文摘

客观的。评估效果的治疗方法改变从多个每日胰岛素注射(MDI)持续皮下胰岛素输注(推测CSII)的发展早期血管病T1DM的孩子有或没有视网膜病变。方法。这项研究涉及泵组32岁的糖尿病儿童14.8,与最初的HbA₁以前被MDI c水平的8.3%。病人检查泵插入和推测CSII 3和6个月后。我们评估HbA₁c水平,颈动脉内膜中层厚度(c-IMT),肱动脉血流介导扩张(FMD)。泵组相比,一群八青少年nonproliferative视网膜病变诊断,MDI对待。结果。HbA₁c在整个集团被发现改善在第二和第三考试。推测CSII 6个月期间,手足口病增加和减少。Retinopathic青少年明显厚IMT和降低手足口病基线相比,泵组的结果。强化治疗retinopathy-free儿童增强这些差异。结论。推测CSII IMT和更高的手足口病较低有关。无论是在长期推测CSII优于MDI推迟糖尿病晚期并发症的发生还有待解释。

1。介绍

胰岛素泵治疗的形式持续皮下胰岛素输注(推测CSII)介绍了在1970年代,以确保更好的代谢控制糖尿病相比传统胰岛素治疗方法。目前认为是胰岛素管理的优化方法,因为它模仿胰腺活动以最好的方式,确保精确的剂量,同时提供了一个高水平的安逸和舒适。病人经历上面的优势是所有儿童和青少年1型糖尿病(T1DM) [1- - - - - -3]。胰岛素治疗的传统方法相比,通过多个每日注射胰岛素(MDI),推测CSII可以显著降低糖化血红蛋白(HbA)₁C),降低24小时血糖变异,严重低血糖的发生率,减少并消除黎明现象。此外,推测CSII的使用与改善生活质量和精确的胰岛素有关政府对物理工作和饮食1,4]。长期影响的推测CSII晚期糖尿病并发症的发展形式的微血管病或macroangiopathy需要解释5]。

T1DM增加发展中微观——和macrovascular并发症的风险进而会产生毁灭性的影响生活质量和挑战全世界的卫生服务。公开的微血管并发症(增生性视网膜病变、肾病、神经病变)在1型糖尿病青少年人口仍然少见。病理变化,然而,不久会发生1型糖尿病的诊断和早期临床检测在2至5岁后青少年疾病持续时间(6]。筛选协议在青少年,因此,目标识别微血管并发症的早期症状患者风险最高时可以有针对性的强化治疗推迟发病或延缓发展为终末器官的并发症明显(7]。Macroangiopathic病变发展相对较早,临床症状缺血性心脏病可能已经影响年轻人;心脏梗塞诊断的病人30岁以下。微血管并发症发展平行macrovascular病变和微血管病的患者显示缺血性心脏疾病的风险更高(8]。

糖尿病视网膜病变和动脉粥样硬化的发病机制是不够理解。这是认为高血糖症是一个主要的诱发因素对这些并发症的发展。也有越来越多的证据表明低度炎症和内皮功能障碍的作用。循环和国产炎症生物标记,如细胞粘附分子,促炎细胞因子,c反应蛋白已被证明是关键重要的宏观的和macroangiopathy [9- - - - - -11]。

内皮功能受损现在被认为是动脉粥样硬化的早期迹象的儿童,在动脉粥样硬化斑块的形成,因此成为心血管风险的一个重要标志,尤其是那些T1DM。它可以检测到年前公开发生冠状动脉疾病(12]。以前,我们发现少先进早期动脉粥样硬化改变T1DM儿童和青少年使用胰岛素泵相比与多个每日注射胰岛素治疗。我们进行超声波颈动脉内膜中层厚度(IMT)的调查和流量介导的扩张(FMD)的肱动脉反应活性堵塞了淤血(13]。然而,研究从未进行改变的影响从多个每天注射(MDI)推测CSII早期血管病方面的病变。因此在本研究中我们假设,强化胰岛素治疗的形式推测CSII可能有益影响的发展早期微和macrovascular年轻患者T1DM的变化。

2。客观的

研究目标是,首先,以评估治疗的影响强化使用T1DM的推测CSII complication-free,孩子以前被MDI早期动脉粥样硬化病变的发展,其次,比较结果与该组织复杂化与MDI早期视网膜病变治疗方法。

3所示。材料和方法

研究泵组涉及32个孩子(20女孩和12个男孩)与1型糖尿病的诊断、曾被多个每日注射胰岛素和胜任推测CSII,儿科,内分泌,糖尿病学与心脏病的细分,Białystok医科大学的,在门诊糖尿病学部门。在基线,患者9到18岁的时代,意味着疾病持续时间年。纳入标准是胰岛素的需求至少0.5 IU /公斤体重/天。患者被排除在研究如果他们肥胖或高血压、脂质紊乱,和其他疾病可能影响结果,例如,全身结缔组织疾病,自身免疫性甲状腺疾病,或腹腔疾病。所有的病人承认吸烟或有重大,临床上明显的糖尿病并发症。蛋白尿患者并不包括这组。视网膜病变组由8(5男孩,3女孩)患者,年龄,HbA₁c水平%和疾病的持续时间年。所有这些患者认可nonproliferative视网膜病变,由经验丰富的ophtalmologist全面检查,治疗与MDI的方法。视网膜病变组的数据取自我们的先前的研究14]。表1呈现的特点,研究泵组概要和青少年糖尿病性视网膜病变。

超声波调查使用惠普SONOS 4500成像系统,用一个超声换能器发射信号的波长7.5 MHz,根据前面提出的方法论假设[15,16]。颈总动脉的厚度被检查为内膜中层厚度(IMT)复杂。的IMT评价(个人胰岛素泵insertion-insulin泵组1)之前和之后的6个月推测CSII(胰岛素泵组3)。氮oxide-dependent肱动脉血流介导扩张(FMD)是评估后活性拥堵淤血。手足口病评价(胰岛素泵组1),3(胰岛素泵组2)后,经过6个月的推测CSII应用程序(胰岛素泵组3)。在视网膜病变组患者IMT和手足口病评估同样的研究员(JT),使用相同的方法,和比较中获得的值泵研究小组在基线,3和6个月后治疗的改变。

HbA的水平₁c是由高压液相色谱(HPLC)和测量基线,后3和6个月后。超声波的调查结果分析在整个学习小组。然后根据HbA的初始值₁c组分为好控制,HbA₁c < 7.5%,的意思%和控制不佳,最初的HbA₁c > 7.5%,的意思% (),两组比较关于IMT和手足口病。

4所示。统计分析

使用Statistica 9.0执行统计分析软件(克拉科夫,StatSoft)。学生以及应用于确定学习小组之间的差异与正态分布的变量。学生以及对相关变量用于比较变量后各自组在基线和内3和6个月。因为在当前的研究中变量满足正态分布的条件,没有其他测试应用。结果的平均值和标准偏差。差异被认为是具有统计学意义。

这项研究是生物伦理学委员会批准,Białystok的医科大学。父母和孩子们了解的目的和性质研究。父母给了一个书面同意,而孩子们表示同意之前口语考试。

5。结果

泵组的研究中,推测CSII与改善代谢控制的实现。HbA的水平₁3个月后c下降%,% (),6个月后平均(%)(图1)。IMT的水平后6个月个人减少胰岛素泵的使用mm毫米()(图2)。在手足口病在增加肱动脉%,% 3个月后()和%后6个月()(图3)。

控制子群的病人(HbA)₁c < 7.5%) 3个月后糖化血红蛋白水平的降低% (),6个月后其价值% ()。这组IMT明显减少mm在基线毫米后6个月(),而意味着手足口病从%,% 3个月后()和%后6个月()。子群的贫困患者的代谢控制(初始HbA₁c 7.5%以上),糖化血红蛋白水平的下降来% 3个月后()和达到的水平%后6个月()。这组内膜加中膜厚度的平均值从最初的下降mm毫米后6个月()和手足口病了%在基线% 3个月后()和% (半年后)。图4礼物HbA的变化₁c组根据初始水平低于和高于7.5%。数据5和6显示IMT和手足口病的变化根据这个标准。Retinopathic青少年明显恶化的IMT值(的意思毫米)和手足口病(%),差异更大的泵组治疗6个月后强化(retinopathy-free)(数据2和3)。

6。讨论

T1DM是公认的动脉粥样硬化的风险因素,动脉病变,包括冠状的,已经发现在儿童。他们的严重性与糖化血红蛋白的水平17,18]。到目前为止,许多研究人员调查了相关性疾病的持续时间、发病年龄、代谢控制和胰岛素剂量与早期动脉粥样硬化的标志(IMT,手足口病)在超声成像(19- - - - - -22]。Pozza等人在为期两年的糖尿病孩子的观察发现更大发展的更高水平的HbA患者IMT₁c和收缩压(23]。儿童糖尿病患者IMT和口蹄疫的水平影响显著的并发症和额外的风险因素,如肥胖、高血压、脂质代谢紊乱(24]。根据Margeirsdottir et al .,在糖尿病的孩子额外的心血管疾病危险因素共现为84%(一个因素)和15%(三个因素)25]。我们的病人在目前的研究中,然而,没有任何其他的负担的动脉粥样硬化危险因素可能会影响研究结果。

在20年研究1.604青少年1型糖尿病,视网膜病变的患病率持续下降与HbA的下降₁c和集约化管理。虽然研究是不介入讨论,作者证实当代协会在集约管理,改善血糖控制,并降低视网膜病变的风险,20多年后,DCCT(执行26]。作者的研究结果提供了一些安慰的降低血糖目标和增加使用MDI和推测CSII在儿童和青少年1型糖尿病患者27]。视网膜病变中发现了大约一半的青少年1型糖尿病患者在9年的时间中位数在1990年代初,而近年来,只有12%。感兴趣的是,在亚组分析的患者只有集约化经营,有一些证据,减少视网膜病变的风险在那些推测CSII治疗与MDI相比。鉴于HbA没有差别₁c组之间的作者提到研究hypothetized,降低血糖的变化可能是导致这种差异。没有研究表明一个特定利益的推测CSII MDI在青少年的并发症。然而,现在比以往任何时候都更多的病人达到推荐的HbA₁度低于7.5% (27]。

我们现在的病人人口转向变化类似于上述的我们没有观察到任何形式的年轻患者视网膜病变。过去的和实际患者的主要区别是胰岛素方案模式,推测CSII的广泛使用,我们相信个人胰岛素泵广泛应用在实际队列可能会影响临床complication-free的照片的。比较早期血管病的数据结果,如IMT和手足口病在年轻患者视网膜病变,我们不得不利用从先前的研究结果14]。

我们之前提出的初步报告我们的结果有关的影响强化治疗对早期动脉粥样硬化病变的发展在儿童1型糖尿病(13]。当前的研究与上次的不同之处在于,它涉及一组病人胰岛素管理模式的变化,推测CSII MDI。6个月观察在更大的比之前的描述显示有益的推测CSII组。我们发现显著相关的IMT和手足口病与代谢控制。有趣的是,孩子们最初控制不佳,推测CSII治疗期间,接近HbA达到目标₁c和口蹄疫水平控制患者的观察,可以解释为,例如,更好的按照治疗方案的动机。缺乏类似的相关性对IMT可以由于其较低的责任。

3和6个月后,有一个HbA的下降₁c的水平,这可能与治疗有关加强和更好的胰岛素剂量调整人体的生理需要。轻微恶化的代谢控制后6个月和3个月的治疗可能会导致贫穷自控的患者习惯了新方法。这种相关性更为明显的群孩子有更好的代谢控制意味着HbA₁c值略微超过初始值。实际上这可能表明,孩子应该接受再教育的胰岛素泵头几个月后的应用程序。

在我们的研究中,retinopathic青少年有明显恶化的IMT值和手足口病,被更大的差异治疗6个月后强化的研究小组(retinopathy-free的)。这项研究的结果显示利润推测CSII青少年患有1型糖尿病的并发症。道妮等人在研究视网膜病变和微蛋白尿有关也与社会经济地位的改善。可能有偏向于更高的社会经济地位的人参加一个并发症评估近年来,与改进的知识(27]。

近年来,假设已经制定,即使在类似的糖化血红蛋白水平,糖尿病并发症的风险较高患者血糖变异性大,氧化应激增加,大量的血糖波动。增加氧化应激可以严格与endothelium-dependent受损血管舒张(28- - - - - -30.]。T1DM的病人,包括儿童,氧化应激是一个众所周知的现象31日]。Bruttomesso等人证明,年轻人与1型糖尿病具有更好的代谢控制,降低葡萄糖变异性,hyperglycaemic集更少,更少的每日胰岛素剂量,和更低的游离脂肪酸推测CSII治疗时相比MDI对待。推测CSII已经发现降低血糖变异性与MDI也在其他的研究32- - - - - -34]。在Schreiver等人的研究作者不能证明一起观察推测CSII期间降低血糖变异性与MDI相比,氧化应激标志物也减少。然而,作者强调方法论问题评估氧化应激标志物,可能失踪T1DM患者血糖变异性与氧化应激之间的关系(35]。一个新的跟踪在这个主题可能将从最近的研究结论,在反复低血糖事件被认为将来的心血管疾病的危险因素(36]。降低血糖变异性与降低泵疗法可以刺激是非常重要的。也有越来越多的证据表明,推测CSII降低心血管疾病的风险因素在2型糖尿病控制不佳37),这表明同步与膳食摄入足够的胰岛素峰值和持续跳动的基础胰岛素注入纠正代谢紊乱。数据等没有考虑T1DM的年轻患者,进一步寻找微进步之间的相关性和/或macroangiopathy,强化治疗使用推测CSII和血糖变异性在儿童和青少年可能出现的挑战。

该研究的局限性。我们的研究有一定的局限性暗示仔细的解释结论。样本量相对较小限制权力进行分析。集团与视网膜病是老年人和糖尿病持续时间长,这可能会影响到统计显著性在我们的结果中观察到的差异。尽管有这些限制,我们相信我们的数据可能还有助于理解一些可能的影响机制推测CSII T1DM年轻患者的早期血管病风险。

7所示。结论

推测CSII通过强化治疗的应用提高了超声成像参数(IMT,手足口病)在早期动脉粥样硬化病变的评估儿童1型糖尿病患者。高基线糖化血红蛋白与实现更好的强化治疗效果的可能性。患者最初的代谢控制,个人胰岛素泵的使用有一个有益的影响IMT的动脉粥样硬化的早期评估和手足口病,甚至在HbA尽管缺乏显著的改善₁c。无论是在长期推测CSII优于MDI推迟糖尿病晚期并发症的发生还有待在今后的试验中解释。