文摘
怀孕期间的生理变化是重要的需要注意的测量和解释女性的甲状腺功能测试与自身免疫性甲状腺疾病。甲状腺自身免疫活动是减少在怀孕。测量血清TSH是甲状腺机能障碍的一线检查变量也在怀孕。然而,使用控制治疗的甲状腺自身免疫血清TSH推断为损害胎儿发展的风险。外围甲状腺激素值是高度不同的实验室中,有一个需要laboratory-specific妊娠与年龄相关的参考范围。同样重要的是,甲状腺激素测量的个体内的变化要小得多比个人间变异(反映出参考区间)。最好的实验室评估甲状腺功能是一个免费的甲状腺激素估计结合TSH。测量antithyroperoxidase和/或TSH受体抗体增加自身免疫性和nonautoimmune甲状腺疾病的鉴别诊断。
1。介绍
诊断母体甲状腺功能障碍在怀孕的各个阶段是非常重要的对母亲和胎儿的结果(1,2]。女性甲状腺功能减退与左旋甲状腺素治疗不够(高血清浓度促甲状腺素(TSH)或无血清甲状腺素(T4)低正常范围)显著降低婴儿的智商和/或其他抑制神经心理学发展(3,4]。这样的后代结果甚至被证明在女性血清T4浓度低怀孕期间正常范围(5]。
自身免疫性甲状腺疾病(AITD)患病率高生育年龄的妇女,是否怀孕(6]。AITD不仅会影响生育(6),但也可能导致甲状腺甲状腺素储备与降低可用性降低。这是特别重要的上半年的怀孕,胎儿的发展取决于从母亲甲状腺素的交付7,8]。虽然自身免疫性甲状腺毒症,坟墓的疾病,孕妇是罕见的,转让TSH受体抗体,可刺激或阻碍,可能引起胎儿和新生儿甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退,分别为(9,10]。
作为一个自然结果的甲状腺激素对胎儿大脑发育的重要性很多重点都是给公开和亚临床诊断(或轻微)甲状腺机能障碍尽可能早在孕妇,最近导致国际共识指南(10]。虽然指南不推荐孕妇的普遍筛查,大多数专业临床照护者会尝试包括尽可能多的女性在寻找项目。女性与自身免疫性甲状腺疾病或家族病史等属于高危人群(10]。
除了通用全球问题在完成这种类型的保健由于金融和/或基础设施的限制,也有很多其他原因这些努力的成效有限。其中一个是与生物化学相关的测量甲状腺功能怀孕期间发生很多复杂的变化,和相应的教育问题这些重要的事情医生是孕妇的看护人。是否精确检测和适当治疗妊娠甲状腺机能不全的可行性仍悬而未决但最新进展和更好的洞察生理变化,trimester-specific参考范围,内部和个人间变异性对甲状腺功能的评估一个孕妇应该给一个更好的未来背景(11- - - - - -13]。本文将重点的选择测试评估生化甲状腺功能与AITD孕妇,连同他们的长处和局限性。信息从最近的两个准则被用于部分为文献[10,14以及基于网络的教材:www.thyroidmanager.org/(15]。
2。怀孕期间的生理变化和影响甲状腺功能评估
正常怀孕需要复杂和大量的甲状腺功能的变化15]。循环甲状腺激素结合球蛋白(TBG)增加由于oestrogen-induced增加产量,同时减少,血清碘甲状腺激素的合成增加,deiodinase活动,在发生变化,妊娠前三个月的末尾,当绒毛膜促性腺激素(HCG)水平最高,促甲状腺活动的一个重要部分是来自人类绒毛膜促性腺。此外,甲状腺自身免疫性甲状腺自身抗体浓度的activity-reflected血清是通常减少由于一般从妊娠免疫抑制的作用,最后等离子体体积膨胀约50%,导致,例如,血清白蛋白浓度较低。血清浓度的总T4、T3 TBG增加由于增加。血清浓度的免费的甲状腺激素和TSH生理上应该在正常范围内,除了在短的时间内TSH可能成为抑制由于HCG(妊娠期甲状腺机能亢进)的影响。但必须强调妊娠正常参考范围从人口是不被视为“正常”怀孕。所有上述生理变化,包括TBG浓度高,影响实验室测量甚至免费的甲状腺激素。因此一个巨大的错误解释甲状腺功能测试怀孕的风险(16]。
3所示。生化诊断甲状腺功能障碍的怀孕
3.1。测量血清TSH
最敏感的方法筛查甲状腺功能障碍在一个健康的,没有人口测量血清TSH浓度由于TSH对数线性关系和自由T4:即使是小T4浓度的变化将引起血清TSH非常大的变化。然而,在孕妇的甲状腺和垂体功能不稳定,测量TSH是不够的,因此,通常不适合怀孕期间对甲状腺功能的评估。如果单独使用血清TSH测定,母亲可能会不够用左旋甲状腺素治疗甲状腺功能减退或overtreated抗甲状腺药物甲状腺毒症,这两种导致母体甲状腺功能减退,进而严重影响胎儿的大脑发育。
这种生化误诊的典型的例子演示了在后续的抗甲状腺药物治疗甲状腺机能亢进的情况下,从我们的三级转诊部门17]。一个32岁的24周孕妇被从当地医院由于发现大的胎儿甲状腺肿的常规扫描。这是她第二次怀孕,她一直用抗甲状腺药物治疗甲状腺机能亢进9年了。这包括治疗在怀孕之前的5年,导致男性婴儿严重脑容量减少。在推荐她对待20毫克thiamazole日报。她在当地的医院被认为是足够euthyroid基于正常TSH 2.9亩/ L(以人群为基础的参考范围0.4 - -4.0亩/ L),总T4 97 nmol / L (60 - 140 nmol / L)和游离T4 7.8 pmol / L (7-20 pmol / L)。她有一个高水平的TSH受体抗体在24 U / L (< 1.5 U / L)。一个更精致的胎儿超声显示男性胎儿羊水过多和甲状腺肿大的措施厘米,主要是胸内的。脐血TSH高度升高34.5亩/ L,和免费的T4减少到13.8 pmol / L。误诊的甲状腺功能主要是基于正常产妇尤其是TSH水平,这是,然而,反映了延迟垂体反应稍微降低了游离甲状腺激素水平。是强制性的医生照顾孕妇的甲状腺疾病的演变有一个透彻的了解孕期甲状腺功能正常的甲状腺功能障碍的治疗期间为了避免这种不幸的和不必要的情况下17]。
3.2。测量总或免费的甲状腺激素
外围测量甲状腺激素本身是复杂的问题,其中最重要的是关系到gestation-induced海拔TBG血清浓度。因为多数情况下是使用分析,偏置值可以来自甲状腺激素抗体与自身免疫性甲状腺疾病,一个女人或异染的抗体干涉TSH的化验或甲状腺激素(18]。妊娠期间总激素浓度升高可以显示不同的反应自由甲状腺激素化验,表演给正确的值或在大多数情况下导致过度或undercorrection。因此,免费的甲状腺激素测量的结果很可能是高估或低估导致错误的诊断。提供了更可靠的免费的甲状腺激素估计总激素浓度的测量(T3和T4)和修正增加绑定蛋白通过直接测量TBG(提供T4 /油管或T3 / TBG比率)或T3和T4吸收测试。后者可以计算成游离甲状腺激素指标,但在最近的一篇论文中讨论(19这些指标也可能是不正确的在怀孕的后期,可能由于纠正这种极端海拔不足结合蛋白,而不是设计的方法。定性或半定量的评估总激素的浓度和结合蛋白分别测量,然而,是有用的,比单一自由甲状腺激素的结果。重要的是要注意,这些测量的可用性取决于当地的临床生化实验室。
从临床生化的角度总激素测量和创建免费的甲状腺激素测量严格最可靠的测试最高的精密度和准确度。最近免费测量了甲状腺激素平衡透析同位素稀释串联质谱分析,提供准确、精确、快速、简单的测量(20.- - - - - -24]。然而,这些方法没有投入使用,大多数实验室仍然使用免疫测定。在最近的一篇论文,3分析与串联质谱相比,和2 3的化验执行类似于串联质谱在怀孕后期,即使3化验都依赖结合蛋白(19]。因此,总的来说,孕期甲状腺功能测试的结果仍然令人困惑和困难,甚至不可能的解释。
4所示。做Trimester-Dependent参考范围解决评估甲状腺机能障碍的问题在怀孕吗?
甲状腺功能测试的另一个问题是基于人群的参考范围,因为他们不仅取决于人口的构成和碘摄入还高的实验室方法。因此,有一种强烈的需要laboratory-dependent参考范围,为了不依赖分析制造商提供的参考值范围。因为妊娠和胎儿的发展、新生儿和儿童健康依赖于足够的甲状腺激素补充在怀孕,trimester-specific参考区间甲状腺功能对孕产妇和胎儿的健康是至关重要的。与怀孕相关的生理变化需要增加可用性的甲状腺激素40%至100%以满足母亲和胎儿的需要。Trimester-specific以人群为基础的参考范围,以正确的生理变化与增加激素浓度和总de -或增加免费的激素和抑制TSH近年来发表,还可以从许多别的来源(13,24- - - - - -37]。这种方法会减少甲状腺激素的全球变化评估大约6 - 18% (27),但重要的是要强调,对于这个发生,实验室和特定人群的使用范围是至关重要的,因为测量的不同方法在不同人群提供不同范围(例子见表1)。表不是广泛只是最近的出版物所示的例子。当生产trimester-specific参考范围是很重要的,看似正常的女性thyroperoxidase抗体不应包括在人口(36]。
5。以人群为基础的参考范围的问题
另一个可能更为重要的是,问题复杂的使用人群为基础的参考范围还在孕妇,每个人都有自己的基因选点,因为它已被证明,Feldt-Rasmussen et al。12和安德森最近et al。38在妊娠的人口。在初步研究的方法测量甲状腺功能低敏感性和高不精确了个体内的变异系数(CV %)是6至17% (12),也证实了在最近的出版物使用更现代的方法(39),而个人间CV % 11 25%。更相关的评价方法是通过一个个性评估这些研究在低于0.5,表明populations-based甲状腺功能无法有效评估的参考范围(12,13,38- - - - - -40]。博厄斯et al。13)发现了一个类似规模的变化在健康孕妇个人间变异性的13 - 20%总和自由T3和T4,独立于妊娠周,和一个个体内的可变性的相同变量的8 - 10%。
因此也很可能在怀孕期间的变化在同一个女人更重要比特定的单一测量相对于一个特定的参考范围(13,41]。在这种情况下,它也适用于当使用gestation-specific参考范围,虽然后者也要考虑。这将导致减少的总变异性甲状腺激素的功能测试。gestation-specific提到的参考范围,然而,在某一特定人群内的人口进行评估与给定的实验在实验室使用,不应该仅仅是基于信息从设备制造商,从文学,或从另一个邻近的实验室,即使这个实验室使用相同的试验。
6。甲状腺自身抗体
测量孕妇的甲状腺自身抗体主要有用证实甲状腺机能障碍的概率在化学方面不清楚的情况下,以确保正确的鉴别诊断的孕产妇功能障碍,预测的风险开发或恶化的母体甲状腺功能障碍,和在一些情况下预测子宫内和/或新生儿功能障碍(10,14,15]。感情的胎儿和新生儿可能是完全相关的存在和胎盘转移TSH受体抗体,还可以预测母体甲状腺机能亢进的60 - 70%的病例。甲状腺功能减退时NHANES III研究发现几乎相似的数据大相径庭antithyroperoxidase和antithyroglobulin自身抗体正常人群。然而,只有antithyroperoxidase抗体明显与甲状腺功能减退(以及甲状腺机能亢进),而antithyroglobulin抗体没有(42]。
7所示。结论
总之,医生在临床实践中应该使用所有可用的甲状腺功能测试与诊断相关AITD的问题(见表2),以避免错误解读的风险,由此产生的潜在的不可逆损害胎儿的大脑。总和免费的甲状腺激素都是在怀孕期间容易错误的结果,执行的测量和生化面板当有涉嫌次于antithyroperoxidase抗体和甲状腺机能亢进因此应该补充,以防疑似甲状腺功能减退(42),而TSH受体抗体,分别在疑似不足或甲状腺机能亢进(43]。TSH不足作为唯一和一线诊断变量由于thyroid-pituitary怀孕期间不稳定和抑制高峰期间HCG在妊娠前三个月的结束。只有女人没有thyroperoxidase抗体生产时应包括三个月具体的参考范围。发现低个体内的血清甲状腺激素的变化会说赞成使用甲状腺激素的妇女自身的进化在诊断不足或机能亢进。因为这是原因很明显不可能,使用trimester-specific引用可能至少减少可变性和提高诊断服务。
获得广泛的甲状腺功能测试必须考虑采取适当的先决条件与AITD照顾孕妇。由于TBG浓度较高,最好的实验室评估甲状腺功能也在AITD是一个免费的甲状腺激素评估中,甲状腺功能减退游离T4估计结合TSH、甲状腺机能亢进免费T4、T3估计结合TSH。这些免费甲状腺激素测量并不总是完全正确的结合蛋白异常。因此,如果有疑问,应该测量样品在不同平台上的另一个实验室免费甲状腺激素测量或结合激素测量和总T3吸收测试。测量antithyroperoxidase antithyroglobulin,和/或TSH受体抗体会增加AITD和nonautoimmune甲状腺疾病之间的鉴别诊断。因此,房产申诉专员署抗体的存在经常预测甲状腺功能减退的风险,较低的孕妇TSH、甲状腺机能亢进会预测的TSH受体抗体在60 - 70%。