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热带医学杂志
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热带医学杂志/2019年/文章

临床研究|开放获取

体积 2019年 |文章的ID 2689171 | https://doi.org/10.1155/2019/2689171

Sanjib Kumar沙玛,艾米莉Alirol Anup Ghimire, Suman Shrestha Rupesh Jha,苏亚b . Parajuli Deekshya Shrestha,苏亚Jyoti Shrestha, Amir Bista大卫Warrell Ulrich Kuch, Francois Chappuis,沃尔特·罗伯特·约翰·泰勒, ”在尼泊尔神经毒毒蛇咬伤患者急性严重过敏反应下毒治疗汇斯酒业多价抗蛇毒素”,热带医学杂志, 卷。2019年, 文章的ID2689171, 12 页面, 2019年。 https://doi.org/10.1155/2019/2689171

在尼泊尔神经毒毒蛇咬伤患者急性严重过敏反应下毒治疗汇斯酒业多价抗蛇毒素

Sanjib Kumar沙玛,1 艾米莉Alirol,2 阿努普Ghimire,1 Suman Shrestha,3 Rupesh Jha,4 苏利耶b Parajuli,5 Deekshya Shrestha,4 叙利娅Jyoti Shrestha,4 阿米尔Bista,3 大卫Warrell,6 乌尔里希Kuch,7 Francois Chappuis2et al。 沃尔特·罗伯特·约翰·泰勒2,8

1援建柯伊拉腊健康科学研究所Dharan,尼泊尔

2热带和人道主义医学部门,瑞士日内瓦,日内瓦大学医院

3被蛇咬伤的治疗中心尼泊尔红十字会,Damak章,Jhapa、尼泊尔

4巴拉巴拉的医院,奇旺44200年,尼泊尔

5蛇咬管理中心Charali、Charali Jhapa,尼泊尔

6纳菲尔德临床医学系,牛津大学,英国牛津大学

7职业医学研究所、社会医学、环境医学、德国法兰克福歌德大学

8Mahidol牛津大学热带医学研究单位,曼谷,泰国

学术编辑器:马塞尔·坦纳
收到了 2018年11月28日
修改后的 2019年3月07
接受 2019年3月25日
发表 2019年5月02

文摘

诊断和治疗急性严重和复发antivenom-related过敏反应(ARA)是具有挑战性和报道经验是有限的。在此,我们描述我们的经验严重的ARA神经毒毒蛇咬伤患者在尼泊尔下毒。患者参与了一项随机、双盲试验的高与低剂量抗蛇毒素,通过静脉注射(IV),注入紧随其后。ARA培训管理强调停止抗蛇毒素,给肌肉内(IM)肾上腺素,四氢化可的松,IV扑尔敏ARA的第一个信号/ s。后,肾上腺素静脉输液患者(IVAI)介绍了前期ARA要求额外的抗蛇毒素注入。Preantivenom皮下肾上腺素(许多)介绍了在研究第二年(2012年)。155下毒病人≥1抗蛇毒素剂量,13(8.4%),三个孩子(5−11岁)和10个成年人(18−52年),开发临床特征符合严重ARA,包括六个重叠严重envenoming的迹象。4和9名患者接受低和高剂量抗蛇毒素,分别和六个收到了许多。严重的ARA仅仅是呼吸困难的主要迹象(n = 5例),呼吸困难,喘息(n = 3),低血压(n = 3),冲击(n = 3),坐立不安(n = 3),呼吸/心肺衰竭(n = 7),和(n = 1)早期和晚期喉水肿(n = 1);ARA在10个病人皮疹与严重。 Four patients were given IVAI. Of the 8 (5.1%) deaths, three occurred in transit to hospital. Severe ARA was common and recurrent and had overlapping signs with severe neurotoxic envenoming. Optimising the management of ARA at different healthy system levels needs more research. This trial is registered withNCT01284855。

1。介绍

蛇抗蛇毒血清是唯一具体治疗蛇咬伤下毒;他们拯救生命,但有关急性发热反应,由于内毒素污染同时生产,和急性过敏反应(1]。

antivenom-related过敏反应的机制(ARA)是不确定的,可能是补体的激活、I型超敏反应,non-allergen-specific激活肥大细胞抗蛇毒素引发的杂质和免疫启动由于毒液本身2,3];事实上,过敏反应据报道在蛇处理程序> 1下毒[4]。ARA从< 5的报告率< 90%的质量取决于所使用的抗蛇毒素和记录事件5- - - - - -12]。来自泰国的一份报告建议更高的利率在cobra-bitten(~ 12%)和viper-bitten(~ 2%)患者(13)而大印度的一项研究发现相反的关系(14]。

ARA有相同的速发型过敏反应的临床特征和其他原因。常见(20 - 50%)特性包括荨麻疹、心动过速、低血压,tachypnoea,呼吸困难,喘息和血管性水肿。不安、焦虑、困惑、喉梗阻、喘鸣、窦性心动过缓,相对心动过缓和低血压(是少见的8,9,15,16]。

严重危及生命的ARA的特点是震惊,缺氧,降低意识/困惑很低(< 2 -从厄瓜多尔(~ 7%)的研究17巴布亚新几内亚],[8),澳大利亚(15),印度(18在斯里兰卡]但~ 22 - 33% (6,10,19),孟加拉国(11)、巴基斯坦(20.),和老挝21]。ARA由管理大幅减少皮下肾上腺素抗蛇毒素(许多)前(6]。

肌内肾上腺素(IMAd)是治疗急性ARA的首选,但ARA可能反应不佳(旷日持久的过敏反应)或复发后(两相的过敏反应)22]。给予额外的剂量的抗蛇毒血清治疗进步或ARA[反复复发的下毒是另一个重要原因9]。优化管理长期或复发ARA尚不清楚。一个建议是肾上腺素静脉输液(IVAI) (16)的严格控制血压,避免毒性能像高血压和颅内出血23]。

在尼泊尔最毒蛇咬伤是由于戴了眼镜的单眼斑眼镜蛇,眼镜蛇眼镜蛇和眼镜蛇kaouthia常见的金环蛇,Bungarus山雀(24]。他们的毒害神经的毒液瘫痪导致死亡的球和呼吸的肌肉。印度自造系统,equine-derived多价抗蛇毒素引起的毒液b .山雀,Daboia russelii(蝰蛇),Echis鳍(锯鳞蝮蛇),n眼镜蛇在尼泊尔是唯一可用的抗蛇毒素,在一项研究中,与严重的ARA ~ 22%的受惠者(19]。

我们先前报道的疗效和耐受性高与低剂量抗蛇毒素毒害神经的下毒病人(25]。在此,我们关注的是严重的ARA。

2。方法

2.1。研究设计和站点

研究的细节发表在其他地方(25]。短暂,这双盲,安慰剂对照试验巴拉普尔从2011年4月到2013年3月在医院,三级转诊医院的重症监护室(ICU),和两个蛇咬伤治疗中心:(i)被蛇咬伤的治疗中心,尼泊尔红十字会,Damak,和(2)蛇咬管理中心,Charali, 60公里(1.5小时)和100公里(2.5小时),分别从援建柯伊拉腊健康科学研究所(BPKIHS)大学医院的加护病房。转移病人BPKIHS是伴随着一个医生。数据分析在这个简短的报告是描述性的。

伦理是从援建柯伊拉腊健康科学研究所获得伦理委员会批准(n°aca - 575 / 067/068),尼泊尔健康研究委员会(986年批准n°),和日内瓦大学医院伦理委员会(n°08 - 192)批准。所有的研究参与者给书面知情同意参加本研究。

2.2。包含/排除标准

招募患者年龄≥5年(y),使用神经毒性和神经毒性下毒的迹象,评估分数(NS,盒子1)/给监护人签署的知情同意。排除标准(我)怀孕或者母乳喂养的女性,(ii)表示> 24小时,(3)病人需要立即机械通气(呼吸窘迫,没有呕吐反射,反常呼吸和/或氧饱和度(热点2室内空气)< 90%),(iv)马过敏,(v)与一个潜在的神经肌肉疾病患者(a)、(b)证明毒蛇咬,和(c)早些时候曾收到抗蛇毒素在另一个健康中心。

不能皱眉
无法收回在抬头上眼睑
(双边下垂)
无法伸出舌头超出门齿
颈部断裂迹象
无法接受
无法打开嘴
骨骼肌肉无力
呕吐反射损失
反常呼吸
箱1
神经毒性的迹象。有一点是给每个特性计算神经毒性的分数。 :定义为< 3 MRC规模, :机械通气的临床适应症。
2.3。抗蛇毒素剂量和辅助治疗

我们使用了汇斯酒业生产多价抗蛇毒素(汇斯酒业生物医药集团有限公司,孟买,印度);所有抗蛇毒素来自一批:# 01 as11004。该抗蛇毒素包含马派生F (ab)2抗体片段与b .山雀,d . russelii,e .鳍和n眼镜蛇来自印度和与严重的ARA利率从4 (26−21% (19]。

病人被随机到尼泊尔推荐低剂量(LD)方案:6瓶,2×4推倒5 - 10米,然后4注入/ 4 h (1 h & 3 h注入),或高剂量(HD)抗蛇毒素:10瓶IV推倒5 - 10米,然后8瓶注入1 h和3 h正常盐水维持盲人。坚持毒害神经的信号被处理4 h注入4瓶(LD手臂)或生理盐水(HD手臂)。(即急性神经恶化。,increased NS) was treated with 2 vials (LD arm) or 5 vials (HD arm) by IV push.

所有患者接受新斯的明增强神经肌肉传递(27)和阿托品,防止新斯的明的毒蕈碱的影响(多涎、绞痛、肺部水肿和窦性心动过缓)。

2.4。病人监护

病人每小时监控,直到NS(即成为0。,complete resolution of neurotoxic signs) then 6 hourly and included emergent symptoms and signs, vital signs, NS, and SpO2用手指血氧计[MD300D(成人),MD 300 c5(孩子),Vandagraph,联合王国)。随访7和21天和6个月。

2.5。报告的严重过敏反应

严重急性过敏反应与严重不良事件的定义(SAE),即危及生命,延长住院,或导致死亡28]。所有临床细节记录在SAE形式的网站人员的监督下学习网站主要研究者(SKS)电话24小时/天。综述了所有SAE报告由EA、FC & WRJT然后发送到BPKIHS和日内瓦大学医院的伦理委员会,尼泊尔健康研究委员会(NHRC)和药品安全监测委员会(DSMB)评论。

这份报告的资深作者再审核所有SAE形式和相关的通信重建的临床图片从患者入院到出院或死亡。临床事件,定义为重要的症状或体征,是识别和下面的细节记录:(i)他们的时间,(2)他们多久发生,(3)产生的原因是什么,(iv)如何以及什么时候他们治疗,和(v)的结果。数据进入Microsoft Excel和分析描述性分析和Mann-Whitney U测试(连续数据)]在占据第十四节(占据公司(美国)。

2.6。预防过敏反应

术前用药法与竹荚鱼被报告后的第二个2012年蛇咬伤赛季de Silva et al。6]。剂量为0.25毫升(≥13岁的患者y) 0.2毫升(11 - 12 y)和0.125毫升(5 - y) 1:1,000解决方案的肾上腺素。

2.7。定义和治疗速发型过敏反应

我们使用了定义国家过敏和传染病研究所推荐的食物过敏和过敏反应网络,“速发型过敏反应是一种严重的过敏反应,在发病迅速,可能会导致死亡”(29日]。

所有临床团队收到prestudy进修培训,识别和治疗速发型过敏反应,包括(i)主要症状和体征的列表(瘙痒、荨麻疹,肿胀的嘴唇或舌头,血管性水肿、干咳、呼吸困难、喘鸣,沙哑的声音,肿块的喉咙,恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻、低血压、休克),(2)美国广播公司(ABC)的复苏(气道:阻塞/妥协,呼吸:tachypnoea、气喘、和循环:低血压或休克+ / -末梢循环不佳),(3)插管和Ambu袋的使用。我们强调治疗速发型过敏反应的紧急/ s符合ARA迹象出现时,无论他们的严重性30.],它由穆、四氢化可的松和IV扑尔敏,遵循国际准则(30.- - - - - -32]。培训没有包括执行环甲软骨切开术或气管切开术。

患者经历过ARA,但需要更多的抗蛇毒血清治疗下毒,抗蛇毒素注入时恢复患者haemodynamically稳定或临床治疗医师认为过敏时解决。ARA的再现视为之上,但我们后来取代这种做法与IVAIs额外剂量的抗蛇毒素注入“封面”,布朗方案后et al。16]。IVAIs采用因为(我)有时很难决定什么时候ARA已经完全解决,所以是否“安全”重新启动抗蛇毒素注入和(2),以防止多个注射IMAd如果医生认为患者有持续的ARA在抗蛇毒素注入。抗蛇毒素推(如上所述)对急性神经恶化并非由肾上腺素。

3所示。结果

3.1。人口和ARA汇总数据

155例神经毒素下毒收到至少一个剂量的抗蛇毒素,都包括在这一分析,包括一个病人后退出这项研究(图1)。


图1

试验资料。

总共13(8.4%,95%置信区间4.9 - -13.8% (CI)]患者严重ARA,三是5岁儿童,6岁和11个y和10个成年人,18-52 y(表1)。蛇标识,由一个专家爬虫学者或聚合酶链反应咬棉签,在六个病人是可能的。
高剂量抗蛇毒素 标准剂量抗蛇毒素
n = 9 n = 4
年龄 23日(5-52) 34.5 (6-52)
性女:男 7 1:3
收到皮下肾上腺素 4 2
蛇的种类
眼镜蛇眼镜蛇 0 1
Bungarus山雀 3 1
Bungarus尼日尔 1 0
身份不明的 5 2
神经系统评分 2 (1 - 4) 3 (2 - 4)
表1
基线特征的13个病人抗蛇毒素的剂量。

随着时间的推移,这些患者64临床事件:两个患者3事件,6个有4个事件,两人5事件,三个事件(表82)。一些事件迅速导致了一连串的附加事件而其他人则由大的时间段(图2)。
病人 NS D0 AVR的 CR逮捕 冲击 低血压 某人 呼吸困难 喘息着说 黄萎病 咳嗽 NS 泡沫的分泌物 P分别地 罗 特许经销商 不安分的 昏昏欲睡 呕吐 皮疹 软组织水肿 发烧 总 结果
13 2 H 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - 8 D
12 2 H 2 - - - - - - - - - - - - 2 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 8 D
11 2 l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - 4 D
10 2 H 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 5 D
9 2 l 1 1 - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 4 D
8 2 H 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - 8 D
7 3 H 2 - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 D
6 3 H 1 - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 D
5 2 H - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 4 R
4 4 H - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 R
3 4 l - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 3 R
2 1 H - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - 1 4 R
1 4 l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - - - 3 R
总

9 3 3 5 8 3 1 1 4 2 1 2 1 3 1 3 10 2 2 64年
NS D0:神经毒性的分数在0天(基线);AVR:抗蛇毒素方案;H:大剂量抗蛇毒素方案;李:低剂量抗蛇毒素方案;克雷格:心肺;某人:窦性心动过缓。
P职责:矛盾的呼吸;罗:喉水肿;VAP:呼吸机相关肺炎;D:死亡;接待员:解决。
:单方面的下眼睑肿胀。
:记录为血管性水肿,精确的解剖位置未知。
表2
临床事件的细节在13个neurotoxically下毒postantivenom患者严重不良事件。

图2

时间的抗蛇毒素管理、临床事件和肾上腺素治疗。0是抗蛇毒素的开始时间管理。

值(范围)乘以第一临床症状或签署符合ARA在最近的剂量的抗蛇毒素(i)(5 - 115) 19分钟(m)第IV推动抗蛇毒素后,(ii) 52.5 (11 - 155) m(第二剂量),和(3)75(30 - 770)(第三次剂量)。竹荚鱼给2012年6例,4和9名患者接受LD和HD抗蛇毒素,分别,但《纽约时报》第一个ARA事件之间没有显著差异(i)许多接受者17(有些人)30 m短信和病人 m (p = 0.5)和14.5 (2)LD(有些人)m与HD 28 (5 - 115) m方案(p = 0.4)。

有8人死亡(#年代6-13表3),病死率为5.16 (2.25 - 9.9)%。巴拉普尔5发生在医院。到死亡的平均时间为3.5 h (IQR 1.6 - -18.4 h(范围1.3 h-11 d)。没有一个病人死于急性胆碱能危机的特点。
病人 竹荚鱼 抗蛇毒素剂量 临床描述 时间在h 评论
性别/
年龄
# 13
男性
25 y		 N H 后30 m IV推动发达国家普遍的红斑皮疹。肾上腺素治疗SC x 2 &四氢化可的松。抗蛇毒素注入皮疹时重启解决。~ 1.5 h后来不安和NS从2增加到4。对待IV AV推但他NS保持稳定在4 (1 h后推)。一个小时后(即2 h IV推),他突然心肺衰竭。复苏成功,稳定但昏昏欲睡,继续机械通风。泡沫的分泌物与阿托品等管治疗。NS成为0但他无法拔管。呼吸机相关肺炎和使用抗生素治疗。 Laryngeal spasm occurred during tracheostomy resulting in death. 264年 最初有一个轻微的ARA。他后来不安是一致的与恶化下毒(NS)的增加比延迟复发ARA但突然CR逮捕符合推迟ARA由于早期静脉抗蛇毒素推动。
蛇咬死于并发症,在气管造口喉痉挛。
# 12
男性
11个y		 Y H 普遍的瘙痒和荨麻疹发达IV推动开始后5米。正确对待。静脉注入肾上腺素开始覆盖其他静脉推&抗蛇毒素注入当ARA解决。后来在T0 + 3.8 h (2 h后抗蛇毒素注入停止),病人变得昏昏欲睡和不安与神经毒性得分= 0。不是ARA治疗。送到重症监护室的监控。10 h后发现喘气。插管&改善氧气。6 h后热点2窦性心动过缓、心搏停止直流震惊和恢复窦性心动过速。稳定但3.5 h后窦性心动过缓、心搏停止的另一个情节。复苏成功。 23.8 最初的瘙痒和荨麻疹是温和的ARA的典型特征。
导致后来的临床情况还不清楚,但符合延迟复发性过敏反应。
# 11
男性
6 y		 N l 荨麻疹和单边眼睛水肿了5米后静脉推开始。处理x 2 SC肾上腺素。ARA解决。抗蛇毒素重新启动和停止当神经毒性症状消失了。病人后来开发了一个沙哑的声音(11 h T0, 8.5 h抗蛇毒素停止)以来,尽管治疗恶化我肾上腺素和IV扑尔敏。呼吸困难和热点;2。插管尝试失败是因为喉水肿严重。病人被转移,但死在救护车。 13 晚期喉水肿与延迟复发ARA一致。
# 10
男性
19 y		 N H 速发型过敏反应的第一个迹象是瘙痒在抗蛇毒素注入静脉推后(30米)。抗蛇毒素停了下来。扑尔敏但我肾上腺素治疗15米后,皮疹出现。皮疹是解决抗蛇毒素重新启动。1 h 10米后抗蛇毒素注入时,病人成为震惊与热点2和血管性水肿的发展。复苏插管和转移,但死在救护车。 3所示。7 临床ARA的照片。
# 9
男性
18 y		 Y l 速发型过敏反应表现为轻度荨麻疹19 m IV推动后,对待我肾上腺素和解决。AV注入重启。开发呼吸困难没有喘息&没有NS(2)静态的增加。经氧气处理但热点2下降到70%。然后AV停止ARA和妥善治疗,但进展迅速,心肺衰竭和死亡,尽管复苏。 3所示。3 呼吸功能下降没有喘息最初被认为是下毒相关。可怜的回应热点ARA治疗后下降2这可能是ARA相关。
# 8
男性
33 y		 Y H 第四发达呕吐后15 m推动其次是荨麻疹和呼吸困难,喘息之后5米。舒喘灵治疗和ipratropium吸气。没有我的肾上腺素。抗蛇毒素持续(NS = 2)。40米后开发的NS增加4 (IV AV推),20米后,增加到6与泡沫的分泌物和肌无力(IV AV推给再一次)。与喘气呼吸变得焦躁不安,BP 90/60和热点2脉冲下降了80%,从140年到55 / m(窦性心动过缓,静脉注射阿托品)。手动通风,然后心脏骤停死亡,尽管复苏。 1.9 临床图片由快速进行性尽管抗蛇毒素治疗推动下毒。病人没有收到我首次集轻微过敏反应和肾上腺素肾上腺素IV推盖,也为可能的ARA穆。
# 7
女
5 y		 Y H 出现腹痛、呕吐、上睑下垂、tachypnoea (RR 40 / m)、心动过速(120 / m)和中央黄萎病(热点2与氧(60%)治疗的热点2抗蛇毒素之前升至90%)。15米后AV推&在AVI呼吸停止了与窦性心动过缓(50 / m)有关。直接插管后心脏骤停。复苏与静脉注射肾上腺素&第四300毫升液体丸;AVI继续说。脉搏血氧计探测到,但没有可记录的血压。决定转移到医院。第二个心脏骤停(确切时间不指出)尽管复苏救护车随后死亡。 1.3 临床图片由可怜的呼吸状态抗蛇毒素与NS得分前3。呼吸停止后抗蛇毒素其次是心脏骤停。鉴于事件的速度,ARA可能是导致临床图片。
# 6
男性
51 y		 Y H 迅速恶化在心肺功能与窦性心动过缓和增加NS。最终以心肺衰竭和失败的复苏。治疗过敏反应和IV抗蛇毒素推动。 1.3 治疗下毒和ARA恶化。下毒的临床情况由明显的恶化可能掩盖了过敏反应的特性。尽管治疗ARA去世
:时间从开始的静脉(T0)推到死亡的时间认证。竹荚鱼、皮下肾上腺素、穆尼亚:肌内肾上腺素,SC:皮下、静脉:静脉注射,IM:肌内。
h:小时,m:分钟y:年,NS:神经毒性得分,AV:抗蛇毒素,AVI:抗蛇毒素注入,ET:气管导管,热点2:血氧饱和度,ARA:抗蛇毒素相关的过敏反应。
表3
临床笔记8神经毒素下毒患者死亡。
3.2。ARA临床特征及管理

之间的临床特征相似LD和HD患者(表2)。皮疹,荨麻疹,记录红斑,或“发痒的皮疹”是最常见的ARA表现,发生在第一个ARA集10例(表2,3,4)。五个病人有其他伴随的ARA的迹象,而其他五继续开发ARA的其他特性。严重ARA迹象包括呼吸困难单独或与气喘、低血压、休克、不安、和呼吸或心肺衰竭;两个患者呼吸困难表现为喘气呼吸(# 8 # 12)。(# 1)早期和晚期(# 11)喉水肿(E & LLO)被认为在两个病人。值得信赖发生35米到恢复他的第一个抗蛇毒素注入(打断,因为发痒的皮疹),对应于95后静脉推;临床症状是嘈杂的呼吸、咳嗽、和热点2到63%。LLO患者开发了一个沙哑的声音后8 h 35 m抗蛇毒素注入已经完成(11 h IV后推)。喘鸣E或LLO的不是一个特性。
病人# 竹荚鱼 抗蛇毒素剂量 临床描述 评论
性别/
年龄
# 5
女
23 y		 N H 1.55 h IV推& AV注入期间,急性气喘和皮疹在额头。AV停了下来。对待nebulised舒喘灵。5米后,喘息变得更糟的是,p - 144 / m,英国石油(BP)降至90/50,圣290%。AV立即停止。对待四氢化可的松,扑尔敏& N盐水,紧随其后的是穆延迟(6米)。转移到加护病房观察。ARA 95后完全解决。AV重启,没有进一步的阿拉斯。 开发ARA的典型特征。额外剂量的AV并未导致额外的阿拉斯尽管没有预防性竹荚鱼或IVAI。
# 4
男性
20 y		 N H 1.5 h IV推& AV注入期间,出现急性不安,喘息和黄萎病。呼吸速率32 / m,动脉血氧饱和度50%,p - 76 BP160/100。AV立即停止。对待穆,四氢化可的松,氧,然后在加护病房气管插管。需要两个丸的AV ICU;都覆盖着竹荚鱼。没有额外的阿拉斯&完全康复了。 发达的典型特性威胁生命的ARA插管呼吸功能需要快速下降。
# 3
女
53 y		 N l 10米IV AV开始推动后,于上臂发痒红疹,胸部腹部呼吸窘迫。心动过速,血压下降(无测量记录)。AV立即停止。处理0.5毫克IVAd x 2,四氢化可的松和扑尔敏和插管。皮疹完全解决。IVAV重启后15 m皮疹IVAI开始覆盖的掩护下解决。没有额外的阿拉斯。气管切开&充分恢复。 发达的典型特性威胁生命的ARA插管呼吸功能需要快速下降。第四而不是穆给ARA治疗。
# 2
男性
52 y		 N H 15米后开始第四AV推动,发展了荨麻疹。处理竹荚鱼但AV不停止。5米后皮疹,病人成为震惊unrecordable BP和很酷的外围。AV停了下来。治疗1毫克IVAd、氢化可的松、盐水丸,阿托品,第二剂新斯的明和阿托品。稳定& p - 99 / m 10米的迹象后,英国石油公司的90/50,热点290%。AV注入重启之后10米的高温反应(发烧和发冷)。治疗和症状与 剂量的新斯的明和阿托品、AV暂时停止然后一直持续到下毒的分辨率。没有额外的阿拉斯指出。 初始ARA红疹是处理竹荚鱼而不是穆。AV不停止,可能导致威胁生命的ARA。
重头再来的AV未被肾上腺素,但没有额外的阿拉斯。高温反应是短暂的。
# 1
男性
51 y		 Y l 40米后静脉推& AV注入期间,发达的红疹。AV停止&处理0.5毫克IVAd四氢化可的松和扑尔敏。皮疹解决IVAI下20 m & AV灌注后重新启动。35 m后来出现了咳嗽,嘈杂的呼吸和热点2到63%。急性喉水肿怀疑和插管转移到加护病房。 ARA开始红疹和解决处理。AV注入与IVAI重启,但这并没有阻止喉水肿。
竹荚鱼:皮下肾上腺素,IMAd:肌内肾上腺素,SC:皮下、静脉:静脉注射,IM:肌内,h:小时,m:分钟,y:年,NS:神经毒性评分。
AV:抗蛇毒素,热点2:血氧饱和度,ARA:抗蛇毒素相关的过敏反应。
表4
临床笔记五神经毒素下毒患者幸存了下来。

在大多数ARA-diagnosed患者,抗蛇毒素后几乎立即停止和穆阿拉斯承认(图1第四),其次是四氢化可的松和扑尔敏。Nebulisers正在给一个病人(# 8)没有IMAd谁继续接受抗蛇毒素没有恶化。两个病人(# s5 & 10)收到穆四氢化可的松后6和15 m开始后的第一个阿拉斯没有有害的影响。一个和三个患者注射肾上腺素,竹荚鱼,分别代替穆。四个病人(# s1、3、10、12)被巴拉普尔承认医院和处理五个肾上腺素注入抗蛇毒素可以重新启动前期反应:(i)患者1:初始抗蛇毒素诱发皮疹已经解决,(ii)病人3:目前还不清楚如果严重ARA的初始事件已经解决;病人是通风,需要额外的抗蛇毒素,(3)病人10:病人部分解决抗蛇毒素引起的皮疹,和(iv)病人12:尽管穆两个注射,患者的皮疹未解决;IVAI被用来完成最初的四抗蛇毒素。

3.3。死亡患者中不确定的临床特征

六名病人(# 6,7,8,9,12日13)与临床特征符合事件严重ARA和严重毒害神经的下毒,虽然他们都认为是antivenom-related当时的治疗医生(表3)。病人7的演讲包括呼吸困难,呼吸停止,窦性心动过缓抗蛇毒素开始后15米;尽管穆,插管和氧气,她心脏骤停,死在救护车去医院的路上。其他五个病人增加毒害神经的分数(n = 4),心脏骤停(n = 1),呼吸困难没有喘息(n = 1),喘气呼吸(n = 1),氧饱和度下降(n = 4),不安(n = 2),低血压(n = 1),和窦性心动过缓(n = 4、5集),随后迅速死亡。这些临床事件的时候,病人9是一个抗蛇毒素注入,三收到了静脉注射推动神经恶化,和一个在加护病房观察。

3.4。其他的死亡

一个病人死于LLO(# 11)和其他过敏性休克(# 10)。两个病人死在医院救护车转移。

4所示。讨论

我们的研究记录了相对较高的速度(~ 8%)汇斯酒业抗蛇毒素相关ARA在七个病人临床明确但笼罩在六个主要由呼吸困难、烦躁不安,并增加神经评分,所有符合下毒。

急性过敏反应是一种可预测抗蛇毒素的毒性。印度自造系统的抗蛇毒血清,一般使用在南亚国家,与利率相关的严重ARA高达20 ~ 40%3,6,10,19]。ARA复发可能复发敏锐地当额外剂量的抗蛇毒素注入或IV推,“意外”两相的过敏反应数小时后先行词集的表观分辨率ARA [9,21]。此外,病人可能复发的临床恶化“意外”,因为他们下毒尽管最初很好的抗蛇毒素的临床反应。我们面临这样的挑战在几个病人。

最困难的病人是那些发达的不安和/或急性呼吸困难/喘气呼吸(如#向,8)或没有(如12 #、9)增加NS分数和迅速恶化的患者,最终心脏或呼吸停止,他们是否接受ARA (# 6) (# 7)。窦性心动过缓是一个不祥的征兆,在心脏骤停和死亡。急性增加NS,临床医生可能认为急性临床恶化是完全由于恶化的下毒。然而,他们应该考虑是否早期抗蛇毒素注入或IV推造成严重或两相的ARA,应该有一个低阈值与穆治疗。

增加临床意识,我们建议一些“危险”标志,需要紧急评估如窦性心动过缓、相对心动过缓和低血压(33呼吸困难,单独或与喘息,沙哑的声音,坐立不安,和特异性的急性临床恶化。这些症状可能发生在隔离或恶化的照片可能是令人困惑和铅的神经毒性临床医生不考虑ARA。

五个病人呼吸困难没有喘息开发的;两个(一个喘气呼吸)没有伴随NS同时下降一个喘气的病人。虽然喘息是一个典型的急性过敏反应的迹象,独自呼吸困难是有据可查,比喘息常见临床两大系列。在ARA的一个研究中,3% ~ 16%(32/198)患者缺氧,喘息和缺氧和3.5%喘息仅(10),在所有的研究引起过敏性反应(n = 1149),呼吸困难独自出现在29%的患者和13%的喘息(34]。急性呼吸困难没有喘息也是一个特征明显的特点逐渐毒害神经的下毒(导致呼吸道肌肉力量不足,增加NS)需要快速治疗抗蛇毒素+ / -辅助通风。此外,呼吸困难应该及时的排除机械堵塞气道(例如,脱出的舌头),和错误的插管(例如,到一个支气管)通风病人。

其中两个病人发达喉水肿都有喘鸣。LLO病人早点恢复从他温和ARA和下毒,他沙哑的声音开发8.5 h postantivenom输液。目前尚不清楚LO开发晚,发展迅速(即。,biphasic anaphylaxis) or insidiously to become clinically manifest only when the oedema was severe. He was unresponsive to adrenaline and hydrocortisone and the extent of the LO precluded endotracheal intubation. Without surgical equipment and skilled staff to relieve his upper airway obstruction (UAO), he died. The risk of laryngeal obstruction/oedema/stridor/throat tightness was 2% (1/48) in snakebite victims in Australia [15]。

UAO列为中等严重[34和危及生命的31日]。在插管的设置是有问题的,机械通风几个小时,和死亡在医院转移是描述(35),UAO列为威胁生命的要好。回想起来,我们预期损失可能防止插管,我们会添加培训环甲软骨切开术/气管切开术与必要的设备。

在研究过程中,我们的指导方针在治疗复发性ARA从治疗每集与穆新封面后续抗蛇毒素注入(16]。巴拉普尔四个病人,所有进入医院,接受肾上腺素注入。鉴于IVAI的潜在危险(如心律失常、急性高血压,和出血性中风),密切监测的需要,例如,3−5米(36)和注入滴定,IVAIs只适合有训练有素的加护病房或紧急工作人员。还需要更多的研究来优化管理的前期ARA患者需要反复抗蛇毒素注入或IV抗蛇毒素推动对急性神经恶化。

我们有一个粗死亡率(CFR) ~ 5%,高于1.3%的德席尔瓦等人报道了在大型(n = 1007)试验是在医院进行的与蛇咬伤的经验管理(6),但低于13 (37)20%,标志着interclinic变化(38在尼泊尔,先前报道。然而,这些数据支持的关系和提高就有限的资源和技能。

最后,我们强调的风险严重的毒害神经的ARA下毒病人和挑战在管理病人,资源是有限的。临床医生应该有一个低门槛ARA的治疗临床情况不明确,ARA不能排除。还需要更多的研究来确定最佳治疗策略在不同的医疗设置,特别是蛇咬伤中心。

数据可用性

这过敏反应论文中给出的数据可在微软XL。所有的数据请求,应向f . Chappuis教授:Francois.Chappuis@hcuge.ch。

的利益冲突

没有作者的利益冲突。

作者的贡献

沃尔特·罗伯特·约翰·泰勒提取并分析了关键数据和写论文的初稿。Francois Chappuis教授和Sanjib Kumar Sharma研究和站点π,分别。Sanjib Kumar Sharma Francois Chappuis,艾米莉Alirol Anup Ghimire,大卫Warrell和乌尔里希Kuch批判性回顾了手稿。Sanjib Kumar Sharma Anup Ghimire、Suman Shrestha Rupesh Jha,苏亚b . Parajuli Deekshya Shrestha,苏利耶Jyoti Shrestha,阿米尔Bista提供临床护理和收集数据。艾米莉Alirol和沃尔特·罗伯特·约翰·泰勒监测试验。Francois Chappuis Sanjib Kumar沙玛,艾米莉Alirol,乌尔里希Kuch设计研究与输入从大卫Warrell和沃尔特·罗伯特·约翰·泰勒。

确认

我们感谢招收到本研究的病人和他们的监护人和DSMB成员:教授j .白色(椅子),m . Boelaert j . Desmeules Jha n, p . Kshetry。詹姆斯沃森Mahidol牛津大学热带医学研究单位的和善的构造图1。这项研究是由瑞士国家科学基金会资助,没有参与研究设计、数据收集、分析、和解释,或书面的报告。

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