文摘
背景。手术压力触发炎症反应和释放介质等人血浆白细胞介素(ILs)。清醒开颅和颅骨切开术在全身麻醉下进行可能与不同程度的压力。我们的目的是调查是否这些过程导致不同的炎症反应。方法。二十接受全身麻醉下颅骨切开术的患者,20例接受清醒开颅function-controlled包含在这个前瞻性观察,双臂学习。循环的il - 6水平,引发和il - 10测定前,周围,和术后病人组。脉管分数疼痛、焦虑和压力被四个时刻和术后评估身体上的痛苦和精神压力。结果。血浆il - 6水平随时间显著增加同样在两组。没有明显的等离子体引发和il - 10变化是观察实验小组。血管疼痛评分显著低于清醒组相比,麻醉组在术后12小时。两组术后焦虑和压力同样拒绝。结论。这项研究表明,清醒开颅function-controlled不会引起明显不同于颅骨切开术的炎症反应在全身麻醉下进行。也可能function-controlled颅骨切开术不会引起情感挑战大于肿瘤切除在全身麻醉下。
1。介绍
使用气管插管全身麻醉是标准在脑瘤切除手术。重要参数监测和插管提供了一个安全气道;药物保证镇痛和抑制营养反应。固定相对比较简单,即使是病人在非典型位置。然而,使用全身麻醉更高的大脑功能,排除了术中监测和损伤的中枢神经系统被发现当可逆性损害控制可能仍然是可能的。因此,清醒function-controlled神经外科在这方面可能是有益的。在清醒开颅,病人的大脑皮层电刺激。这允许外科医生正确识别和备用功能相关的大脑区域。醒着穿颅术已被证明是一个良好的过程以最小的副作用。然而,它被认为是为病人更有挑战性。 By allowing for maximal tumor excision while keeping healthy tissue intact, awake craniotomy has the potential for better patient outcomes [1]在这样一个过程,需要提供足够的镇痛和镇静没有干扰电生理监测是至关重要的(2]。
之前、期间和之后颅骨切开术所有病人都面对焦虑、压力和痛苦。这些因素都可以负面影响围手术期的经验。使用全身麻醉患者颅骨切开术,然而,不得不忍受插管额外的物理压力等因素,住院时间长,机械通气(3]。
病人的角度对醒脑手术进行了调查和适当的术前咨询被发现对患者是必要的信心。此外,头皮切口和固定pin-holding网站被认为是主要来源的疼痛和不适。不过,全身麻醉的好处远远超过那些因为清醒开颅病人报告更少的痛苦,焦虑,恐惧[4,5]。尽管有缺点,大多数病人忍受清醒开颅很好。
没有研究试图比较清醒的炎症影响颅骨切开术与全身麻醉过程。病理炎症状态可以有远等临床疗效和负面影响病人的神经系统的结果(6- - - - - -8]。最近的研究表明,细胞因子水平可以与大脑组织操纵的程度(9]。手术后血浆细胞因子水平能反映与压力相关的生化途径(10- - - - - -12]。
细胞因子编排复杂的细胞网络交互调节cellmediated和体液免疫,以及急性期反应(13]。细胞因子是糖肽的信号分子,在极低的浓度,调节免疫反应的关键。几种细胞因子释放压力时期,包括白细胞介素- 6 (il - 6)、引发和il - 1014]。由t细胞分泌il - 6是一种促炎细胞因子、巨噬细胞和其他细胞。il - 6参与免疫反应损伤和急性期反应;其目标是T - b细胞。引发了的趋化因子主要由巨噬细胞和上皮细胞和功能来吸引中性白细胞向炎症网站。这些促炎细胞因子发挥关键作用的生理反应的创伤和手术,而il - 10是一个抗炎细胞因子产生的th2细胞导致减少促炎细胞因子合成(15]。
我们的目的是调查是否清醒开颅function-controlled导致显著不同于颅骨切开术的炎症反应在全身麻醉下进行。我们认为这两个程序将创建类似炎症概要文件,尽管不同的麻醉方法。为了测试我们的假设,血浆il - 6的水平,引发,和il - 10在pre -衡量,邻近,病人组术后一段时间。我们还指出相应的主观结果参数痛苦,焦虑,压力调查执行一个清醒的过程是否会导致更多的身体痛苦和精神压力。
2。患者和方法
2.1。研究设计和入选标准
这是一个前瞻性、单中心,双臂观察研究与40例(20男性和20名女性)。协议是医学伦理委员会批准的伊拉斯谟医学中心,鹿特丹。所有程序都执行依照《赫尔辛基宣言》。从所有的病人获得书面知情同意。
血浆细胞因子决定进行盲,但随机化是有限的。决定执行function-controlled清醒颅骨切开术或颅骨切开术在全身麻醉下是由神经外科医生决定他的决定基于颅内肿瘤的位置。脑部肿瘤的类型或大小(分类)没有影响清醒颅骨切开术是否被选中。由代理分配给全身麻醉组,除非患者肿瘤的位置的一个清醒的过程所带来的好处。肿瘤患者接近功能相关的运动皮层等领域或地区相关演讲需要清醒清醒开颅手术监测成为可能。通过分配这些病人清醒开颅组最大肿瘤切除是由可能的最小功能的神经损伤的风险。
符合条件的患者> 18岁接受颅内肿瘤的颅骨切开术。患者被排除在外,如果他们(1)ASA-classification IV-V,(2)没有提供书面知情同意,(3)有一个除了颅内肿瘤位置,(4)手术迟于晚上11点开始。,(5)内分泌系统的疾病或(6)正在改变内分泌代谢的药物(如甲状腺素)。非合作的或不合规的病人可以退出研究,可能患者严重的负面影响。
2.2。麻醉过程
两组患者接受手术前的晚上1.5毫克氯羟去甲安定。所有患者在地塞米松的方案毫克/天第一剂量给予手术前至少一天;普通个人药物方法是继续在研究过程中。清醒function-controlled组7.5毫克piritramide 25毫克异丙嗪有感应前30分钟。在全身麻醉组,术前用药法由50毫克的异丙嗪。两组异丙酚镇静和镇痛remifentanil管理。全身麻醉组插管前收到一个额外的0.25毫克芬太尼和德夹的位置。插管前Cis-atracurium用于肌肉放松。为了提供足够的疼痛控制进行开颅手术患者在清醒与肾上腺素渗透bupivacaine 0.375%网站的头皮切口。术后所有患者提供4次一克每天扑热息痛,如果需要,补充吗啡。
2.3。结果测量
病人特点、药物和手术后,期间使用液体平衡,手术时间记录。疼痛、焦虑和压力测定预处理和术后12和24小时,用视觉模拟量表(血管)的评分(0没有,10极端)。
EDTA血液样本(7毫升)细胞因子水平决定收集术前,在硬脑膜的开启和关闭,术后12和24小时。等离子体是由离心分离,享年2650岁10分钟;样本储存在直到试验。
酶免疫测定的定量测定人类il - 6,引发和il - 10进行一个夹心ELISA (Pelikine紧凑和额外Pelikine工具集,Sanquin,阿姆斯特丹,荷兰)如前所述[16]。数据计算pg / mL等离子体和数据1,2,3(日志)pg / mL。
2.4。统计分析
数据使用SPSS分析窗口,16.0.1版本。独立样本以及被用来比较意味着患者人口(不含ASA分类)和围手术期的特征。皮尔逊卡方检验是用来评估的差异ASA分类。所有数据被报道为均值(SD)、计数或中位数(25% - -75%)。
样本大小计算使用O 'brien-Shieh MANOVA重复措施测试算法。假设介质的影响,影响的大小使用0.6和0.8的力量。有两个实验小组和5个重复。所需的先验样本大小计算该方法是39。
脉管分数和细胞因子数据MANOVA测试使用。脉管分数或细胞因子值差异实验小组在所有时间点和之间的交互实验团体使用多变量重复测量和时间进行了分析。实验组和时间是独立变量。当Mauchly球形的测试是重要的学科内的Greenhouse-Geisser测试使用效果。当一个实验组之间差异显著的单向方差分析测试posthoc多重比较(Bonferroni调整)是用于分析细胞因子之间的关系或脉管成绩从第一个术前测量直到术后24小时。同一Bonferroni调整实验群体之间的差异进行了分析和时间。
一个价值. 05被认为是具有统计学意义。
3所示。结果
四十个患者被纳入研究。清醒function-controlled和全身麻醉组包含各20例,分层性别男性和10个女性(10)。没有观察到显著的组间差异,年龄,身高,体重,ASA分类,或者Hb浓度(表1)。
围手术期表中描述的特征2。正如所料,异丙酚的总量管理整个操作清醒组显著低于在全身麻醉组。全身麻醉手术期间也获得更多的晶体。的总量remifentanil用于全身麻醉组为8.45.4毫克。不超过200克remifentanil清醒开颅组。
血浆il - 6的浓度、引发和il - 10在所有时间点显示在数字1通过3。il - 6水平明显增加随着时间在两个实验组,每组(主要作用:F (49)24.1,,观察能力1.00)。然而,组间没有差异(group-time交互:F (37)1.3,,观察能力0.20)。此外,引发水平没有显著改变随着时间的推移,在这两个实验群体(主要作用时间:F (48)2.2,,观察能力0.35)和无显著差异引发团体(group-time交互:F (37)2.8,,观察能力0.37)。申请il - 10水平相同,没有明显改变随着时间的推移,在这两个实验群体(主要作用时间:F (39)2.6,,观察能力0.36)和组之间没有显著差异(group-time交互:F (37)0.6,,观察能力0.12)。
之间没有显著差异组的术后吗啡和扑热息痛。平均术后吗啡皮下接种在全身麻醉组为1.60 (4.72毫克),意味着给清醒组2.00 (5.48毫克)。平均术后扑热息痛为全身麻醉组2100 (1483毫克),意味着给清醒组1900 (1477毫克)。
疼痛与时间在两个实验组,每组显著增加(主要作用时间:F (80)24.6,)。然而,组间差异显著(F (35)7.6,)是指出与清醒组在术后12小时时间减少疼痛点(图4)。
(一)
(b)
(c)
焦虑显著降低随着时间在两个实验群体(主要作用时间:F (69)4.6,)和压力有显著降低随着时间在两个实验组,每组(主要作用:F (85)7.9,。)
4所示。讨论
我们相信我们是第一个比较清醒的细胞因子概况和开颅全身麻醉组。细胞因子释放也是一个已知的生理反应组织损伤。手术对血浆细胞因子水平的影响在一些研究已经解决。有大量的证据表明il - 6的手术创伤程度(17- - - - - -22]。此外,也有研究,建立一个清晰的关系动态在围手术期期间血浆il - 6的变化和皮质醇水平(11,23]。团体之间的无意义的il - 6水平的差异中发现这个实验表明从免疫学的角度来看这两个程序可能同样对身体是有压力的。然而,中低观察我们的负面结果需要更大的病人群体提供更多的确定性。
有趣的是显著增加血浆il - 6尽管确切的地塞米松毫克/天政权给两个实验小组。另一项研究调查的影响地塞米松产生不同的结果。Morariu等人发现,在收到地塞米松(1毫克/公斤)在麻醉诱导前,等离子体水平的il - 6和引发都显著降低,而il - 10水平增加围手术期(24]。
我们发现有显著增加血浆il - 6在时间实验小组和显著增加报告的疼痛可以部分解释为预期的增加在组织损伤后疼痛。值得注意的是越来越痛苦趋势匹配增加il - 6的趋势。重要作用的白细胞介素- 6在痛觉和疼痛的病理生理学在各种不同的条件下可以解释这一趋势(25]。一项研究与大鼠模型观察到更高的il - 6浓度与更强烈的痛觉过敏(26]。
最近,等离子体引发测量作为一个关键的中介已经存在在严重创伤性脑损伤患者27]。中央静脉等离子体引发水平明显下降比nonsurvivors幸存者。在我们的研究中,无关紧要的中间和受试等离子体引发变化在两个实验组,每组是意想不到的。由于引发在中性粒细胞的存在,小胶质细胞、星形胶质细胞和内皮细胞的大脑(28- - - - - -31日]我们预期脑组织受损导致增加随时间释放引发这些来源。然而,包括创伤性脑损伤病人的研究包含一个不同的患者人群然后我们不同的混杂因素。这些严重受伤的额外的缺氧和缺血经历了创伤性脑损伤病人可以归因于冲击产生的低灌注和可能会占增加等离子体引发水平(32]。
醒着穿颅术被认为是一个充满压力的过程。逻辑看来,清醒而神经外科医生移除脑组织病理将导致更强烈的情感反应在全身麻醉下接受相同的过程。然而,也许是良好的心理支持和积极应对机制实际上可能让病人清醒开颅压力较小。这可能是由于清醒组在减少依赖和失控的感觉比全身麻醉组。
我们的结果表明,患者清醒开颅function-controlled经验少12小时比全身麻醉同行的术后疼痛。密集的术前咨询患者接受可能影响结果的主观性质的血管评分系统(33]。它可以辩称,围手术期药物也可能影响血管评分结果。病人清醒开颅函数控制收到了25毫克的异丙嗪和7.5毫克的piritramide术前30分钟。相比之下,全身麻醉患者接受50毫克的异丙嗪和芬太尼的两个团,一个感应之前,另一个在梅菲尔德夹的位置。Piritramide和芬太尼都是鸦片与添加剂镇静剂和欣快的属性。他们也接受了开颅手术像药物(34]。此外,七和六个小时一半piritramide和芬太尼的生活使他们不太可能影响到第一次术后血管分数测量在术后12小时(35,36]。我们认为提供的局部麻醉bupivacaine渗透头皮切口部位的血管分数显著降低的主要原因是清醒的。
清醒开颅的不同性质和全身麻醉技术需要大量鸦片给全身麻醉组。有证据表明,鸦片可以调节免疫系统37- - - - - -39]。然而,我们的研究结果显示类似的支持和抗炎两组与组之间没有显著差异被发现。仍然是重要的考虑更大的鸦片给全身麻醉组数量可以改变其免疫概要文件。然而,本研究的目的是比较两个不同的炎症概要麻醉技术。全身麻醉的执行离不开大量的鸦片被麻醉师。
小数量的异丙酚用于清醒组是由于减少镇静在清醒开颅手术的必要性。另一方面,大数量的晶体给全身麻醉组,可以解释为需要抵消vasodepressive异丙酚(表的属性2)。
我们研究的一个限制是出于伦理方面的原因的病人分配到一个组或另一个不能随机。这个限制可以偏见的结果。但是记住前面提到的局限性,等离子体水平的支持和抗炎细胞因子测量在此研究表明,清醒开颅function-controlled不会引起明显不同于颅骨切开术的炎症反应在全身麻醉下进行。此外,无意义的主观差异结果参数疼痛(异常术后12小时),焦虑,压力同样暗示,程序都是精神的挑战。因此,很可能function-controlled颅骨切开术不会引起炎症侮辱或情感挑战大于接受肿瘤切除的患者使用全身麻醉。
5。确认
作者感谢史蒂文Roubos研究护士的技术援助。他们也感谢哔叽博士j . Verbrugge麻醉师,因为他支持在启动这个项目。细胞因子的分析是由一个部门研究预算。语言和周全是由旧金山编辑。