对GDM高危妇女进行早期妊娠筛查可降低新生儿发病率，并与常规筛查结果相似

摘要

澳大利亚妊娠糖尿病协会(Australasian Diabetes in Pregnancy Society)建议在妊娠24周之前筛查高危孕妇妊娠糖尿病(GDM)，假设早期诊断和实现血糖正常的机会将最大限度地减少不良后果。然而，几乎没有证据支持这一建议。本研究的目的是比较妊娠24周前诊断为GDM的高危妇女与妊娠24周后常规诊断的妇女的妊娠结局。采用国际糖尿病协会和妊娠研究组的标准，对澳大利亚一家三级医院12个月以上诊断为GDM的所有妊娠进行了回顾性审计。比较24周前确诊的“早期GDM”患者的不良围产期结局( ）24周后诊断为“晚期GDM”( )．与晚期GDM相比，早期GDM的新生儿综合结局频率（低血糖、出生创伤、NICU/SCN入院、死产、新生儿死亡、呼吸窘迫和光疗）显著降低（20.3%对30.0%）， )．原发性剖宫产、高血压疾病、产后出血、出生体重>90百分位、巨大儿和早产频率在组间无显著差异。因此，与常规诊断的妇女相比，在妊娠早期诊断为GDM的高危妇女不太可能有不良结局。由于他们是高危人群，这可能对GDM的早期诊断有帮助。

1.导言

妊娠期糖尿病（GDM）定义为糖耐量受损，低于妊娠期首次发现的显性糖尿病[1］．不良结局包括巨大儿、早产、剖宫产和子痫前期[2］．GDM影响高达妊娠的25％，全球[3.]，澳大利亚为13% [4］．这一数字在澳大利亚正在增加，反映出产妇年龄的增长、高BMI和最近筛查指南的变化[4- - - - - -7］．

在澳大利亚，建议在妊娠24-28周之间使用75%的筛查工具对GDM进行全面筛查 g 2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）[8］．High-risk women (defined by Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) risk factors, such as previous GDM, BMI >35 kg/m²，或年龄≥40岁)，建议在24周之前进行早期筛查[8］．这个早期筛查的目的是检测确诊糖尿病或妊娠糖尿病在怀孕的早期阶段，在假设条件下，为了实现血糖正常较早的机会将减少不良后果。

对于早期筛查且GDM检测呈阳性的高危妇女的结果，缺乏证据进行检验。国际糖尿病和妊娠研究小组协会（IADPSG）制定了当前诊断标准，以全球标准化GDM筛查，其依据是妊娠24周以上妇女的高血糖与不良后果之间的关联[2]。尽管缺乏证据支持，但这些标准用于早期筛查[9]。我们的医院能够很好地解决这一研究差距，因为我们采用了新的IADPSG标准。因此，患者群体不会被GDM的不同定义所混淆，也不会有临床医生对筛查对象的偏见，这两个都是其他环境中先前研究中常见的混淆因素。

我们的目的前24周妊娠的妇女相比，筛查和诊断后妊娠24周，使用当前IADPSG诊断标准研究的特点和筛选，诊断为GDM高危妇女的不良妊娠结局。

2。材料和方法

对2016年在澳大利亚墨尔本一家三级产科医院分娩的确诊为GDM的妇女进行了回顾性队列研究。75 g、 根据ADIPS指南，2小时OGTT使用IADPSG标准诊断GDM，前提是至少有一个空腹血糖5.1–6.9 mmol/L，1小时葡萄糖≥10 mmol/L和/或2小时葡萄糖8.5–11 mmol/L。有一个“高”风险因素或两个“中等”风险因素的孕妇应在妊娠24周前进行早期筛查，具体时间由临床医生决定。ADIPS风险因素在产前预约就诊时确定并记录。这些因素包括：既往GDM、年龄≥40岁，体重指数>35 千克/米²(预约就诊时测量身高和体重)一级家族糖尿病史、巨大儿史、多囊卵巢综合征、使用皮质类固醇或抗精神病药物、非白种人[8]。否则，对所有妊娠24至28周的未确诊妇女进行普遍筛查。

与多胎妊娠和文件不全妇女被排除在外。此外，在孕期显性糖尿病被认为是一个单独的条件GDM和这些妇女被排除在外。The 2006 World Health Organisation criteria were used to diagnose diabetes in pregnancy if the fasting glucose was >6.9 mmol/L and/or 2 hour glucose was >11 mmol/L on the 75 g OGTT [1］．

经诊断，妇女参加了由糖尿病教育，营养师和理疗师跑了三个小时的群体教育会议。自我血糖监测，营养和锻炼进行了讨论。双周评论由产科医生在GDM管理经验的发生，与内分泌学家输入，如果诊断前18周妊娠发生。在nonclinic周的糖尿病教育者打电话的妇女，以评估血糖控制。妇女们提供个人营养师跟进。

空腹血糖<5.0 mmol/L，餐后2小时血糖< 6.7 mmol/L。如果饮食和生活方式的改变在一周内三次没有达到这些目标，就开始注射胰岛素。如果空腹BGL升高，则在睡前给药4-8单位胰岛素。如果餐后BGL升高，餐前给予4-6单位的门冬氨酸胰岛素。根据产科医生的指导，提高剂量以达到目标bgl。

所有的妇女，如果巨大儿被怀疑在第36周32周获得了增长超声和试。劳动（IOL）的诱导从38周推荐用于使用胰岛素与一种额外的风险因子（次优的血糖控制，巨大，生长受限，或高血压）的女性，和来自39周，使用胰岛素的那些，但没有危险因素。否则，在IOL大约40周时建议与GDM剩女谁尚未交付。

受试者分为“早期GDM”（妊娠24周前诊断的高危妇女）和“晚期GDM”（妊娠24周诊断的妇女）。前瞻性地在产前预约和分娩时收集人口统计学和临床数据，并从电子数据库和医疗记录中回顾性检索。

研究的不良孕产妇结局包括子痫前期(妊娠20周后新发血压>140/ 90mmhg，同时伴有>300 mg/天蛋白尿或器官功能障碍症状)、剖宫产、引产、三度撕裂、产后出血(>500 mL失血量)和胰岛素使用。

研究的不良新生儿结局包括巨大儿(出生体重>4000 g)，大于胎龄(LGA;出生体重>根据澳大利亚人口的胎龄和性别调整后的第90百分位)，小于胎龄(SGA;新生儿死亡(在产后住院期间死亡)、低血糖(BGL <2.6 mmol/L)、光疗、早产(在妊娠37周前出生)、新生儿重症监护室(NICU)或特殊护理托儿所(SCN)的入院和出生创伤。新生儿综合结局包括所有新生儿结局中的一个或多个，不包括LGA、巨大儿和早产，因为这些结局在普通产科人群中发生率较低。

使用Stata（9.2版，StataCorp）对数据进行分析。连续数据作为标准偏差的平均值进行报告。使用Student的使用Mann–Whitney方法比较非参数平均值测试。分类数据以精确的数字和百分比报告，结果用Fisher精确测试进行比较。统计显著性为 ．没有进行先验功率分析。

皇家妇女医院人类研究和伦理委员会(AQA17/09项目，17年2月1日)和莫纳什大学人类研究伦理委员会(8276项目，17年2月10日)批准了伦理问题。

结果

在研究的12个月期间，793名患有GDM的妇女分娩。最终样本包括769名根据WHO标准（16）、不完整文件（2）和多胎妊娠（6）排除妊娠期明显糖尿病的妇女。最终样本分组为早期GDM( ）及晚期GDM ( )．17.3%的GDM妇女在妊娠24周前诊断，平均妊娠17周（±5.2周）。

纳入研究的女性基线特征如表所示1.与晚期GDM相比，早期GDM的BMI较高（29.8 ± 7.3对26.1 ± 6.3, ），是多子（62.4％对46.4％， ）胰岛素使用率也更高(65.4% vs. 41.2%， )．两组在母亲年龄和出生国方面没有显著差异。

表1总结了不良孕产妇结局2．早期GDM的剖宫产率明显更高(45.8% vs. 35.5%， ）然而，与晚期GDM相比，隔离初次剖宫产时意义缺失（19.5%对19.6%）， )．GDM晚期患者使用器械分娩更为频繁(11.3% vs. 19.0%， )．GDM早期和晚期在高血压病、产后出血、引产和三度撕裂发生率方面无显著差异。

新生儿结局见表2. 与晚期GDM相比，早期GDM的新生儿综合结局发生率显著降低（分别为20.3%和30.0%）， )．巨大儿、LGA、SGA和早产的剩余新生儿结局没有显著差异。GDM早期没有发生出生创伤或新生儿死亡。

4.讨论

尽管24周后诊断为GDM的治疗降低了不良后果的风险[10，11]，筛查高危妇女在怀孕早期的益处以及应采用何种标准尚不确定。目前的文献表明，尽管接受了治疗，这些妇女比常规诊断的妇女经历了更多的不良后果[12]，尽管有不同的诊断标准、异质性患者组和治疗方案。相比之下，我们报告这些在妊娠早期诊断的高危妇女没有更差的结局。

早期诊断与LGA、巨大儿、早产、产后出血、先兆子痫、初次或急诊剖宫产和引产的高频率无关。在GDM中，这些不良的孕产妇结局往往是巨大儿的后果[5］．可能的是，早期诊断IADPSG标准允许较长的时间帧，以根据需要，从而减少了巨大的频率，以在后期GDM所发现经由多学科治疗和胰岛素正常血糖实现。

然而，早期的GDM确实有二次剖宫产，其携带用于妇女相关的发病率的更高的频率。两组患者在剖宫产指征常见，如巨大儿，先兆子痫，或IOL无显著差异。我们没有其他的适应症，如头盆不称或胎盘异常数据。因此，这可能是由于多胎妊娠的早期GDM看到显著比例较高，从而在先前的怀孕事件可能影响分娩法的决定。

一些研究调查了高危女性的这些不良后果[12- - - - - -17］．澳大利亚最近的一项研究得出结论，尽管早期诊断，高危妇女早产、剖宫产、子痫前期和巨大儿的发生率更高，即使在排除了孕期糖尿病的情况下[12]相反，使用不同诊断标准的研究发现，早期诊断的GDM与常规诊断的GDM的不良结局（如巨大儿）发生率相似[3.，14]甚至没有GDM的女性[18]。这些研究没有使用当前的IADPSG标准，限制了对当前实践的适用性。澳大利亚一项使用IADPSG标准的小型试点研究最近强调，早期诊断可能与降低胎龄婴儿大出血率有关[19]这支持了我们的建议，妊娠期糖尿病的早期诊断可能是有益的。

此外，早期GDM新生儿综合结局的发生率明显低于晚期GDM（20.3%比30.0%）， )．该综合资料包括GDM较不常见的并发症，包括新生儿死亡、死产、出生创伤、低血糖、NICU或SCN入院、呼吸窘迫和光疗。相比之下，澳大利亚最近的一项研究发现早期诊断的GDM组与常规诊断的GDM组在新生儿综合结局（5分钟时Apgar<7，NICU/SCN入院，新生儿低血糖或严重出生缺陷）方面没有差异[20]与他们相比，我们早期的GDM组NICU/SCN入院率低4.6%，新生儿低血糖发生率低7%[20]这些结果可能与我们的研究中出生体重>90%的频率降低了11.2%有关，这是低血糖症和NICU/SCN入院的已知风险因素[5]然而，他们的研究样本是一个10年以上的异质组，包括GDM诊断标准的若干变化和可能的不同管理策略，如NICU/SCN入院标准。

或者，新生儿发病率的降低可能是由于怀孕早期有机会达到正常血糖，这一机会是通过采用IADPSG标准进行早期筛查而创造的。这一发现可能是由于偶然性，因为这是不太常见的结果，需要在更大范围内进行进一步研究e、 然而，这两项研究都支持这样的结论，即早期诊断为GDM的高危妇女不会比常规诊断的GDM经历更糟糕的不良后果[20].由于这些妇女的风险很高，这表明早期筛查可能有好处。

早期GDM组在平均妊娠17周时被诊断。这可能是高危妇女的一个有利筛查时间点，在发育功能性胎儿内分泌胰腺和随后的巨大儿之前提供干预[21]我们建议临床实践应继续遵循ADIPS关于高危妇女第一次筛查的建议[8，直到进一步的研究确定了特定时间点的好处。

在本研究中，早期GDM比晚期GDM需要更多的胰岛素使用，这在其他地方也有报道[12- - - - - -14，17，22］．这可能是由于早期诊断提供了较长的时间开始胰岛素，或由于高BMI等因素，高危女性具有胰岛素抵抗表型[23].由于妊娠早期空腹血糖异常与不良结局独立相关[24，在没有根据IADPSG标准进行早期诊断的情况下，不良结局发生的频率可能更高。还有人担心“过度治疗”可能会限制胎儿的生长[3.，19，25].令人欣慰的是，我们的研究发现各组之间的SGA没有差异。

早期诊断在我们的研究包括所有GDM诊断的17.3％。这比最近在澳大利亚[报道的27.4％为低12]国际上[13，15，16，26]。很难评估具有不同诊断标准和人群的研究之间的真实患病率。无论如何，早期GDM在GDM诊断中占很大比例，并强调需要严格的证据证明早期筛查的合理性。这是一个可能改善许多妇女结局的机会，但是，由于产前检查、胰岛素使用增加，可能会导致更高的成本[27]，生长扫描和二次剖宫产。因此，必须从经济角度证明这一点。

此外，早期筛查还必须考虑到妇女的经验。早期GDM在不良孕产妇结局方面没有差异，因此早期筛查和管理期的满意度可能对决定是否进行早期筛查或常规筛查有影响。

我们研究的优势在于，它使用IADPSG标准，并且没有筛查偏见。所有女性都进行了GDM筛查，筛查和诊断标准相同。许多研究有不同的筛查和诊断实践组成的异质组，这意味着早期干预的评估是困难的。许多研究也存在混淆包括妊娠期显性糖尿病，这对GDM有不同的不良后果[12]我们排除了这些女性，因此结果反映了GDM。

本研究的局限性包括回顾性和无法评估治疗和血糖控制的依从性。鉴于高血糖与发病率独立相关，血糖控制不佳可能导致不良后果[2]此外，该研究没有足够的能力检测死胎等罕见结局的差异。早期GDM有较高的死胎发生率，因此这些结果可能提示早期GDM和死胎之间存在真正的联系，尽管早期治疗。在没有对照组进行比较的情况下，我们无法量化早期GDM不良结局改善的程度。

5.结论

本研究以现有的IADPSG诊断标准对筛查并诊断为妊娠早期GDM的高危妇女的预后进行了研究。我们的研究发现，这些妇女的不良结局并不比诊断≥24周的妇女多，这表明早期筛查可能有好处。因此，我们支持继续使用ADIPS指南，该指南建议高危女性在第一时间进行筛查。未来的随机对照试验检验早期诊断的益处是一个关键的研究重点，特别是在高龄产妇、高BMI和GDM诊断率上升的情况下。我们急切地等待一项即将进行的研究的结果，以指导临床实践[19，25］．本临床的理由，也必须由经济分析和患者体验的支持来证明早期筛查的负担。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

利益冲突

作者声明，本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

这项研究没有从公共、商业或非营利部门的任何资助机构获得任何特定资助。

工具书类

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