提高个体产前护理对跨学科团队的价值

摘要

客观的。需要创新的产前护理模式来改善妊娠结局并降低护理成本。我们试图通过使用一种新模式（PodCare）来提高传统产前护理的价值，该模式的特点是标准化的就诊时间表，并在学术环境中协调小型跨学科团队的护理。方法.产前提供者和诊所工作人员分为四个“POD”.根据胎龄将检测和咨询主题分配给就诊。跨学科每周Pod会议提供了护理协调。进行了回顾性图表审查。主要终点是产前护理就诊次数和就诊的提供者数量。结果.在PodCare实施后，更多患者选择低风险医生团队的护理（42%比26%）。研究对象包括2013年的85名女性和2014年的165名女性。就诊人数中位数从13人减少到10人（p<0.00004），就诊者中位数从7人减少到5人（p<0.0000008）。结论．PodCare通过减少就诊次数、增加连续性和提供护理协调，提高了个人产前护理的价值。该模式为跨学科护理提供了强有力的经验。PodCare模式在其他学术机构可能也会取得成功。

1.介绍

产前护理旨在降低风险，促进孕产妇和新生儿的积极结果[1.].关于最佳护理模式的证据有限。美国妇产科学会（ACOG）建议在28周前每四周进行一次产前检查；然后每两周至36周，每周至分娩[2.]．这个时间表不是数据驱动的，产前检查频率的增加与改善的结果无关[3.]．

国家目标和质量措施，如《2020年健康人群》和《医疗效果数据和信息集》(HEDIS)，对优质产前护理也有类似的目标。这些目标包括改善护理的及时性，以及对来访和产后护理的充分护理[4.,5.]．

在这项回顾性队列研究中，我们检验了一个假设，即一种新的产前护理模式，PodCare，将通过减少就诊次数、增加与提供者的连续性和保持现有的高质量护理来增加价值。

2.方法

这项回顾性队列研究分析了2013年和2014年在达特茅斯希区柯克医学中心获得的数据。这项研究在达特茅斯学院获得了IRB批准（#28728）。本文的撰写遵循了质量改进报告卓越标准（SQUIRE）2.0[6.]．

在新罕布什尔州黎巴嫩的农村三级保健学术医疗中心达特茅斯-希区柯克医疗中心，妇女接受了一些提供者的产前护理，其中包括学术全科医生、母胎医学专家和助产士。医生或助产士护理的患者登记是一个自愿的决定;MFM团队根据患者的病情需要提供护理。医师团队由主治医师、高级执业护士和助产士等助理医师、妇产科住院医师组成。

2013年之前，由于时间安排方面的挑战和团队内部缺乏凝聚力，组建小型医疗机构团队的尝试没有成功。因此，医疗机构作为一个大型团队，患者被安排与约25家医疗机构中的任何一家进行访视。这种模式不鼓励与医疗机构协调护理或保持连续性。最后一次就诊的提供者将大致按照ACOG指南确定下一次预约的时间。在这种传统的护理模式下，由于与多个提供者进行就诊，因此缺乏护理协调和连续性。

2014年，一种基于小团队的医生护理新模式“PodCare”应运而生。成立了四个小组，或称“豆荚”，成员包括医生、助理供应商、一名护士和一名秘书。住院医生在开始实习时被分配了一个Pod，并在整个四年中继续这个Pod。Pod由1-2名主治医生领导，每个Pod有一名助理提供者，如高级执业护士或助产士。一个指定的护士和秘书也被分配到Pod小组。病人被给予一个商业护理的Pod，其中包括所有提供者的名字，包括护士，和秘书的电话号码。病人在结帐时还会被介绍给他们的小组秘书，在那里有指示牌显示每个小组的成员。目前，在产前护理或医院产科实践方面没有其他重大变化。

PodCare模型的主要变化包括强调所有预约的团队连续性，遵守预约的结构化时间表，以及每周的Pod会议以监控患者的护理计划。在新的产科预约时，患者被告知PodCare模式，并可以选择医生PodCare、中心妊娠®或助产士个人护理。

所有的产前检查都是基于办公室的个人产前护理。如果妊娠持续40周，预计将进行10次产前检查，需要晚期引产的孕妇需要额外的检查。这一时间表表明，从ACOG的围产期护理指南就诊的人数有所减少，[2.建议14次检查才能到达预定日期。除了夜班外，住院医生全年的日程安排包括每周一次的连续性门诊，以照顾Pod患者。每个圆荚体每年有能力照顾大约100名妇女。

除了修改患者的护理时间表外，该模型还需要更改提供者的时间表。每周住院医师授课时间延长，包括一小时的Pod会议。诊所预约没有安排在这一小时内，以允许包括所有助理提供者、护士和秘书。在每周Pod会议上，提供者选择患者进行讨论，以确保护理的完整性和适当的分娩计划。

在Pod会议上，缺乏经验的临床医生(如初级住院医生)可以向有经验的临床医生(如高级住院医生)寻求帮助，同时仍在主治医生的监督下。在会议之间，供应商可以通过电子医疗记录和Pod的出席来生成临时护理计划。患者在整个护理过程中与相同的提供者、秘书和护士互动。

在本研究中，数据是从电子病历（Epic）中回顾性提取的对于在PodCare前后一年内开始产前护理的所有患者。干预的任何一方都有六个月的清洗期。这导致研究期为2013年1月1日至6月30日和2014年7月1日至12月31日。如果研究对象的第一次产科预约是在研究期内，则其符合条件.

本研究分析的纳入标准包括在我们机构接受过50%以上全科医疗团队护理的单胎妊娠患者。排除标准包括参加Centring Prevable Delivery®的患者（少于23周），在妊娠20周后转入PodCare或开始产前护理，并在产前护理期间转入母婴医学。母婴医学咨询不包括在额外的提供者或就诊中。

我们提取了主要和次要结果的数据。主要结果包括产前护理访视次数和所见提供者人数。次要结果包括开始护理和分娩时的胎龄、分娩方式、婴儿体重、APGAR和产后访视日期。进行手动图表审查以验证完成情况对B组链球菌检测、糖耐量检测和产后访视的影响。

早产和低出生体重分别定义为37周之前和小于2500克。分析的两项HEDIS指标包括接受产后检查的分娩百分比和护理的及时性。产后检查的定义是在分娩后21天或56天之间。及时护理的定义是在怀孕前三个月或在组织登记后的42天内接受护理[7.]．就诊次数不包括产后就诊。妊娠早期糖尿病筛查的适应症包括体重指数大于30公斤/米^2.还有妊娠糖尿病史。

可靠性是通过手工检查图表来保证的。使用Excel识别不可信的数据点，如分娩时的胎龄超过42周，以及缺失的数据，然后通过复查图表修正或获得这些数据。手工图表评审由主要作者(ED)完成。

将PodCare干预前后的数据制成表格进行比较。一个值<0.05(双尾)视为显著。使用Excel进行数据分析，使用OpenEpi和SPC XL进行统计比较。分类变量和连续变量使用卡方和进行分析分别测试。

3.结果

按照方框中的详细说明实施结构化产前护理计划1.2014年1月1日以后进入PodCare的所有患者。在研究期间，在450名患者中，2014年有188名患者(42%)选择了医生领导的组，相比之下，2013年有100名患者(26%)选择了医生领导的组(P<0.000001)。

应用排除标准后，2013年85名女性和2014年165名女性被纳入研究。20周后进入护理的女性（2013年14名，2014年20名）被排除在外，并接受了50%以上的护理（2013年1名，2014年3名），如图所示1.．收集人口统计信息，包括年龄、无生育百分比、体重指数、保险状况和种族(见表)1.)。

每次怀孕的中位数就诊次数从13次下降到10次(p < 0.00004)。第一和第三四分位分别从11移到9,14移到12，四分位间范围不变，在3处(图3)2（a）)。服务提供者的中位数从7人减少到5人(p < 0.0000008)。第一和第三四分位分别从5移到4,8移到6，四分位间的范围从3移到2(图)2（b）)。

无统计学意义的结果(表2.)包括早产率(2014年8.2%,2013年为10.9%),低出生体重婴儿的比例(2014年7.1%,2013年为9.1%),表明早期糖尿病筛查(2014年97.7%,2013年为97.6%),怀孕中期糖尿病筛查(2014年96.5%,2013年为98.8%),和B群链球菌到期交付在2013年和2014年(100%)。

分娩方式无统计学显著变化（表1）2.)。2013年59%，2014年64% (p=0.40)。2013年剖宫产率为38%，2014年为30% (p=0.20)。2013年和2014年手术阴道分娩比例分别为4%和6% (p=0.45)。

2013年和2014年，参加产后访视的妇女比例保持不变，为93%。开始护理的中位胎龄在干预前后均为怀孕第8周。在PodCare模式下，91%的妇女在怀孕前三个月开始护理第一个三个月（2013年1个月，2014年13个月），大多数人以转学方式进入PodCare（2013年1个，2014年10个）.三名受试者在2014年第一个三个月后首次进入护理，而2013年为零。鉴于可用数据的限制，我们无法确定转移护理的妇女的护理间隔是否超过42天。最终分析没有缺失数据点。

4.讨论

PodCare是一项基于价值的倡议，以更少的访问提供高质量的产前护理，因此有降低成本的潜力。参与PodCare的妇女接受的护理提供者更少，这增加了护理的连续性。护理的及时性和产后访视率仍然很好，特别是与全国相比。在剩余的孕产妇和新生儿结局方面没有统计学意义的变化。重要的是，这项研究可能没有动力去发现这些差异。

PodCare成功地将每次怀孕的产前检查中位数减少到目标水平。这种干预也减少了所见的提供者的中位数。鉴于PodCare的目标是增加护理的连续性，这是一个重要的结果，特别是在有许多连续性挑战的学术环境中。

有人支持减少其他机构的产前预约，如凯撒永久医院，其产前护理指南包括9次就诊[8.].英国的NICE指南为未产妇提供了10次预约，为多产妇女提供了7次预约[9]。这一更为有限的时间表尚未证明有任何不利结果。

在PodCare模式下，围产期结局措施，包括HEDIS和健康人群2020措施，仍然非常优秀。根据HEDIS的数据，2015年，接受商业医疗保健组织(HMO)和医疗补助计划(Medicaid)的全国平均产后就诊率分别为73.2%和60.9%。2015年，商业HMO和医疗补助的产前护理及时性分别为83.7%和80.0% [10]．PodCare在这两项指标上的表现都高于全国平均水平。

我们假设PodCare模式允许全科医生在怀孕期间护理高风险妇女。这是由于每周Pod会议上的护理协调，使辅助提供者能够在预约时处理这些妇女的常规护理，同时确保主治医生批准总体计划在研究期间，MFM团队的总体普查减少了6%，这使得高危患者转移到MFM护理的人数不太可能增加。

干预前后比较有助于提高内部效度;在我们机构进行这一干预时，没有对产前护理做出其他改变。PodCare的一个意想不到的积极后果是，助理医生更有可能监督初级住院医生，同时也寻求老年住院医生的指导。这使得老年住院医师可以获得作为咨询医生的经验，这是一项符合研究生医学教育认证顾问的人际关系和沟通技能核心能力的宝贵技能。

PodCare似乎是产前护理的一种流行模式，因为越来越多的患者选择了医生团队。通过减少每次怀孕的就诊次数，PodCare在不增加医疗机构或工作人员数量的情况下为更多的患者提供了服务。

本研究的优势包括一个洗脱期，使所有分析的患者在预期模式下接受治疗。从电子医疗记录中获得的数据，包括异常值和缺失的数据点，均通过人工审查进行验证。不足之处包括该研究没有能力检测不良的新生儿或孕产妇结局。

本研究中的偏倚包括未被随机分配到他们所接受的治疗类型的患者。该研究的两个假设是，患者更愿意看到更少的服务提供者，以及连续性可以通过看到和使用的服务提供者的数量作为患者满意度的代理来衡量。

这种标准化个人产前护理的干预措施可以推广到学术部门，但也可能有益于团体实践。推广的一个限制是，如果葡萄糖耐量测试和产后护理证明，这一患者群体对护理的依从性非常好，那么这一人群可能是独特的参观

在医疗保健紧缩的时代，PodCare为其他产科或妇科患者提供了更多的就诊机会，从而节省了机会成本。如果PodCare模式在达特茅斯-希区柯克被普遍采用，假设每年有1200名产前病人，将节省2160次产前护理。该模式还允许住院医生和助理医生在主治医生的监督下提供大部分护理。这是一个成本效益和资源明智的决定。在实现PodCare模型后，还可以进行额外的研究，以评估提供者和患者满意度的变化。未来的研究还可以包括分析每个模型下的妊娠成本，并确定更全面的产前护理质量指标。

数据可用性

本研究过程中生成和分析的数据集可根据需要由通讯作者提供。

附加点

PodCare通过减少访视次数、增加连续性和提供护理协调来增加个人产前护理的价值。

信息披露

Regan Theiler目前的住址是梅奥诊所，妇产科，200 First St. SW, Rochester, MN 55905。

的利益冲突

Regan Theiler博士已经从拜耳公司获得了不相关研究的资金。没有其他披露。

致谢

作者感谢Daniel Gelb，医学博士，MS，协助从电子病历中提取数据，以及Karen George，医学博士和Tina Foster，医学博士，MPH，他们参与了PodCare的开发和实施。

参考文献

1. 尤尼斯·肯尼迪·施莱弗国家儿童健康和人类发展研究所，什么是产前护理?为什么它很重要?(互联网)， Bethesda(医学博士):美国国立卫生研究院，2017。
2. 美国儿科学会：美国妇产科学会，围产保健指南， Elk Grove Village美国妇产科学院(IL): AAP;华盛顿特区，第7版，2012。
3. 大灰狼:“好东西太多了?减少产前检查的计划。”练习的助产士， vol. 1, no. 14，第19-21页，1998。视图:谷歌学者
4. 《健康人2020》[互联网]。华盛顿特区:美国卫生和公众服务部，疾病预防和健康促进办公室。
5. 国家质量测量信息中心™(NQMC)。内容上次审核是在2013年8月。医疗保健研究和质量机构，洛克维尔，马里兰州
6. G. Ogrinc, L. Davies, D. Goodman, P. Batalden, F. Davidoff，和D. Stevens，“SQUIRE 2.0(质量改进卓越报告标准):来自详细共识过程的修订出版指南”，BMJ质量与安全，第25卷，第2期12, pp. 986-992, 2016。视图:出版商网站|谷歌学者
7. 国家质量保证委员会。HEDIS 2016:医疗效果数据和信息集。1卷,叙述。华盛顿(DC):国家质量保证委员会(NCQA);2015.
8. 2013年10月的Kaiser基金会健康计划。
9. 国家卫生和保健卓越研究所(2017)无并发症妊娠的产前护理。不错的指导方针CG62。
10. 国家质量保证委员会。HEDIS 2016:医疗效果数据和信息集。卫生保健质量状况，报告卡:围产期护理。华盛顿(特区)。

版权

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