胎盘孕妇的孕产妇发病率PREVIA通过超声检查预测病态粘附胎盘预测

摘要

客观的．目的:通过超声对前置胎盘(MAP)进行预测，确定前置胎盘孕妇的发病率。方法．一项回顾性队列研究包括41名前置胎盘伴或不伴MAP危险因素的女性。有这三种表现(膀胱线中断、胎盘腔隙和胎盘后透明带缺失)的女性被认为是MAP的高怀疑者，接受剖宫产后子宫切除术。我们尝试对有两种或两种以下症状的女性进行胎盘摘除。结果．在28名高危女性中，9名高度怀疑患者行子宫切除术并诊断为MAP。19名有两种或两种以下症状的女性中，有3人最终接受了子宫切除术并被诊断为MAP。MAP检测灵敏度为64%，阳性预测值为100%。MAP的病理严重程度与累积发现数显著相关。在13名没有患病风险的女性中没有MAP病例。高度怀疑和无危险的女性的失血量没有差异( 最大似然比 分别为毫升。；）.结论．通过超声预测MAP的管理对获得允许的发病率是有用的。

1.介绍

粘附性胎盘(MAP)是与产妇死亡相关的众多危险因素之一[1]．在产科出血并随后接受输血的妇女中，MAP占所有病例的15%，并伴有严重的发病率，此外，使用侵入性手术(如子宫切除术)的可能性增加(78%)，大量失血超过3000毫升(65%)，≥10单位包装红细胞和/或≥10单位新鲜冷冻血浆的大量输血(74%)[2]．因此，建立MAP病例管理方案是当前产科实践的关键。

Comstock等人[3.]介绍了一种在妊娠中晚期通过超声检测MAP的方法，其中膀胱线中断、胎盘后透明带缺失和胎盘腔隙的存在被视为预测MAP的标准。该方法通过以下标准得到加强：有两个或更多标准的阳性预测值分别为48%和86%。许多报告[4- - - - - -6]，评估术前超声诊断MAP的准确性。然而，目前产科实践对超声预测MAP结果的影响各有利弊。Shamshirsaz等人[7[进行了一项历史队列研究，以调查多学科方案与非多学科方案对MAP结局的影响。在该研究中，多学科方案在减少围手术期急诊手术和出血量方面优于非多学科方案，尽管该队列研究仅包括分娩后组织学检查确定的MAP确诊病例。一些报道(8- - - - - -10提示产前超声诊断MAP可降低发病率。另一方面，也有报道称产前MAP疑似病例预后较差，术前诊断并不影响预后[11，12]．通过预测地图的管理偏离结果的原因似乎是由于诊断和治疗方面缺乏制服的策略。将来，需要规范地图的诊断标准和治疗策略。在此之前，仍有必要积累有关管理对管理影响的信息，通过超声检查对母体预后的预测。

我们进行了一项单组历史队列研究，研究了前置胎盘和无或存在MAP危险因素的女性，以评估超声预测MAP的准确性以及预测MAP的管理对孕产妇预后的影响。

2.材料和方法

我们获得了批准（#O-0027）本研究从我们的机构组成的伦理委员会，我们回顾性地检查了有前置胎盘的妇女的医学图表，以及从2008年1月到2014年2月的依附胎盘的危险因素的缺失或存在，以及从2008年1月到宫崎大学的围产期中心。2014年2月。

所有病例均于妊娠20周后经腹部超声或经阴道超声确诊前置胎盘。我们进行了三种可以作为MAP标记物的超声检查，分别是膀胱线中断、胎盘后透明带缺失和胎盘腔隙(图)1) ［3.]．

研究期间前,我们进行了初步研究46例前置胎盘的超声检测地图,因为地图是高度暗示只有当所有这三个研究结果,即膀胱行中断,如果没有明确的胎盘后的区域,和胎盘缺损(13]．有两项或更少发现的女性没有MAP。因此，当三种超声表现均强烈提示MAP时，我们建议进行剖宫产子宫切除术。

在研究期间，有前置胎盘的妇女根据风险和超声对MAP的预测进行处理。MAP的风险包括剖宫产史、刮宫史和子宫异常。在有MAP风险的组中，所有三种症状(膀胱线中断、胎盘后透明带缺失和胎盘腔隙)的女性被认为高度可疑MAP。对于有两项或两项以下发现的妇女，尝试切除胎盘以保留生育能力。对于无MAP风险的妇女，不管超声检查结果如何，都尝试切除胎盘。

计划的手术在妊娠35至37周早期进行。高度怀疑MAP的妇女接受腰硬联合麻醉，然后在子宫切除术中进行全身麻醉。手术前，插入双侧输尿管支架以防止子宫切除术中输尿管损伤。此外，子宫切除术中，通过阴道内口用环钳夹住阴道口，以便医生通过腹腔触摸识别子宫颈。当妇女在子宫切除术后进行剖宫产时，胎盘可以保持原位，子宫剖宫产伤口大致闭合。为避免不必要的出血，在胎盘以外的部位进行子宫切口。有两个或两个以下发现的妇女接受腰麻-硬膜外联合麻醉，然后进行低横断剖宫产术，然后尝试通过轻轻牵引脐带来分娩胎盘以保护子宫。如果胎盘有我们没有分开，然后尝试手动切除胎盘。这一过程基于我们之前的研究，即有两个或两个以下超声检查结果的妇女没有MAP[13]．在紧急情况下，如在计划手术前突然大出血或宫缩失败，妇女接受全身麻醉并进行手术，而不插入双侧输尿管支架。在接到请求后60分钟内确保获得除血小板外的血液制品。O+型血可以给生命垂危的女性。

在研究期间，我们确定了44例PREVIA胎盘。我们从研究案例中排除在妊娠22周外的多功能妊娠和交付。最后，在这项研究中注册了总共41名展示胎盘的怀孕。收集了以下特征：孕产妇年龄，平价（Pripipara），子宫曲线的历史，剖宫产史以及子宫异常的存在。收集妊娠结果的细节并包括胎儿（周），出生体重（g），急诊剖宫产，子宫切除术，膀胱损伤等术中并发症，膀胱损伤的血液输血的数量，血液输血的含量，总体损失母体逗留（天）的操作和术后长度。递送后通过组织学检查确认粘附胎盘。基于组织学检查的胎儿胎儿被分为三个严重性：胎盘血尿，胎盘Inceta和胎盘Percreta。我们根据研究组中的超声检查结果的累积数量评估产妇结果。然后，我们检查了超声检查对地图预测的准确性和地图的病理严重程度与超声检查的累积数量之间的关系。

数据用数字、发病率(%)、平均±标准差或范围表示。各组之间的比较使用Welch的方法以及。组间比较采用Kruskal-Wallis检验或测试。概率值< 0.05被认为是显著的。结合膀胱线中断、胎盘后透明带缺失和胎盘腔隙这三种发现，应用超声检查贴壁胎盘的敏感性和阳性预测价值被评估。

结果

产妇的平均年龄为分娩时的年龄和胎龄为周。挫伤妊娠的百分比为22％，先前剖宫产的百分比为49％。在先前怀孕中有15例患有子宫弯曲的患者，其中一个子宫异常（副遗传术子宫）（表1）.

有患MAP风险的女性()，其中9例发现膀胱线中断、胎盘后透明带缺失和胎盘腔隙，对MAP高度怀疑，行剖宫产后子宫切除术。最终，9名妇女在组织学检查后被诊断为MAP。有两种发现的五名妇女接受了胎盘切除手术。五名妇女中有两名随后因出血而行子宫切除术，并在组织学检查后证实有肠内胎盘和增生胎盘。在其余3例有2个发现的病例中，我们在胎盘组织学检查后观察到1例胎盘增生(MAP)，在胎盘中观察到部分肌层组织。有14名女性在发现一个或更少的情况下接受了胎盘切除手术。其中一名妇女随后因胎盘移除困难而行子宫切除术，在此病例中经组织学检查证实胎盘增生(MAP)。最后，我们保留了28个有MAP风险的妇女中的16个。对14例MAP患儿分娩后进行组织学观察。超声对MAP检测的敏感性为64%，阳性预测值为100%。 The pathological severity of MAP was significantly correlated with the cumulative number of ultrasonographic findings (）.有三种检查结果的女性中，九分之八的人都有胎盘。相比之下，在19例有两项或两项以下发现的妇女中，只有1例发现肠内胎盘(见表)2).在没有MAP风险的女性中()无子宫切除或MAP病例（表1）2）.

对产妇并发症的分析表明，包括无并发症的妇女在内的各组间的失血量有显著差异().1例导致大量失血（13310） ml）子宫切除术后。该病例有两个发现，包括膀胱线中断和胎盘陷窝，并涉及因无法控制的出血而进行紧急剖宫产，然后切除胎盘。除有两个发现的组外，包括上述大出血病例，平均失血量为2186 对于MAP高度怀疑的女性和无风险的女性，失血量没有差异( 最大似然比 分别为毫升。；)(表2）.输血发生率在包括无风险女性的组间没有差异(）.此外，紧急剖宫产的发生率在包括无风险妇女的组之间没有差异(）.膀胱损伤仅发生在一名高度怀疑MAP的妇女。该病例经手术修复，术后过程简单。包括无风险女性在内的各组术后住院时间无差异(）.

4.讨论

我们已经显示出高灵敏度（64％）和高阳性预测值（100％），用于通过风险的妇女在妇女中检测Map（）.MAP的病理程度与累积的超声检查结果有显著的相关性。此外，对MAP怀疑程度高的病例，采用剖宫产子宫切除术是安全的()而不会大量失血。我们保留了28个有生育风险的妇女中的16个。没有风险的妇女中没有MAP病例。因此，治疗依赖于风险，而超声对MAP的预测有助于医生和妇女获得可耐受的孕产妇结局。

根据Comstock等人的报告[3.]在妊娠15至40周时，超声检测MAP的敏感性和阳性预测值分别为100%和48%，如膀胱线中断、胎盘后透明带缺失或胎盘陷窝。为了获得检测粘连胎盘的高预测值，多种检查结果的组合可能更为优越，尽管这种方法可能不太敏感。根据Comstock等人的研究[3.，两种或两种以上检测结果的联合检测灵敏度为80%，阳性预测值为86%。据报道，除了剖宫产次数和胎盘位置，使用最小矢状肌层厚度、腔隙和桥接血管的组合也可用于预测MAP。因此，创建了一个0-9分代表胎盘增生指数(PAI评分)来预测MAP [5]．PAI评分高提示阳性预测值高，但敏感性低。Bowman等人[14]提示超声对MAP的预测可能不是很敏感。但是，我们的研究显示，当综合使用多个结果时，其阳性预测值很高（100%），且敏感性没有损失（64%）.在没有MAP风险的妇女中，没有子宫切除或MAP的病例。因此，我们的管理依赖于风险和超声对MAP的预测，以提供MAP检测的高灵敏度和高阳性预测值，从而减少不必要的子宫切除。

MAP的最终管理目标是尽量减少受影响妇女的死亡率和发病率。因此，我们需要获得更有效的治疗方案，包括产前MAP诊断和程序。有人认为，分娩前的疑似病例会导致较差的结果，因为可能包括更多具有临床显著发病率的病例[11]．也有报道术前诊断MAP并不影响预后[12]．相比之下，我们对MAP的预测显示，在帮助女性获得可容忍的孕产妇结局方面，对女性产生了有益的影响，并提供了与以往报告类似的结论[8- - - - - -10]．提示产前超声诊断MAP可降低产妇发病率。在减少失血方面，多学科的方法和有计划的手术是更好的[15]．Shamshirsaz等人[7]进行历史队列研究，调查多学科方案对胎盘血管塔的结果的影响，并表示多学科议定书优于非经验性议定书，因为围手术期的急诊手术和血液损失都减少。他们的议定书和管理在操作室中类似于我们的协议，但除了操作程序（有或没有术中动脉栓塞的改性的根治性子宫切除术）。在我们的研究中，Portio阴道通过阴道型脊髓型通过阴道脊髓型夹紧，以允许医生在操作期间通过腹腔通过腹腔识别子宫子宫颈。采用包括夹紧Portio阴道的技术组合，并且使用双侧输尿管支架使我们能够更容易地进行简单的子宫切除而没有输尿管损伤。只有一种膀胱损伤病例，在高度可疑地图病例中没有输尿管损伤。因此，我们的外科手术也允许允许的发病率。此外，我们能够做出关于保存生育能力的判断，这些案件被视为低至低调（保存的28个威力的16个）。这些结果提供了与在操作之前与地图相关的发病率的解释，并突出了我们研究的优点。

我们经历了一个病例，两种发现包括膀胱线中断和胎盘腔隙，导致大出血(13,310毫升)。在本研究之前，我们对46例前置胎盘进行了一项超声检查MAP的初步研究，其中有两种表现(膀胱线中断和胎盘腔隙)的女性没有MAP。只有当三项调查结果都出现时，MAP才被证实[13]．因此，我们建议在出现两种超声检查结果时，采用人工切除胎盘以保留生育能力。在目前的研究中，其余4例有两项发现(胎盘后透明带和胎盘腔隙)的患者没有严重的MAP(即增量或percreta)，并保持了生育能力(见表)2）.除上述病例外，MAP的病理严重程度与累积发现数显著相关。根据文献，膀胱线中断的发现对MAP有较高的阳性预测价值[6，16]．此外，根除法也被强烈反对，因为它与显著的出血性发病率相关[17]．因此，我们必须重新考虑我们的治疗方案，当女性有两个发现包括膀胱线中断和其他。

我们的研究有一些局限性。首先，由于我们的研究不是一个比较研究，我们无法显示出我们的方案与其他方案相比的优越性。我们的方案不包括导管干预以减少术中出血量。目前，由介入放射科医师参与的多学科团队管理似乎更能有效降低孕产妇发病率[7，15，18]．我们需要一个后续的检查来调查手术中导管干预对我们方案的影响。其次，由于我们的调查包括一个单一的机构研究，尚不清楚是否同样的结果会在其他三级机构使用相同的协议。

综上所述，在涉及超声对孕产妇预后预测的优缺点的各种信息的情况下，我们证明了基于三种超声标记物对MAP的风险和预测的管理方案的有效性;膀胱线中断，胎盘后透明带缺失，胎盘腔隙缺失。为了达到允许的发病率，需要进一步检查并采用多学科方法来检测MAP，并引入有效的程序来减少失血。

的利益冲突

没有可能导致利益冲突的财务或其他关系。

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