它也具有统计学意义。nonsurvivors, sTREM-1 sCD163, PCT水平以及沙发分数上升随着时间的推移,而幸存者,这些指标往往会下降。这表明sTREM-1 sCD163, PCT,以及沙发得分,其价值动态评估脓毒症预后的临床应用。相关影响因素生存ICU停留在第一个24小时内使用Cox回归分析和解决。原来只有sCD163水平和沙发的分数进入方程,作为独立的危险因素影响生存。进一步分析了sCD163水平和沙发的分数通过ROC曲线确定分界点。因此,这两个因素可能作为参考的指数函数的早期预后评估。sTREM-1,然而,没有工作在预后评估作为一个风险因素。原因可能在于这样一个事实,是保护炎症在初始阶段。 At the onset, sTREM-1 may combine with membrane-bound TREM-1 by competitive, ligand binding, or with DAP-12, an inhibitive receptor, by specific binding, thus containing human body’s excessive responses to inflammation. With the development of the disease and the inflammatory cascade amplification, the above combinations reach a saturation point. sTREM-1 accumulates and is then released into the blood in large quantities. For these reasons, sTREM-1 level at the initial stage may be fairly low and insensitive in early prognostic assessment and could only play a better role in later stage, dynamic prognostic assessment.

然而,目前的研究有其自身的局限性。首先,集中趋势值被用来描述不同生物标志物的动态。得出结论是非常有用的对病人个体决策和它们的值。然而,由于样本容量的限制,前瞻性临床研究仍想提供进一步证明这些生物标志物的临床诊断价值。第二,人体的内部环境是一个重要的贡献者的表达在这项研究中确定的标记。内部环境可以影响临床护理(药物、时机、剂量,机械通气技术,一般,等等)。临床护理环境也可能影响病人的反应,因此在他们的测量。我们不能否定等因素的影响。第三,本研究的目的是观察各种指标的动态变化。为此,它排除了相当一部分的候选人排除标准。 At the same time, the SIRS patients, without both prior surgery and 24 h postsurgery infections were selected as control group. This study also does not rule out impact of the specific conditions on the enrollees.

总之,它可能从研究结论sTREM-1理想比PCT和CRP对脓毒症早期诊断和严重程度评估和诊断参数构成一个独立的风险。sCD163和沙发成绩具有积极的临床价值动态、预后评估和功能独立,survival-affecting风险因素。未来的研究与更大的主体人群和关注临床护理环境将定义这些参数在临床决策中的应用。

利益冲突

所有的作者宣称他们没有利益冲突。

作者的贡献

林苏Longxiang博士和冯贡献了同样的工作。

确认

这项工作是由中国国家科学和技术(没有支柱项目。2009 bai86b03)。作者表达自己的感谢RICU的员工,SICU和EICU CPLA总医院的援助项目。

补充材料