文摘
目的。糖尿病性视网膜病变(DR)的发病机理是不够理解,但可能涉及慢性低度炎症。本横断式研究的目的在探讨炎症和止血剂之间的关系标记,其他标记的内皮功能障碍和人体测量参数,及其与博士在2型糖尿病患者。方法。根据状态患者分为三组:博士没有视网膜病变,轻度或中度nonproliferative (NPDR)和严重NPDR /增生性视网膜病变(PDR)。结果。组没有炎症水平的差异和止血剂标记,其他标记的内皮功能障碍,和人体测量参数。后把肥胖的患者根据水平(定义为BMI、WC和WHR)分成三组方差分析显示,c反应蛋白的差异根据WC (根据WHR)和纤维蛋白原()和总胆固醇()和甘油三酯()根据BMI。逻辑回归分析表明,糖尿病持续时间和长期的血糖控制差的主要预测因素在2型糖尿病患者视网膜病变。结论。人与人之间肥胖、炎症、止血剂干扰和其他风险因素可能起着重要的附加作用内皮功能障碍与糖尿病视网膜病变的发病机理。
1。介绍
糖尿病是最常见的内分泌疾病在发达国家和最常见的一种非传染性疾病(NCDs)在全球范围内,估计有超过3.71亿人受灾,2012年预计将影响5.52亿* 2030 (1]。第四或第五大死因在2012年,全世界480万人死亡及其并发症占很大一部分的发病率,死亡率,和医疗系统成本负担(1- - - - - -3]。这无疑是一个最具挑战性的健康问题在21世纪。
糖尿病有许多表现的眼睛,白内障,糖尿病性视网膜病变是视力损害和失明的最重要原因,和糖尿病患者25倍更有可能比一般人变得盲目。糖尿病性视网膜病变(DR)、长期微血管和视觉毁灭性的糖尿病并发症,估计新失明的主要原因在工作年龄的成年人在发达国家4,5]。许多流行病学和临床试验证明糖尿病持续时间的影响,血糖控制不佳,高血压的患病率、发病率、糖尿病性视网膜病变的进展6,7]。尽管这些因素解释的存在和发展的一个重要部分视网膜病变和增生性视网膜病变的发生率8),糖尿病性视网膜病变的确切发病机制仍不够理解。视网膜内皮功能障碍的被认为是一个可能的机制,因为它起着至关重要的作用在所有阶段的糖尿病性视网膜病变(9,10]。血液和组织之间的战略定位,积极健康的内皮调节血管张力和渗透,平衡凝固和纤维蛋白溶解,皮下基质的组成,白细胞的溢出,和血管平滑肌的增殖。执行这些函数,内皮细胞产生细胞外基质成分和各种监管介质。内皮功能障碍活动之前的发展形态变化在糖尿病及其血管并发症的发展。这内皮功能障碍的结果从减少血管一氧化氮(NO)的生物利用度,主要是由于没有加速降解活性氧(ROS)。尽管高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高脂血症独立和/或同时通过几种不同机制引起内皮功能障碍(11],系统性炎症和血行改变肥胖的糖尿病患者中可能发挥重要作用的内皮功能障碍在糖尿病视网膜病变的发病机理12,13]。
许多研究记录了协会的炎症,止血剂干扰,内皮功能障碍与macroangiopathy肥胖2型糖尿病患者(非糖尿病患者个人和14,15),但只有其中的一些调查协会的炎症和内皮功能障碍与糖尿病微血管病的患病率和进展(16,17]。
本研究的目的是探讨炎症和止血剂之间的关系标记,其他标记的内皮功能障碍和人体测量参数,及其与2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变。
2。患者和方法
这个横断面研究是在内分泌和代谢疾病的部门之间的协作和美国大学眼科诊所Vuk Vrhovac临床医院Merkur在萨格勒布符合赫尔辛基宣言和经医院伦理委员会批准。研究中的病人包括收到的书面和口头信息研究和签署书面知情同意。
2.1。病人
共有107名2型糖尿病患者连续参加两个部门在六个月里都包括在这项研究。他们在口服降血糖药(OHA)治疗或胰岛素治疗。2型糖尿病的定义根据美国糖尿病协会的分类(18]。恶性肿瘤的患者,免疫,感染性炎症性疾病,患者接受糖皮质激素或细胞抑制剂,孕妇和其他眼疾患者(成熟白内障、葡萄膜炎和年龄相关性黄斑变性)并不包括在这项研究。
2.2。方法
患者符合所有入选标准被邀请参加这项研究。包含访问,知情同意签署形式,收集血液样本进行实验室分析喂饲和10 h后12 h一夜之间迅速,和完整的临床和眼科检查。
2.2.1。炎症的标志
c反应蛋白(CRP)是由一个自动immunoturbidimetric化验一个奥林巴斯AU600分析仪(日本东京奥林巴斯光学有限公司)(参考价值< 5.0 mg / L) [19]。
2.2.2。止血剂干扰的标志
老人的纤维蛋白原测定方法(参考价值1.8 - -4.1 g / L) (20.]。
2.2.3。其他标记的内皮功能障碍
糖化血红蛋白值(HbA1c)、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯测定。HbA1c是决定开始研究从单一静脉血液样本,和是通过统计分析得到的数据从国家注册糖尿病(CroDiabNet)。统计分析包括HbA1c值从每个患者静脉血样3-4-month间隔在过去三年。HbA1c是由一个自动immunoturbidimetric分析(引用值3.5 - -5.7%)21]。总胆固醇和甘油三酸酯酶比色测量的测试(参考价值:总胆固醇< 5.00更易/ L;甘油三酯< 1.70更易/ L) [22,23]。
2.2.4。人体测量参数
身体质量指数(BMI)作为常见的肥胖指数计算除以体重和身高的平方(公斤/米2)。体重测量使用平衡木规模和高度测量使用安装在墙上的测距仪与病人在他们的内衣和鞋子。推荐值男性被认为是< 23和女性< 22公斤/米2与18.5和24.9公斤/米之间的正常范围2(24]。腰围(WC)、腹部肥胖的直接指标,测量中间距离最后一个浮动的肋骨和髂骨(cm)。推荐值被认为是< 94厘米(男性)和< 80厘米(女性)25]。腰臀比(WHR)作为体内脂肪分布指数确定除以腰围和臀围。臀围是用卷尺测量传递股骨转子(cm)。建议值的WHR视为< 1.0(男性)和< 0.8(女性)25]。
2.2.5。临床参数
血压测量的动态sphygmomanometric设备后5分钟休息,和三个测量是使用。高血压被定义为血压毫米汞柱。
2.2.6款。眼科检查
完成眼科检查包括最佳矫正视力(BCVA) Goldmann扁平张力测定法,裂隙灯活组织镜检查前的眼睛,双目间接裂隙灯fundoscopy,眼底摄影瞳孔放大后包含0.5% tropicamide和5%苯肾上腺素滴眼液。颜色的眼底照片两个字段(黄斑,阀瓣/鼻字段)的双眼被一个合适的45°眼底相机(VISUCAM蔡司)根据EURODIAB视网膜摄影方法(26]:黄斑字段:定位在这样确切的视神经盘的中心放在年底鼻水平子午线的观点;盘/鼻字段:这样的视神经盘定位一个disc-diameter在时间的边缘领域,在水平子午线。EURODIAB分类方案使用因为它使用两个区域45°眼底摄影和标准照片级视网膜病变(26]。在每个病人的眼睛更影响是糖尿病性视网膜病变分级使用眼底照片。修改Scheie高血压视网膜病变的分类和分类高血压视网膜病变的黄和米切尔被用来分类高血压引起的视网膜血管改变(27,28]。
2.3。统计分析
对所有变量描述性统计分析(、平均值±标准偏差百分比)。在所有的分析小于0.05被认为是具有统计学意义的价值。连续数据的分布的差异是由方差分析或克鲁斯卡尔-沃利斯检验。由卡方分布的差异分类数据进行评估测试。Shapiro-Wilks常态分布进行了测试利文湖测试试验和方差的同质性。比较分析了变量(c反应蛋白、纤维蛋白原、、总胆固醇和甘油三酯)根据肥胖的糖尿病性视网膜病变状态和水平(定义为BMI、WC和WHR),使用方差分析有两个主要因素及其相互作用[29日]。单变量和多个逻辑回归分析用于评估协会的力量和独立。分析和图形都是使用STATISTICA 12.0执行。(30.]。
3所示。结果
这项研究包括107名2型糖尿病患者(67名男性,40女性)平均年龄年,意味着糖尿病持续时间年。40例(37%)患者在口服降糖药物(OHA)和67年(63%)在胰岛素治疗。
的平均最佳矫正视力(BCVA)我们的病人,平均眼内压(IOP)毫米汞柱。9(8%)例患者患有原发性开角青光眼(青光眼),采用局部antiglaucomatous疗法。16例(15%)患者清楚水晶眼镜,74(69%)最初的白内障,17例(16%)患者白内障手术后的状态(人工晶体植入)。高血压性视网膜病变检测40例(37%)患者。
根据两个区域45°彩色眼底摄影(EURODIAB标准)26)患者分为三组:组1无视网膜病变(博士博士),组2例轻度或中度nonproliferative糖尿病性视网膜病变(NPDR;博士),组3例有严重/严重NPDR或增生性糖尿病视网膜病变(PDR);)。
眼科参数2型糖尿病患者分为根据糖尿病视网膜病变状态展示在表1。组3博士发现最佳矫正视力(BCVA)显著低于组1(博士与;)。白内障的存在以及白内障手术后的状态(一种人工晶体植入)观察更经常比博士博士组2和3组1 ()。高血压性视网膜病变观察近乎显著更经常在组2和3比1组博士()。
表2给出了描述性统计的基本特征、炎症和止血剂标记,其他标记的内皮功能障碍,人体测量和2型糖尿病患者的临床参数划分根据糖尿病性视网膜病变的地位。组3明显长期患糖尿病(博士年和年;比OHA)和更多的胰岛素治疗(87/13%与52/48%;)与博士相比,组1。三组没有显著差异水平的炎症和止血剂标记,其他标记的内皮功能障碍,和人体测量和临床参数,除了轻微的显著差异组3组1(博士之间的与;)。
调查具体的炎症之间的关系和止血剂标记,其他标记的内皮功能障碍,糖尿病性视网膜病变,另外和肥胖患者分为根据人体测量参数(BMI;身体质量指数,WC;腰围、WHR腰臀比)[24,25分成三组。与体重指数BMI组BMI组1≤25公斤/ m²(),与体重指数BMI组2例26 - 29.9公斤/ m²(),与体重指数BMI组3例≥30公斤/ m²()。WC团体WC集团与WC≤1 94 (m)或≤80 (w)厘米()、WC组2例与WC (m) 95 - 110或81 - 95 (w)厘米(),并与WC WC组3例(m)或≥96 (w)厘米()。WHR团体WHR集团与WHR≤1.0 (m)或1≤0.8 (w) (),WHR组2例,WHR 1.01 -1.1 (m)或0.81 - -0.9 (w) (),和WHR WHR组3例(m)或≥0.91 (w) ()。
表3介绍了c反应蛋白的差异,纤维蛋白原,、总胆固醇和甘油三酯在2型糖尿病患者分为三组根据肥胖的糖尿病性视网膜病变状态和水平(定义为BMI、WC和WHR)。统计上的显著差异的观察CRP的水平WC (),而没有显著的差异观察CRP博士根据状态、BMI、WHR水平或博士之间的交互状态和肥胖的程度。纤维蛋白原的统计上的显著差异被发现根据WHR水平(),而没有发现显著差异在纤维蛋白原博士根据状态、BMI和WC,或者博士之间的交互状态和肥胖的程度。的显著差异根据博士观察状态(),而没有明显差异的肥胖水平或交互状态博士和肥胖的程度。总胆固醇和甘油三酯显著差异的观察只根据BMI(总胆固醇的水平;甘油三酸酯),而没有明显差异根据地位博士,博士WC和WHR水平,或者相互作用状态和肥胖的程度。统计上显著的差异观察通过方差分析两个主要因素及其交互呈现在图1。
单变量和多个逻辑回归分析表明,糖尿病持续时间、胰岛素治疗,长期血糖控制不佳()的主要预测因素在2型糖尿病患者视网膜病变(表4)。的日益普及与长期的糖尿病视网膜病变显著相关(或= 1.17,95% CI 1.08 - -1.27),即使在调整年龄和性别(优势比= 1.2,95% CI 1.1 - -1.32)。在2型糖尿病胰岛素治疗,而不是必须的但是通常用于长期糖尿病患者持续时间和血糖控制不佳,增加视网膜病变的患病率在很大程度上(或= 3.34,95% CI 1.38 - -8.09),即使在调整年龄和性别(优势比= 3.28,95% CI 1.34 - -8.02)。视网膜病变的患病率增加显著相关的长期血糖控制不佳()(或= 1.76,95% CI 1.08 - -2.86),不变的情况下调整了年龄和性别(优势比= 1.84,95% CI 1.10 - -3.06)。
4所示。讨论
由于其高患病率、发病率和macrovascular和糖尿病微血管并发症的风险,2型糖尿病是可能最为严重的疾病之一,目前最大的公共卫生问题。糖尿病性眼疾病的并发症,尤其是糖尿病视网膜病变导致黄斑水肿和视网膜新生血管形成,视觉功能障碍和失明的主要原因是工作年龄的成年人全球在经济发达的社会。
正如预期的那样,我们发现一个显著降低视觉函数,定义为最佳矫正视力(BCVA),严重NPDR组患者和PDR组患者相比无视网膜病变。更频繁的白内障和白内障手术后的状态(一种人工晶体植入)观察组的糖尿病性视网膜病变患者(NPDR和PDR)而无视网膜病变组患者。一些以前的研究也发现了类似的结果(31日,32]。Pollreisz和Schmidt-Erfurth评论属性这个多元醇通路的激活细胞内高血糖,这导致sorbitol-induced渗透压力和发生的一个典型的雪花糖尿病白内障或早期老年性白内障32]。
逻辑回归分析的结果支持在我们的研究中,许多以前的流行病学和临床研究,表明糖尿病持续时间和长期的血糖控制不良的患病率和进展的主要预测因素在2型糖尿病患者视网膜病变(5,33,34]。我们还发现胰岛素治疗是在这种类型的糖尿病视网膜病变的主要预测因子。众所周知,胰岛素治疗2型糖尿病患者不是必须的,但在这些患者经常是必要的在进步insulinopenia,时间长的糖尿病和血糖控制很差。我们的结果类似于威斯康辛州糖尿病性视网膜病变的流行病学研究报告增加4 - 10年累积发病率和糖尿病性视网膜病变的患病率显著增加在老年患者胰岛素治疗比OHA治疗(70%比39%)(6]。
高血压是糖尿病性视网膜病变的发展和恶化的另一个风险因素在许多流行病学和临床研究记录。两个大型临床研究、英国前瞻性糖尿病研究(表明)和适当的血压控制在糖尿病(ABCD)研究中,证明了好处在糖尿病视网膜病变风险减少病人血压控制的强化治疗(35,36]。从这些研究数据的基础上,临床指南现在建议优化2型糖尿病患者的血压控制视力丧失作为预防措施的一部分,因为糖尿病性视网膜病变。在我们的研究中没有显著差异的收缩压和舒张压水平两组根据他们的糖尿病性视网膜病变的地位。值得注意的是,在我们的患者平均收缩压毫米汞柱,舒张压平均毫米汞柱,这些值非常接近那些推荐的美国和欧洲心脏病协会(37,38]。大量研究报道,早期糖尿病和高血压性视网膜病变迹象有着许多相似的形态学特征代表小血管损伤(39,40]。经常面对临床医生的一个挑战是了解的贡献糖尿病或高血压性视网膜病变的发展。急性血压的增加可能导致视网膜血管改变,非常类似于视网膜血管病变在轻度或中度nonproliferative糖尿病性视网膜病变。尽管一些临床症状相似,更具体的显示不同的形态差异。例如,视网膜小动脉的异常,如广义或焦小动脉的狭窄和动静脉轻伤,常见于高血压患者,而这些小动脉的变化没有高血压的糖尿病患者通常不出现在[41,42]。集群的微动脉瘤可能是一个功能指向更对糖尿病和已被证明预测糖尿病视网膜病变进展。孤立的视网膜微动脉瘤,相反,可能表明高血压性视网膜病变与焦视网膜小动脉的迹象(42]。在临床实践中高血压和糖尿病经常共存,是已知的导致更严重的糖尿病性视网膜病变(43]。这可能部分解释我们的一些结果。尽管温度平均值的收缩压和舒张压在我们的病人,患者组的糖尿病性视网膜病变(NPDR和PDR)我们发现轻微高血压性视网膜病变的重要临床唱更多比组患者无视网膜病变。
除了这些众所周知的风险因素,新的数据表明,脂肪组织是一个重要的决定因素的低级,慢性炎症状态反映在各种促炎细胞因子的生产。这些细胞因子诱导胰岛素抵抗和内皮功能障碍,因此连接后现象与肥胖和糖尿病血管病(44- - - - - -46]。一些研究表明,肥胖和糖尿病性视网膜病变的相关性在2型糖尿病患者34,47,48]。此外,越来越多的数据表明,炎症和hypercoagulable状态密切相关,糖尿病性视网膜病变的患病率和进展(49- - - - - -52]。范Hecke等人在Hoorn研究发现积极的协会之间的水平的c反应蛋白和可溶性细胞粘附molecule-1 (sICAM-1)在糖尿病性视网膜病变的患病率16]。阮等人在动脉粥样硬化多种族研究观察纤维蛋白原和胞浆素——协会2-antiplasmin复杂(PAP)与糖尿病视网膜病变的任何阶段,人民行动党和同型半胱氨酸与该人群糖尿病性视网膜病变(51]。在我们的研究中没有显著差异水平的炎症和止血剂标记,其他标记的内皮功能障碍,和人体测量参数根据糖尿病视网膜病变组之间的地位,除了轻微的显著差异之间的严重NPDR组患者和PDR组患者无视网膜病变。缺乏显著性差异分析指标和参数的水平在我们的研究可能是一个相对比较小的样本大小和因为我们大部分的患者达到这些标记的值和参数。然而,我们观察到的显著差异根据腰围c反应蛋白和纤维蛋白原显著差异根据腰臀比。我们的结果类似于中村et al .,那些报道,代谢综合征患者c反应蛋白水平升高,c反应蛋白升高的主要因素是腰围(53]。地中海Garcia-Lorda等人在他们的人口研究发现独立c反应蛋白和腰围和甘油三酯呈正相关和负相关的脂蛋白胆固醇(54]。c反应蛋白> 3 mg / L是一个独立的危险因素为糖尿病肾病和糖尿病性视网膜病变的发展55),证实了前面提到的结果Hoorn研究[16]。主要的多变量分析研究表明,腰臀比,但不是身体质量指数,是一个独立的预测纤维蛋白原(56]。这些结果与我们的一致,另外两个横断面研究的结果表明中央身体脂肪分布比一般肥胖人口相关相关的纤维蛋白原57,58]。Cederholm-Williams等人发现在糖尿病患者血浆纤维蛋白原高于在控制和最高的纤维蛋白原患者更严重视网膜病变的病例。作为一个直接后果的海拔血浆纤维蛋白原降解率在糖尿病患者观察到高于nonproliferative患者在控制和更高的分解率和增生性视网膜病变在糖尿病视网膜病变(59]。藤泽等人建议增加2型糖尿病患者的血液粘度高纤维蛋白原水平和升高intravessel压力可能发挥作用在糖尿病性视网膜病变的发展60]。在我们的研究中我们还发现显著差异的总胆固醇和甘油三酯根据身体质量指数的水平。此前的许多流行病学研究已经表明协会的身体质量指数和血脂水平,特别是高总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。沙等人最近报道负面协会BMI与高密度脂蛋白胆固醇与甘油三酯和积极的联系(61年]。研究视网膜病变的潜在风险因素在糖尿病和非糖尿病患者个人,Hoorn研究发现视网膜病变的患病率与高血压呈正相关,体重指数、血清总胆固醇和甘油三酸酯水平在所有类别(葡萄糖62年]。犹太人等人建议HbA1c和总胆固醇与临床相关的两个最重要的风险因素重要的黄斑水肿(CSME) nonproliferative糖尿病视网膜病变患者63年]而Zoppini等人提出,甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇(TG / hdl - c)比值与视网膜病变和慢性肾脏疾病的发病率增加2型糖尿病患者(64年]。
5。结论
糖尿病持续时间,长期血糖控制不佳,和由此产生的需要胰岛素治疗的主要预测因素在2型糖尿病患者视网膜病变。显著差异的c反应蛋白、纤维蛋白原、总胆固醇和甘油三酯的水平肥胖定义为不同的人体测量参数表明,肥胖之间的相互关系,炎症,止血剂干扰和其他风险因素可能起着重要的附加作用,内皮功能障碍与糖尿病视网膜病变的发病机理。进一步的研究,包括更多的患者和参数如炎症、止血剂和其他标记的内皮功能障碍是必要的调查我们的观察是否会有助于更好地理解糖尿病性视网膜病变的原因和开放为其预防和治疗新方法。