妊娠糖尿病Mellitus（GDM）显着导致围产期死亡率和发病率。它在全球范围内越来越普及[ 1)，并对母亲和婴儿造成重大的短期和长期后果[ 2］.患有GDM的女性在以后的生活中患代谢综合征的风险要高出3到4倍[ 3.患2型糖尿病的风险是正常人的两倍[ 4］.妊娠合并GDM的儿童在儿童和青少年时期出现肥胖、碳水化合物代谢改变和腹部肥胖的风险似乎也会增加[ 5- - - - - - 7，尽管证据可能仍然不一致[ 8］.

GDM被定义为发病或在怀孕期间首次发现的不符合显性糖尿病诊断标准的不同严重程度的碳水化合物耐受[ 9］.目前克罗地亚的国家指南，用于GDM的诊断和管理是基于怀孕研究组（IADPSG）中糖尿病国际协会的建议，自2011年以来正在使用[ 10].自2008年发表HAPO研究以来，全世界都采用了相同的GDM诊断标准[ 11]，最终在2013年发表了新的世卫组织GDM诊断指南[ 12］.在此期间，克罗地亚国家GDM诊断和管理指南使用1999年的谁标准[ 13］.这两份指南的疗效尚未进行比较，但最近发表的一份报告估计，新的标准将使怀孕期间诊断为GDM的女性人数增加两到三倍，但益处尚不清楚[ 14］.

为了评估当前形势对GDM在克罗地亚和潜在的新的诊断标准GDM对围产儿的影响结果,回顾性研究和女性患有GDM在2010年与1999年2015年诊断标准比较GDM女性诊断使用2013年世卫组织新标准。

这项横断面研究使用了克罗地亚公共卫生研究所(CIPH)在2010年和2014年收集的医学出生证明(MBC)数据，作为强制性全国围产期统计数据报告的一部分。

之所以选择命名年份，是因为我们认为它们反映了两种不同的孕妇群体对GDM的诊断和管理。全国的GDM护理由围产期协会发布的国家指南定义，并假定所有中心的诊断和管理是相同的。建议所有妊娠中期孕妇采用糖耐量试验一步法筛查GDM。

选取2010年分娩的第一组孕妇作为代表，采用1999年WHO标准诊断和管理GDM孕妇，采用75 g OGTT后的临界值为空腹血糖值≤6.1 mmol/L和2小时血糖值≤7.8 mmol/L [ 13］.这些标准一直在克罗地亚使用，直到2011年才根据当前的国家指南进行了更改。对于对照组，我们选择2014年，当时所有围产期单位将其指南更改为HAPO研究和国际糖尿病与妊娠研究协会(IADPSG)定义的指南[ 10]，建议采用一步法75 在24–28周时对先前未诊断为显性糖尿病的女性进行g OGTT测试。如果血糖值达到或超过空腹值，则诊断为GDM≤ 5.1 mmol/L，1小时值≤10 mmol/L，以及2小时的≤8.5 毫摩尔/升[ 15， 16］.

本研究使用的MBC数据包括产妇数据(怀孕前和怀孕结束时的年龄、身高和体重)、产前和围产期问题(是否有GDM、分娩起始和分娩方式)和新生儿数据(出生体重和5分钟Apgar评分)。为了比较两个时期和随后的两种GDM诊断政策，我们还评估了有关GDM发病率的选定数据。

本研究的主要目的是确定克罗地亚人群在实施新指南前后GDM的发生率。次要目标评估GDM对分娩结果的影响(出生体重和三种体重类别的新生儿比例:<2500 g, 2500 ~ 4000 g， >4000 g, 5分钟Apgar评分<7的发生率，引产，剖宫产率)，以及GDM的孕产妇危险因素(年龄，孕前BMI，妊娠期间体重增加)再次，新指南实施前后。

所有统计分析都是使用统计学ver进行的。12.0。使用Shapiro-Wilks测试测试分布的正常性，同时使用左烯检验测试均匀性的均匀性。使用Kruskal-Wallis测试分析独立连续变量组之间的差异，并对HOC比较进行多种比较进行测试，而使用该差异的差异<我nline-formula> ch 我 2 以及。应用Logistic回归分析预测低Apgar评分、引产、剖宫产率的概率。回归分析的预测因素包括年龄、孕前体重指数(BMI)和GD诊断。错误阈值为<我nline-formula> α. ＝ 0．05 用于解释结果。

该研究获得了CIPH公共卫生研究伦理委员会的批准，编号80-437/1-16。本研究不需要知情同意。

MBC在2010年和2014年共向CIPH报告了81.826例分娩和84.537例新生儿。如果在本研究中分析的一个或多个数据对某些个体缺失，他们将被排除在进一步评估之外，留下81.748例分娩和83.198例新生儿在本研究中分析。

从2010年到2014年，交付数量下降了8.3%。GDM的发病率从2010年的2.2%增加到2014年的4.7%，增加了一倍以上。

GDM的相关因素见表 1．一般而言，患有GDM的妇女显着较大，怀孕前更超重，但与克罗地亚的其他孕妇相比，怀孕期间重量较小（表 1).

2010年和2014年，患有和不患有GDM的女性在年龄、BMI和体重增加方面的差异具有统计学意义<我nline-formula> p 然而，多重比较的结果显示2010年和2014年患有GDM的女性在这些参数上没有差异（多重比较的检验）。此外，出生体重<2500的新生儿的比率也存在差异 g或以上4000 在2010年和2014年，患有GDM和未患有GDM的女性中，g在统计学上具有显著性（所有<我nline-formula> p <0.001），但2010年和2014年妇女与GDM之间的这些参数没有差异显示（<我nline-formula> p ＝ 0.230 ，<我nline-formula> ch 我 2 以及)。

为了比较GDM和诊断标准对分娩结局的影响，建立了低Apgar评分、引产率和剖宫产率的多因素logistic回归模型(MVLR)。MVLR模型显示，2010年和2014年5分钟后低Apgar评分的风险无显著差异。当单独分析年份时，MVLR模型显示GDM是2010年低Apgar评分的显著预测因子(<我nline-formula> p ＝ 0.047 )，但不是在2014年(<我nline-formula> p ＝ 0.330 )，这意味着在2010年，GDM孕妇新生儿的低Apgar评分风险明显高于无GDM孕妇新生儿，而在2014年则没有。怀孕前的BMI是两年内Apgar评分较低的重要预测因素(<我nline-formula> p < ０．００１ 在2010年和<我nline-formula> p ＝ ０．００１ (2014年)，而母亲年龄则没有(<我nline-formula> p ＝ 0.419 在2010年和<我nline-formula> p ＝ 0.337 在2014年)。在这两年中，与BMI较低的女性的子女相比，BMI较高的女性子女的Apgar评分较低的机会显著增加。体重指数增加1 kg/m²低阿普加评分的机会增加1.5-6%。在这两年中，不同年龄组的妇女出现低阿普加评分的机会没有差异。与2010年和2014年相比，低Apgar评分的新生儿数量和女性年龄在一般人群中没有差异。

MVLR模型还表明，妊娠前GDM和BMI是这两年引产的重要预测因子（所有<我nline-formula> p ’s < 0.001)，而母亲年龄仅在2014年是一个显著的预测因素，而在2010年则不是(<我nline-formula> p ＝ 0.057 在2010年和<我nline-formula> p ＝ 0.008 2014年），这意味着在这两年中，GDM或BMI较高的妇女比其他克罗地亚孕妇引产的频率更高，但仅在2014年，而不是2010年，老年妇女引产的频率更高。评估年份不是引产的重要预测因素(<我nline-formula> p ＝ 0.111 )，因为2010年和2014年的归纳率相似。

通过MVLR模型，所有三个评估参数(怀孕前年龄、GDM和BMI)都被发现是2010年和2014年剖腹产分娩的预测因素(全部)<我nline-formula> p 这意味着，与其他孕妇相比，GDM、BMI较高和年龄较大的女性进行剖腹产的风险明显更高。再次评估年份并不是剖腹产的重要预测因素(<我nline-formula> p ＝ 0.396 )，这意味着尽管2014年GDM的患病率明显高于2010年，但GDM组的剖腹产风险没有增加。以低Apgar评分、引产、剖宫产为结局的多因素logistic回归分析结果见表 2．

在克罗地亚，CIPH组织和收集的MBC围产期数据报告有着悠久的历史，这使我们有机会评估和分析全国围产期统计数据。2010年和2014年，该国所有分娩单位的每一个新生儿都必须在这个登记处登记。因此，从2014年开始，全国各生育中心必须通过MBC向CIPH报告，因此，2010年开始的所有生育中心也将被包括在调查对象中。

据我们所知，GDM的诊断和管理在全国所有中心都应该是相同的，并由国家建议确定[ 15， 16］.可能避免普遍筛查、漏报和地方GDM管理政策(如引产等)的微小差异，是我们研究的不足之处。然而，所有这些因素都存在于两个分析年份，并且在2010年至2014年期间没有显著变化，我们不认为它们显著干扰了我们的结果的有效性。

克罗地亚GDM的普遍率从2010年到2014年增加了两次以上的两次以上。然而，与其他发达国家相比，它仍然较低，但与其他一些回顾性研究相比，如AL的MEEK之一。［ 17此外，据报道，克罗地亚一家三级转诊中心的GDM患病率超过20% [ 18］.

GDM的普遍性普及是全球大多数国家观察到的知名趋势。有几种可能的原因。肥胖发病率升高[ 19]以及高龄产妇的年龄[ 20.]，是与GDM相关的主要危险因素[ 21]，为越来越多的妊娠期患有GDM提供了一个可能的解释。我们的结果证实了这一观察结果，因为我们证明患有GDM的妇女年龄较大，BMI较高，但在怀孕期间体重增加较少，无论采用何种标准诊断和管理GDM。然而，新的GDM指南和血糖截止值当然也会影响GDM的患病率，因为根据新标准，相当数量的女性被归类为GDM，而根据旧标准，GDM被认为是正常的。

值得注意的是，GDM对2010年5分钟后低Apgar评分的发生率有显著影响，但对2014年无显著影响。这一发现可以用两种方式来解释。一种解释是，通过采用新的诊断标准降低GDM的诊断门槛，更多的女性被分类为GDM，而这些女性原本被认为没有GDM，因此2014年“病情较轻”预后较好，影响了结果，总体结果更好。另一方面，近年来人们对GDM认识的提高，使得GDM患者有了更好的诊断、管理以及合适的分娩时机和方式，这可能会影响2014年低Apgar评分的发生率。尽管如此，不同年份的围产期死亡率没有差异，2010年为4.7/1000 [ 22]及2014年4.2/1000 [ 23］.

为了支持这一观点，研究发现GDM对这两年的引产和剖宫产率都有影响。这一结果不受使用的诊断标准的影响，与纳入本研究的女性的年龄和孕前BMI无关。在这两年中，与无GDM的妇女相比，GDM妇女进行剖腹产的风险高出50%，引产的风险高出两倍以上。然而，2010年出现上述两种结果的几率高于2014年。GDM传统上与剖腹产率增加有关[ 24，但仅根据2010年HAPO研究结果之前和2013年新的世卫组织GDM指南之前报告的数据，而关于GDM新指南实施后围产期结局的研究很少。这说明，尽管GDM的患病率显著增加，但与GDM相关的引产和剖宫产的患病率有所下降，凸显了近年来GDM管理的改善。此外，与2010年和2014年相比，很明显克罗地亚孕妇剖腹产和引产的总体发生率有所上升[ 22， 23］.因此，引入HAPO研究和国际糖尿病与妊娠研究协会(IADPSG)定义的新指南[ 10]对克罗地亚GDM人群引产和剖宫产率有积极影响。在这两年中，与无GDM妇女的孩子相比，GDM妇女的孩子出生体重正常(2500 - 4000克)更少，出生体重低(<2500克)或高(>4000克)更多。两年中，GDM患者中巨大儿(出生时体重超过4000克)的比例相似(2010年17.23%，2014年16.75%);因此，我们不认为巨大儿对本研究的结果有显著影响。

2010年和2014年患有GDM的妇女在年龄、BMI和体重增加方面没有差异（多重比较测试），这意味着患有GDM的孕妇群体与这些风险因素的关联性非常强，甚至更严格的血糖截止标准也没有改变这种关联性。孕前BMI是本研究分析的所有三种围产期结局的重要预测因子。低Apgar评分的高发病率可能是超重和肥胖妇女妊娠并发症（包括先兆子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病和巨大儿）几率增加的原因[ 25， 26[作为不良新生儿病症的间接原因。此外，出生于肥胖女性的新生儿具有增加的出生缺损风险和新生儿低血糖症[ 27］.然而，与2014年相比，2010年GDM孕妇新生儿的Apgar评分明显降低。这可能不仅受到围产期护理改善的影响，还受到用于选择GDM人群的诊断标准的影响。通过更严密的监测、更密切的随访和适当的引产时机，我们有可能降低GDM人群围产期不良结局Apgar评分低的发生率。

某些研究已经报道BMI较高的妇女引产和剖腹产率增加[ 28]最近的一项荟萃分析估计，肥胖妇女剖腹产的风险是双倍，体重指数>35的重度肥胖妇女剖腹产的风险是三倍 千克/米²［ 29］.肥胖女性的子宫肌层被认为对催产素反应较弱，肥胖女性更经常生下巨大体婴儿，这可能导致剖腹产作为分娩方式[ 30.， 31］.MVLR模型显示，BMI较高和GDM患者引产和剖宫产的风险显著增高。然而，这两种结果均不受不同年份使用的GDM标准的影响。唯一的区别是，与2010年相比，2014年老年GDM妇女引产的比例更高，但我们无法将这一观察结果与GDM诊断标准联系起来。

尽管实施了新的诊断标准和管理指南，但GDM仍然会增加促进劳动和剖宫产率的风险以及低APGAR得分的发​​生率。但是，与2010年，我们发现GDM与2014年降低5分钟的APGAR评分的低5分钟的发病率。这可能受到几种参数的影响，但更精确，更严格的诊断指南以及调整到这些指导方针的管理可能是间接的负责这种观察。理想地，精心设计的随机对照试验比较现状和新的诊断GDM标准将为我们提供完全理解新诊断指南对怀孕结果的重要性和影响的答案。