世卫组织妊娠期糖尿病新诊断标准的实施对患病率和围产期结局的影响：一项基于人群的研究

摘要

目标确定世卫组织新的妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准的实施对克罗地亚人群患病率、预测因素和围产期结局的影响。方法．采用2010年和2014年收集的出生证明数据进行了横断面研究。收集的数据包括妊娠前和妊娠结束时的年龄、身高和体重，而围产期结局通过分娩起病、分娩方式和阿普加评分进行评估。结果．共分析81.748例分娩和83.198例新生儿。GDM的患病率从2010年的2.2%上升到2014年的4.7%。GDM是2010年低Apgar评分(OR 1.656)、引产(OR 2.068)和剖宫产(OR 1.567)的显著预测因子，而2014年GD仅能预测引产(OR 1.715)和剖宫产(OR 1.458)。年龄仅对2014年引产有预测作用，对这两年的剖宫产有预测作用，而孕前BMI对这两年观察到的所有围产期结局有预测作用。结论．尽管实施了新的指南，GDM仍存在引产和剖宫产风险增加的问题，但Apgar评分不再低，而BMI仍然是所有三种围产期结局的重要预测因素。

1.介绍

妊娠期糖尿病(GDM)显著影响围产期死亡率和发病率。它在世界范围内日益流行[1)，并对母亲和婴儿造成重大的短期和长期后果[2]患有GDM的女性在晚年患代谢综合征的风险要高出3到4倍[3.患2型糖尿病的风险是正常人的两倍[4].患有GDM的孕妇所生的儿童在儿童和青少年时期似乎也有肥胖、碳水化合物代谢改变和腹部肥胖的风险增加[5- - - - - -7，尽管证据可能仍然不一致[8］.

GDM定义为妊娠期发病或首次识别的不同严重程度的碳水化合物不耐受，不符合显性糖尿病的诊断标准[9］.克罗地亚目前的GDM诊断和管理国家指南是基于国际妊娠糖尿病研究协会(IADPSG)的建议，自2011年开始使用[10］.自2008年HAPO研究发表以来，同样的GDM诊断标准一直在全球范围内使用[11]，最终在2013年发表了新的世卫组织GDM诊断指南[12]在此之前，克罗地亚GDM诊断和治疗国家指南使用了1999年世卫组织标准[13]这两个指南的有效性尚未进行比较，但最近发表的一份报告估计，新标准将使妊娠期诊断为GDM的妇女人数增加两到三倍，但益处尚不清楚[14］.

为了评估克罗地亚GDM的现状以及新诊断GDM标准对围产期结局的潜在影响，进行了一项回顾性研究，并将2010年诊断为GDM的妇女与2015年诊断为GDM的妇女进行了比较，诊断标准为1999年世卫组织诊断标准，诊断标准为2013年世卫组织新标准。

2.材料和方法

这项横断面研究使用了克罗地亚公共卫生研究所(CIPH)在2010年和2014年收集的医学出生证明(MBC)数据，作为强制性全国围产期统计数据报告的一部分。

之所以选择命名年份，是因为我们认为它们代表了两个不同的孕妇群体，涉及GDM的诊断和管理。全国的GDM护理由围产期协会发布的国家指南定义，并且假设在所有中心的诊断和管理方面是相同的。GDM筛查建议所有中期妊娠的孕妇通过一步糖耐量试验进行葡萄糖耐量试验。

选取2010年分娩的第一组孕妇作为代表，采用1999年WHO标准诊断和管理GDM孕妇，采用75 g OGTT后的临界值为空腹血糖值≤6.1 mmol/L和2小时血糖值≤7.8 mmol/L [13]这些标准在克罗地亚一直使用到2011年，当时这些标准与现行国家指南发生了变化。对于对照组，我们选择了2014年，当时所有围产期单位都将其指南更改为HAPO研究和国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG）定义的指南[10]，建议在24-28周时对以前未诊断为显性糖尿病的女性进行一步75 g OGTT试验。血糖值满足或超过禁食值≤5.1 mmol/L, 1小时值≤10.0 mmol/L, 2小时值≤8.5 mmol/L为GDM [15，16］.

本研究使用的MBC数据包括产妇数据(怀孕前和怀孕结束时的年龄、身高和体重)、产前和围产期问题(是否有GDM、分娩起始和分娩方式)和新生儿数据(出生体重和5分钟Apgar评分)。为了比较两个时期和随后的两种GDM诊断政策，我们还评估了有关GDM发病率的选定数据。

本研究的主要目的是确定克罗地亚人群在实施新指南前后GDM的发生率。次要目标评估GDM对分娩结果的影响(出生体重和三种体重类别的新生儿比例:<2500 g, 2500 ~ 4000 g， >4000 g, 5分钟Apgar评分<7的发生率，引产，剖宫产率)，以及GDM的孕产妇危险因素(年龄，孕前BMI，妊娠期间体重增加)再次，新指南实施前后。

所有统计分析均使用STATISTICA ver进行。12.0。分布正态性采用Shapiro-Wilks检验，方差齐性采用Levene检验。独立连续变量组间差异采用Kruskal-Wallis检验和事后比较多重比较检验进行分析，个体情况发生差异采用以及。应用Logistic回归分析预测低Apgar评分、引产、剖宫产率的概率。回归分析的预测因素包括年龄、孕前体重指数(BMI)和GD诊断。错误阈值为用于解释结果。

该研究获得了CIPH公共卫生研究伦理委员会的批准，编号80-437/1-16。本研究不需要知情同意。

3.结果

MBC在2010年和2014年共向CIPH报告了81.826例分娩和84.537例新生儿。如果在本研究中分析的一个或多个数据对某些个体缺失，他们将被排除在进一步评估之外，留下81.748例分娩和83.198例新生儿在本研究中分析。

从2010年到2014年，交付数量下降了8.3%。GDM的发病率从2010年的2.2%增加到2014年的4.7%，增加了一倍以上。

表中列出了GDM的相关因素1．总的来说，与克罗地亚其他怀孕人口相比，患有GDM的妇女明显年龄更大，在怀孕前更超重，但在怀孕期间体重增加较少(见表)1）.

2010年和2014年，患有GDM和未患有GDM的女性在年龄、BMI和体重增加方面的差异具有统计学意义（所有氏< 0.001,Kruskal-Wallis检验)。然而，多重比较结果显示，2010年和2014年GDM患者的这些参数无差异(多重比较检验)。此外，在2010年和2014年，出生体重< 2500克或高于4000克的新生儿比率在患有和不患有GDM的妇女之间具有统计学意义(全部)’s < 0.001)，但2010年和2014年GDM患者的这些参数无差异(，-测试）。

为了比较GDM和诊断标准对分娩结局的影响，多变量逻辑回归（MVLR）建立了低Apgar评分、引产和剖宫产率的模型。MVLR模型显示，2010年和2014年5分钟后Apgar评分低的风险没有显著差异。当分别分析年份时，MVLR模型表明GDM是2010年Apgar评分低的重要预测因子()，但不是在2014年()，这意味着在2010年，GDM孕妇新生儿的低Apgar评分风险明显高于无GDM孕妇新生儿，而在2014年则没有。怀孕前的BMI是两年内Apgar评分较低的重要预测因素(在2010年和(2014年)，而母亲年龄则没有(在2010年和在2014年)。在这两年中，与BMI较低的女性的子女相比，BMI较高的女性子女的Apgar评分较低的机会显著增加。体重指数增加1 kg/m²Apgar评分低的几率增加了1.5–6%。在这两个年份中，不同年龄组的女性患Apgar低分的几率没有差异。2010年和2014年相比，普通人群中Apgar评分低的新生儿数量和女性年龄没有差异。

MVLR模型也表明，妊娠前GDM和BMI是两年内引产的重要预测因素母亲年龄仅在2014年是一个显著的预测因子，而在2010年则不是(在2010年和这意味着在这两年中，与克罗地亚其他孕妇相比，GDM或BMI较高的孕妇更容易引产，但年龄较大的孕妇仅在2014年引产，而不是在2010年。评估年份不是引产的显著预测因子()，因为2010年和2014年的归纳率相似。

通过MVLR模型，所有三个评估参数(怀孕前年龄、GDM和BMI)都被发现是2010年和2014年剖腹产分娩的预测因素(全部)这意味着GDM、BMI较高、年龄较大的女性与其他孕妇相比，剖腹产的风险显著较高。再次评估年份并不是剖腹产的显著预测因子()这意味着，尽管2014年GDM患病率明显高于2010年，但GDM组剖腹产风险没有增加。低Apgar评分、引产和剖腹产结果的多变量逻辑回归分析结果如表所示2．

4.讨论

在克罗地亚，CIPH组织和收集的MBC围产期数据报告有着悠久的历史，这使我们有机会评估和分析全国围产期统计数据。2010年和2014年，该国所有分娩单位的每一个新生儿都必须在这个登记处登记。因此，从2014年开始，全国各生育中心必须通过MBC向CIPH报告，因此，2010年开始的所有生育中心也将被包括在调查对象中。

据我们所知，GDM的诊断和管理应在全国所有中心相同，并由国家建议定义[15，16］.可能避免普遍筛查、漏报和地方GDM管理政策(如引产等)的微小差异，是我们研究的不足之处。然而，所有这些因素都存在于两个分析年份，并且在2010年至2014年期间没有显著变化，我们不认为它们显著干扰了我们的结果的有效性。

克罗地亚的GDM患病率从2010年到2014年上升了两倍多。然而，它仍然低于其他发达国家，但可与一些回顾性研究，如在al的Meek的研究。17此外，据报道，克罗地亚一家三级转诊中心的GDM患病率超过20% [18］.

GDM发病率上升是一个众所周知的趋势，在世界大多数国家都可以观察到。这可能有几个原因。肥胖发病率上升[19]以及高龄产妇的年龄[20.]近年来观察到，是与GDM相关的主要危险因素[21，为越来越多的孕妇背负GDM负担提供了一种可能的解释。我们的结果证实了这一观察，因为我们证明，无论采用哪种标准来诊断和管理GDM，患有GDM的女性年龄更大，bmi较高，但在妊娠期间体重增加较少。然而，新的GDM指南和较低的血糖临界值肯定也会影响GDM的患病率，因为根据新的标准，大量女性被分类为GDM，而按照旧标准，这将被认为是正常的。

值得注意的是，2010年GDM对5分钟后的低Apgar评分的发生率有显著影响，但2014年没有。这一发现可以从两个方面进行解释。一种解释是，通过使用新标准降低GDM的诊断阈值，更多的女性被归类为患有GDM，否则被认为没有GDM，因此“不太严重的病例”2014年更好的预后影响了结果，并呈现出更好的总体结果。另一方面，过去几年对GDM的认识提高导致GDM妇女更好的诊断、管理和适当的时机以及分娩方式，这可能会影响2014年低Apgar评分的发生率。但仍有各年围产期死亡率无差异，2010年为4.7/1000[22]2014年为4.2/1000[23］.

为了支持这一观点，研究发现GDM对这两年的引产和剖宫产率都有影响。这一结果不受使用的诊断标准的影响，与纳入本研究的女性的年龄和孕前BMI无关。在这两年中，与无GDM的妇女相比，GDM妇女进行剖腹产的风险高出50%，引产的风险高出两倍以上。然而，2010年出现上述两种结果的几率高于2014年。GDM传统上与剖腹产率增加有关[24，但仅根据2010年HAPO研究结果之前和2013年新的世卫组织GDM指南之前报告的数据，而关于GDM新指南实施后围产期结局的研究很少。这说明，尽管GDM的患病率显著增加，但与GDM相关的引产和剖宫产的患病率有所下降，凸显了近年来GDM管理的改善。此外，与2010年和2014年相比，很明显克罗地亚孕妇剖腹产和引产的总体发生率有所上升[22，23]因此，引入HAPO研究和国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG）定义的新指南[10]对克罗地亚GDM人群引产和剖宫产率有积极影响。在这两年中，与无GDM妇女的孩子相比，GDM妇女的孩子出生体重正常(2500 - 4000克)更少，出生体重低(<2500克)或高(>4000克)更多。两年中，GDM患者中巨大儿(出生时体重超过4000克)的比例相似(2010年17.23%，2014年16.75%);因此，我们不认为巨大儿对本研究的结果有显著影响。

在2010年和2014年，没有发现GDM女性之间的年龄、BMI和体重增加差异(多重比较试验)，这意味着GDM孕妇人群与这些风险因素密切相关，即使更严格的血糖切断标准也没有改变这种关联。在本研究中，孕前BMI是所有三种围产期结局的重要预测因子。低Apgar评分的高发生率可能是超重和肥胖妇女妊娠并发症的增加，包括子痫前期、妊娠高血压、妊娠糖尿病和巨大儿[25，26，作为新生儿不良疾病的一个间接原因。此外，肥胖妇女所生的新生儿有更高的出生缺陷和新生儿低血糖的风险[27]。然而，2010年患有GDM的女性新生儿的Apgar评分明显低于2014年。这可能不仅受到围产期护理改善的影响，还受到用于选择GDM人群的诊断标准的影响。通过更深入的监测、更密切的随访和适当的引产时机，这一点可能会受到影响我们有可能降低低Apgar评分作为GDM人群围产期不良结局的发生率。

在某些研究中已经报道了体重指数较高的妇女引产和剖腹产率的增加[28最近的一项meta分析估计，BMI为35kg /m的肥胖女性剖腹产的风险是肥胖女性的2倍，重度肥胖女性的3倍²［29]肥胖妇女的子宫肌层被认为对催产素反应较低，而肥胖妇女更常生下巨大胎儿，这可能与剖腹产作为分娩方式有关[30.，31].通过MVLR模型，BMI较高的女性和GDM女性的引产和剖腹产风险显著较高。然而，这两种结果均不受不同年份使用的GDM标准的影响。比较两个分析期发现的唯一差异是，患有GDM的老年女性比例较高与2010年相比，2014年进行了引产，但我们无法将这一观察结果与使用的GDM诊断标准联系起来。

5.结论

尽管实施了新的诊断标准和管理指南，GDM仍存在引产风险和剖宫产率增加以及Apgar评分低的发生率。然而，我们发现与2010年相比，2014年GDM与低5分钟Apgar评分的发生率更低相关。这可能受到几个参数的影响，但更精确和更严格的诊断指南以及根据这些指南调整的管理可能间接导致这种观察。理想情况下，设计良好的随机对照试验比较了目前和新的GDM诊断标准，将为我们完全理解新的诊断指南对妊娠结局的重要性和影响提供答案。

竞争利益

作者声明，本论文的发表不存在利益冲突。

致谢

该研究的作者感谢克罗地亚公共卫生研究所的Urelija Rodin博士和医学博士，他们提供了本研究中分析的出生证明数据。

工具书类

1. 国际糖尿病联合会，妊娠糖尿病。
2. T. M. Dall, W. Yang, P. Halder等，“2012年血糖水平升高的经济负担:确诊和未确诊的糖尿病、妊娠期糖尿病和前期糖尿病，”糖尿病护理，第37卷，第2期12, pp. 3172-3179, 2014。视图:出版商网站|谷歌学者
3. 徐彦宏、沈胜胜、孙立群、杨海华、金斌和曹X，“妊娠期糖尿病后代谢综合征风险：系统回顾和荟萃分析，”《公共科学图书馆•综合》，第9卷，第5期。1、文章编号e87863, 2014。视图:出版商网站|谷歌学者
4. G. Rayanagoudar, a . a . Hashi, J. Zamora, K. S. Khan, G. a . Hitman, S. Thangaratinam，“妊娠期糖尿病妇女2型糖尿病风险的量化:对95,750名妇女的系统综述和meta分析，”Diabetologia，第59卷，第7期，第1403-1411页，2016年。视图:出版商网站|谷歌学者
5. I. Nehring, A. Chmitorz, H. Reulen, R. von Kries，和R. Ensenauer，“妊娠糖尿病预测儿童超重和腹围的风险与母亲肥胖无关，”糖尿病药物，第30卷，第2期12, pp. 1449-1456, 2013。视图:出版商网站|谷歌学者
6. b.e. Metzger，“被诊断为妊娠糖尿病的母亲及其后代的长期结果，”临床妇产科，第50卷，第4期，第972-979页，2007年。视图:出版商网站|谷歌学者
7. K.Wroblewska Seniuk、E.Wender Ozegowska和J.Szczapa，“妊娠期糖尿病对后代的长期影响，”小儿糖尿病，第10卷，第5期。7，页432 - 440,2009。视图:出版商网站|谷歌学者
8. S. Y. Kim, J. L. England, J. a . Sharma, T. Njoroge，“妊娠期糖尿病和后代儿童超重和肥胖的风险:一项系统综述，”实验性糖尿病研究，第2011卷，文章ID 541308，9页，2011年。视图:出版商网站|谷歌学者
9. 产科实践公告委员会，“第137号实践公告：妊娠糖尿病，”妇产科第122卷2, part 1, pp. 406-416, 2013。视图:出版商网站|谷歌学者
10. 国际糖尿病和妊娠研究协会对妊娠期高血糖的诊断和分类的建议糖尿病护理第33卷第3期3，页676-682,2010。视图:出版商网站|谷歌学者
11. HAPO研究合作研究小组，B. E. Metzger, L. P. Lowe等，“高血糖和不良妊娠结局，”新英格兰医学杂志，第358卷，第19号，1991-2002页，2008年。视图:出版商网站|谷歌学者
12. 世界卫生组织，妊娠期首次发现的高血糖症的诊断标准和分类, 2013年。
13. 世界卫生组织，糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类。第一部分:糖尿病的诊断和分类，世卫组织，1999年。
14. T. Cundy，“提出了妊娠期糖尿病的新诊断标准——暂停思考?”糖尿病药物，第29卷，第2期2，页176-180,2012。视图:出版商网站|谷歌学者
15. 克罗地亚妇产科学会，“妊娠高血糖诊断”，克罗地亚妇产科学会，http://www.hdgo.hr/Pages/Print.aspx?sifraStranica=171&kultura=hr．视图:谷歌学者
16. 杰尔米斯、伊万尼塞维奇、朱拉斯和赫尔曼，“Dijagnoza hiperglikemijeu trudnoci，”会阴妇科，第19卷，第86-89页，2010年。视图:谷歌学者
17. C.L.Meek、H.B.Lewis、C.Patient、H.R.Murphy和D.Simmons，“妊娠期糖尿病的诊断：跌破网，”Diabetologia，第58卷，第2期9、2003-2012,2015。视图:出版商网站|谷歌学者
18. J. Djelmis, M. Pavić， V. Mulliqi Kotori, I. Pavlić Renar, M. Ivanisevic, and S. Oreskovic，“根据IADPSG和NICE标准的妊娠期糖尿病患病率”，国际妇产科学杂志，第135卷，第2期3, pp. 250-254, 2016。视图:出版商网站|谷歌学者
19. 世界卫生组织，全球卫生观察数据。肥胖。
20. 欧盟统计局。出生和生育数据，http://ec.europa.eu/eurostat/web/population-demography-migration-projections/births-fertitily-data．
21. L. Jovanovic和D. J. Pettitt，《妊娠期糖尿病》，美国医学协会杂志第286卷第2期20，第2516-2518页，2001。视图:出版商网站|谷歌学者
22. J. Djelmis、J. Juras和U. Rodin，《2012年克罗地亚共和国围产期死亡率》，妇科和围产期，第22卷，第1期，第47-62页，2013年。视图:谷歌学者
23. 克罗地亚公共卫生研究所，2014年克罗地亚卫生服务年鉴， CIPH，萨格勒布，克罗地亚，2015。
24. H. M. Ehrenberg, C. P. Durnwald, P. Catalano，和B. M. Mercer，《肥胖和糖尿病对剖腹产风险的影响》，美国妇产科杂志号，第191卷。3，页969-974,2004。视图:出版商网站|谷歌学者
25. C.Athukorala、A.R.Rumbold、K.J.Willson和C.A.Crowther，“超重或肥胖妇女不良妊娠结局的风险，”BMC妊娠和分娩条款编号:56岁,2010年。视图:出版商网站|谷歌学者
26. A. S. kashan和L. C. Kenny，《母亲体重指数对怀孕结果的影响》，欧洲流行病学杂志，第24卷，第2期11，第697-705页，2009。视图:出版商网站|谷歌学者
27. L. K. Callaway, J. B. Prins, A. M. Chang，和H. D. McIntyre，“超重和肥胖在澳大利亚产科人口中的患病率和影响”，澳大利亚医学杂志，第184卷，第2期。2，第56-59页，2006。视图:谷歌学者
28. F. Yousuf, T. Naru, S. Sheikh，“体重指数对引产结果的影响”，巴基斯坦医学协会杂志第66期5, pp. 598-601, 2016。视图:谷歌学者
29. 朱世耀，金世耀，施密德等，“产妇肥胖与剖宫产风险：荟萃分析，”肥胖评论，第8卷，第2期5，页385-394,2007。视图:出版商网站|谷歌学者
30. J. Zhang, L. Bricker, S. Wray, S. Quenby，“肥胖女性的子宫收缩力差”，国际妇产科杂志，第114卷，第2期。3，页343-348,2007。视图:出版商网站|谷歌学者
31. N. Kobayashi和B. H. Lim，《肥胖妇女的引产和分娩护理》，最佳实践和研究：临床妇产科，第29卷，第3期，第394-405页，2016年。视图:出版商网站|谷歌学者

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