妊娠糖尿病(GDM)的定义是葡萄糖耐量不到明显的糖尿病妊娠期间首次检测到( 1]。不良结果包括巨大胎儿、早产、剖腹产和子痫前期( 2]。GDM在全世界影响多达25%的怀孕( 3在澳大利亚),13% ( 4]。在澳大利亚这一数字仍在不断增加,反映趋势增加母亲的年龄,高BMI,最近检查指导方针的变化( 4- - - - - - 7]。

在澳大利亚,建议进行普遍筛查GDM之间妊娠28周,使用75 g 2小时口服葡萄糖耐量试验(OGTT) ( 8]。高危女性(由澳大拉西亚的妊娠期间糖尿病协会(ADIPS)风险因素,如先前的GDM、体重指数> 35公斤/米²或年龄≥40岁)建议在24周(之前接受早期筛查 8]。早期筛查的目的是发现未确诊的糖尿病或GDM在怀孕的早期阶段,假设一个机会实现normoglycemia早些时候将最小化不利的结果。

有一个缺乏证据审查的结果高危女性早期筛选和测试阳性GDM。国际协会的糖尿病和妊娠学习小组(IADPSG)当前的诊断标准规范制定GDM筛查在全球范围内,基于高血糖之间的关联和不良结果在女性>怀孕24周( 2]。这些标准被用于早期筛查尽管缺乏证据支持这个 9]。我们医院将解决这一问题的研究差距我们已经采用了新的IADPSG标准。因此,病人组与不同定义的GDM和不羞愧没有医生的偏见为屏幕,谁都是常见的混杂因素在先前的研究在其他设置。

我们旨在研究的特点和不良妊娠结果高危妇女筛查和诊断出患有GDM之前怀孕24周相比,女性筛查和诊断妊娠24周后,使用当前IADPSG诊断标准。

回顾性队列研究妇女诊断出患有GDM 2016年12个月内交付在一个三级妇产医院在墨尔本,澳大利亚。75克,2小时OGTT GDM使用IADPSG诊断标准,按照ADIPS指南,如果至少一个;空腹血糖5.1 - -6.9更易与L, 1小时葡萄糖≥10更易/ L,和/或2小时血糖8.5 -11更易/ L。有一个“高”或两个“温和”的风险因素的风险早期筛查妊娠24周之前,具体时间在临床医生决定。ADIPS风险因素测定并记录在产前预约参观。这些包括:以往GDM、年龄≥40年,体重指数> 35公斤/ m²(身高和体重测量预订访问)一级糖尿病的家族史,先前的巨大胎儿,多囊卵巢综合症,皮质类固醇或抗精神病药物使用,nonCaucasian种族[ 8]。否则,发生普遍筛查所有确诊妇女妊娠24 - 28周。

多胎妊娠的女性和不完整的文档被排除在外。此外,明显的妊娠期间糖尿病被认为是一个单独的条件GDM和这些女性被排除在外。2006年世界卫生组织(who)标准是用于诊断糖尿病怀孕如果空腹血糖6.9 >更易/ L和/或2小时葡萄糖> 11更易在75 g / L OGTT [ 1]。

确诊后,妇女参加了三个小时的小组教育会议由糖尿病教育家,营养师和理疗师。自我监测血糖、营养和运动进行了讨论。双周刊GDM管理评审由产科医生经验发生,与内分泌学家输入诊断18周妊娠之前发生。糖尿病教育家打电话给女性nonclinic周评估血糖控制。女性个人营养师后续提供。

所需的血糖水平(BGLs) < 5.0更易/ L和< 6.7 L更易与空腹和餐后两小时,分别。胰岛素是开始如果饮食和生活方式的改变在三个匹配场合未能实现这些目标在一个星期内。4 - 8的起始剂量单位的低精蛋白胰岛素睡前是规定如果禁食BGL升高。4 - 6单元的胰岛素作为项目是饭前规定如果餐后BGL升高。剂量是uptitrated BGLs实现目标,由产科医生。

所有女性收到了增长超声波在32周,,如果巨体被怀疑在36周。引产术(IOL)建议从38周的女性使用胰岛素和一个额外的风险因素(血糖控制不佳,巨大胎儿生长受限,或高血压),以及从39周的胰岛素但没有危险因素。否则,人工推荐约40周剩下的女性与GDM尚未交付。

受试者被分为“早期GDM”(高危女性在妊娠24周之前诊断)和“GDM末”(女性诊断妊娠24周)。前瞻性地收集了人口统计学和临床数据在产前预约和交付,和回顾性检索电子数据库和医疗记录。

包括不良的结果研究子痫前期(新出现妊娠20周后血压> 140/90毫米汞柱,共处> 300毫克/天蛋白尿或器官功能障碍的迹象),剖腹产,引产术,第三度撕裂,产后出血(> 500毫升的血液损失)和胰岛素使用。

不良新生儿结果研究包括巨体(出生体重> 4000克),胎龄大(LGA;出生体重>第90个百分位调整的妊娠期为澳大利亚人口年龄和性别),小胎龄(SGA);出生体重<第十百分位调整的妊娠期为澳大利亚人口年龄和性别),死产(胎死在子宫内妊娠20周后,GDM)的诊断、新生儿死亡(死亡的产后住院期间),低血糖(BGL < 2.6更易/ L),光疗,早产(妊娠37周之前出生),进入新生儿重症监护室(NICU)或特别注意托儿所(SCN),和出生创伤。创建一个新生儿复合结果包括一个或多个所有新生儿结果不包括地方,巨大胎儿,早产,由于这些结果的小频率一般产科人口。

数据分析使用占据(9.2版本,StataCorp)。连续数据与标准偏差报告为手段。使用学生的参数方法进行了比较 t 测试。使用Mann-Whitney非参数方法进行了比较 U 测试。分类数据报告为准确数字和百分比,与结果相比使用确切概率法。统计学意义是 p < 0.05 。没有先验的动力分析。

伦理批准接收从人类研究和皇家女子医院伦理委员会(项目AQA17/09 01/02/17)和莫纳什大学人类研究伦理委员会(项目8276年10/02/17)。

超过12个月的研究中,793名女性与GDM。最后的样本包括769名妇女在排除明显的糖尿病妊娠根据世卫组织标准(16)、(2)不完整的文档,和多个怀孕(6)。最后的样本分组早GDM ( n = 133年 )和晚期GDM ( n = 636年 )。17.3%的女性与GDM确诊妊娠24周之前,平均怀孕17周(±5.2周)。

基线特征的女性研究中如表所示 1。GDM末相比,早期GDM BMI较高(29.8±7.3和26.1±6.3, p < 0.0001 ),经产的(62.4%比46.4%, p = 0.0008 )和胰岛素使用较高(65.4%比41.2%, p < 0.0001 )。组没有显著差异对于母亲的年龄和原产地。

不良的结果列于表 2。早期的GDM的剖腹产率显著升高(45.8%比35.5%, p = 0.02 比晚GDM),然而,失去了意义当隔离主要剖腹产(19.5%比19.6%, p = 0.08 )。仪器交付更频繁的GDM年末(11.3%比19.0%, p = 0.03 )。早期和晚期GDM在高血压疾病率无显著差异,产后出血,引产术和第三度撕裂。

新生儿的结果列在表中 2。GDM率明显降低新生儿早期综合结果相比,后期GDM(20.3%比30.0%, p = 0.02 )。没有明显差异在剩余的新生的巨大胎儿的结果,达到,SGA和早产。没有出现在GDM年初出生创伤或新生儿死亡。

虽然治疗24周后才确诊的GDM降低不良结果的风险( 10, 11),有不确定性关于筛查高危女性怀孕初期的好处,应该使用哪个标准。当前文献表明这些女性经历更多不良结果比常规诊断女性尽管治疗( 12),虽然不同的诊断标准,异构病人组和治疗方案。相比之下,我们的报告,这些高风险的妇女在怀孕早期诊断没有更糟糕的结果。

早期诊断并不是与达到的更高频率相关,巨大胎儿,早产、产后出血、子痫前期,初级或紧急剖腹产和引产术。在GDM,这些不良的结果经常发生由于巨大症( 5]。可能是早期诊断与IADPSG标准允许更长时间框架实现normoglycemia根据需要通过多学科治疗和胰岛素,从而减少巨大儿发生的频率,发现年末GDM。

然而,早期的GDM有更高频率的二次剖腹产,携带相关发病率女性。两组没有显著差异巨大症等常见的适应症剖腹产,子痫前期或晶体。我们没有数据等迹象cephalopelvic不相称或与胎座式异常。因此,这可能是由于月初多产的怀孕的比例明显高于GDM,事件在之前怀孕可能会影响分娩方法决定。

几项研究已经检查了这些不良结果的高危女性 12- - - - - - 17]。澳大利亚最近的一项研究得出结论说,尽管早期诊断,高风险的妇女遭受更高的早产率,剖腹产,子痫前期和巨大胎儿,即使不包括糖尿病在怀孕 12]。相反,研究使用不同的诊断标准有发现,早期诊断GDM与类似的不良结果的频率,如巨大胎儿,经常诊断GDM [ 3, 14),甚至没有GDM的女人( 18]。这些研究没有使用当前IADPSG标准,限制适用于当前的实践。一小澳大利亚试点研究使用IADPSG标准最近强调早期诊断可能会降低率大,婴儿胎龄( 19支持我们的建议,GDM的早期诊断可能是有益的。

此外,新生儿的早期GDM发生频率明显降低复合结果比晚GDM(20.3%比30.0%, p = 0.02 )。这个组合包括GDM的不太常见的已知的并发症包括新生儿死亡、死胎,出生创伤,低血糖,NICU或SCN承认,呼吸窘迫和光疗。相比之下,澳大利亚最近的一项研究发现在新生儿复合的结果没有区别(阿普加< 7在5分钟,NICU / SCN承认,新生儿低血糖或重大出生缺陷)和常规诊断早期GDM组之间 20.]。我们早期的GDM组低4.6%的频率NICU / SCN入学和新生儿低血糖的频率比他们低7% ( 20.),这可能导致新生儿综合结果的差异的频率。这些结果可能与我们的研究也出生体重>第90百分位的频率降低了11.2%,这是一个已知的危险因素为低血糖和录取NICU /视交叉上核( 5]。然而,他们的研究样本是一个异构组在10年内由几个GDM诊断标准的变化和可能不同的管理策略,如录取标准NICU / SCN。

或者,这可能减少新生儿发病率是一个机会来实现的结果normoglycemia早些时候怀孕,一个机会由采用早期筛查IADPSG标准。这一发现可能是由于机会的不太常见的结果,在大范围内,需要进一步调查。然而,这两项研究支持这样的结论,高危妇女的早期诊断GDM没有经验不良结果比常规诊断GDM [ 20.]。因为这些女人是高风险,这说明一个可能的早期筛查的好处。

GDM组早期诊断平均17周妊娠。这可能代表一个有益的筛选时间点高危女性提供干预前胎儿胰腺内分泌功能的发展和随后的巨体( 21]。我们建议临床实践应继续遵循ADIPS建议的筛查高危妇女的机会( 8),直到进一步的研究建立了特定时间点的好处。

在这项研究中,早期GDM需要更高的胰岛素使用GDM末相比,通常报道其他地方( 12- - - - - - 14, 17, 22]。这可能是由于早期诊断提供更长一段开始胰岛素,或因为高危妇女的特点是胰岛素抗性表型由于因素如高BMI ( 23]。前三个月禁食的糖是独立与[不良预后相关 24),这是合理的不良结果可能更高的频率与IADPSG缺乏早期诊断的标准。也有担心“过度治疗”,可能限制胎儿生长( 3, 19, 25]。令人放心的是,我们的研究没有发现SGA组之间的差异。

早期诊断由17.3%的GDM诊断在我们的研究中。这是低于27.4%的澳大利亚最近报道( 12)和国际( 13, 15, 16, 26]。很难评估之间的真正的患病率研究不同诊断标准及数量。无论如何,GDM构成重大比例的GDM诊断和早期强调严格的证据证明早期筛查的必要性。这是一个机会为许多女性潜在的改善结果,然而,可能会导致更高的成本由于增加产前检查,胰岛素的使用( 27),增长扫描和二次剖腹产手术。因此,必须从经济的角度来看是合理的。

此外,早期筛查也必须是合理的考虑女性的经历。早期GDM在不良的结果没有区别,所以满意度的早期筛查和管理周期可以在决定影响力的早期或常规筛查。

我们的研究的优点是它使用IADPSG标准和没有筛选的偏见。所有妇女筛查GDM,同样的筛查和诊断标准。许多研究异构组由不同的筛查和诊断实践,意义的评估早期干预是很困难的。许多研究也包括显性糖尿病抱愧蒙羞的怀孕,这对GDM[有不同的不良结果 12]。我们排除了这些女人,所以结果是GDM的反光。

这项研究的限制包括回顾性质和无法评估坚持治疗,血糖控制。血糖控制不良可能导致不良的结果,考虑到高血糖是独立与发病率( 2]。此外,这项研究没有足够的权力来检测死胎等罕见的结果的差异。死胎的早期GDM有更高的频率,因此这些结果可能提示早期GDM和死胎之间真正的关系,尽管早期治疗。我们不能量化的大小不良结果改善早期GDM对照组进行比较。

本研究调查的结果高危妇女在怀孕早期筛查和诊断出患有GDM与当前IADPSG诊断标准。我们的研究发现,这些女性没有经验比女性更不良结果诊断≥24周,建议一个可能的早期筛查的好处。因此,我们支持继续使用ADIPS指南的推荐筛查高危妇女的机会。未来的随机对照试验检查早期诊断的好处是一个关键的研究重点,特别是在利率上升先进的母亲的年龄,高BMI, GDM诊断。我们十分迫切地期待在不久的将来即将研究的结果来指导临床实践( 19, 25]。这个临床理由也必须支持的经济分析和病人的经验证明早期筛查的负担。