卵裂期或囊胚期胚胎转移后与早期消失双胞胎综合征相关的围产期风险

摘要

客观的．目的:探讨体外受精(IVF)周期中卵裂期或囊胚期胚胎移植(ET)与早期消失双胞胎(VT)综合征相关的围产期风险是否存在差异。方法．回顾性、单中心、队列研究体外受精周期与新鲜卵裂或囊胚期ETs导致单胎活产。比较卵裂期和囊胚期ET周期合并早期VT的早产(PTB)、低出生体重(LBW)和极低出生体重(VLBW)的发生率。结果．72441例患者有单胎活产。70/ 6134(11.6%)和70/1107(6.32%)的卵裂期和囊胚期et患者出现早期VT。囊胚期的患者比卵裂期的患者更年轻。卵裂期组的出生体重与囊胚期组相似。在比较卵裂期早期VT组和囊胚期早期VT组时，PTB (9.87% vs . 8.57%)、LBW (11.1% vs . 11.4%)或VLBW (1.13 vs . 1.43%)的发生率没有差异，甚至在logistic回归调整后也是如此。结论．我们的研究强调，在新鲜体外受精周期中，与早期VT综合征相关的PTB、LBW和VLBW的不良围产期风险与接受卵裂期或囊胚期et的患者相似。

1.介绍

在全球，使用体外受精(IVF)来克服不孕症的人数继续增加。2008年至2010年，全球启动了超过400万个试管婴儿周期，导致1,144,858名儿童出生[1］.这些体外受精周期中，大多数涉及>1胚胎的移植以实现妊娠，经常导致多胎妊娠的发病机制，这在23.1%的新鲜体外受精周期中发生[1］.随着培养基的成功发展，体外受精的实践已经从卵裂期转变为囊胚期胚胎移植(ETs) [2，3.］.因此，与卵裂期相比，将胚胎培养到囊胚期可以选择更少的胚胎用于ET [2，3.］.然而，单个ET周期的数量仍然相对较低(2013年美国为21.4%，2010年全球为30.0%)[1，4])，提示>1胚胎的移植，无论是卵裂期还是囊胚期，在体外受精周期中仍然是正常的。

大约每10个试管婴儿中就有一个是来自双胞胎妊娠[5]，这种现象被称为消失的双胞胎(VT)综合症[6］.现有数据表明，VT综合征幸存双胞胎存在较高的围产期风险，如出生体重低和早产[7- - - - - -13］.然而，需要注意的是，这些数据主要来自于涉及>1卵裂期胚胎移植以实现妊娠的研究。尽管以前有一项研究报道，与卵裂期ET相比，囊胚期ET发生VT综合征的风险降低[14]，目前尚不清楚早期VT综合征是否与囊胚期或卵裂期ET周期不同的围产期风险相关。因此，当前研究的主要目的是研究在新鲜体外受精周期中卵裂期和囊胚期ETs与早期VT综合征相关的围产期风险是否不同。

2.材料和方法

2．1．周期入选标准

罗纳德o佩雷尔曼和克劳迪娅科恩生殖医学中心(Ronald O. Perelman and Claudia Cohen Center for Reproductive Medicine)对2004年至2013年期间所有转移卵裂期或囊胚期胚胎的新鲜体外受精周期进行了分析，以寻找潜在的纳入对象。仅纳入单胎活产患者。早期VT的诊断依据Petrini等人所描述的标准[15］.简而言之，患者呈阳性β第28周期(CD)的人绒毛膜促性腺激素(hCG)水平在CD 49进行了经阴道超声，以记录在各自的妊娠囊中有心脏活动的胎儿极数[15］.在cd49之前，一个或多个胚胎在子宫内自发减少的患者被认为有早期VT。在本研究中，我们只包括在前三个月自发减少的胚胎。所有使用供体卵母细胞或接受冷冻解冻ET的患者均被排除在外。回顾性队列研究方案由威尔康奈尔医学院机构审查委员会批准。

2．2．临床和实验室协议

先前描述的卵巢刺激、排卵触发和卵母细胞提取的方案被使用[16］.卵巢刺激开始于月经期CD 2时，使用促性腺激素(Follistim, Merck, Kenilworth, NJ, USA, or Gonal-F, EMD-Serono Inc.， Rockland, MA, USA, and Menopur, Ferring Pharmaceuticals Inc.， Parsippany, NJ, USA)。促性腺激素的剂量是基于患者的年龄、体重指数(BMI, kg/m)²)、窦卵泡计数和先前对刺激的反应(如果有的话)。每天注射0.25 mg醋酸甘尼松抑制排卵(默克，凯尼沃斯，NJ，美国)。当两个铅滤泡达到平均直径>17 mm时，给予hCG触发器(pregnancy, Merck, Kenilworth, NJ, USA)。在hCG触发后约34-35小时，使用经阴道超声引导，在有意识镇静下进行卵母细胞提取。根据男性伴侣的精液分析结果，用胞浆内精子注射(ICSI)或传统的体外授精方式对回收的卵母细胞受精[17］.所有胚胎均在内部培养基中培养[18］.卵裂期胚胎根据Veeck标准进行分级，囊胚期胚胎根据Gardner和Schoolcraft描述的标准进行分级[19］.大多数患者接受了卵裂期ET，而那些在第3天有几个质量良好的卵裂期胚胎的患者可在第5天接受囊胚期ET [20.］.所有ETs均采用Wallace导管(Smiths Medical Inc.， Norwell, MA, USA)。

２．３．研究变量

所有患者的基线人口统计资料包括年龄、胎次、BMI (kg/m)²)和不孕症诊断。记录的卵巢刺激参数为刺激卵巢的总天数，给药促性腺激素的总剂量(IU)，雌二醇峰值(E₂)水平(pg/mL)、峰值子宫内膜厚度(mm)和卵细胞总数。记录每位患者移植的平均胚胎数，并据此计算植入率(即CD49上经阴道超声检测到心脏活动的胚胎数占移植胚胎总数)。所有活产记录的围产期结果包括分娩方式、早产(PTB)、低出生体重(LBW)、极低出生体重(VLBW)和足月低出生体重。任何胎龄小于37周的活产都被定义为PTB [21］.妊娠≥34周至<37周的PTB被定义为晚期PTB，而妊娠<34周的PTB被定义为早期PTB [21］.出生体重<2,500 g和<1,500 g，不论胎龄如何，分别被划分为极低体重和极低体重[22］.任何胎龄≥37周但出生体重< 2500克的活单胎都被认为是单胎足月LBW [21，22］.

２.４.统计分析

采用夏皮罗-威尔克检验对连续变量进行正态性检验，并用均数±标准差(SD)表示。分类变量表示为病例数()和百分比(%)。非参数变量用中位数表示(四分位范围[IQR])。独立的t-检验、Wilcoxon秩和检验和卡方检验。计算PTB、LBW、VLBW和长期LBW发生率的优势比(OR)(95%置信区间(CI))，并采用多logistic回归进行调整，控制以下变量:年龄(<35岁vs≥35岁);卵巢刺激总天数(<9天vs≥9天);给药的促性腺激素总量(<2000 IU vs≥2000 IU);E峰₂水平(<2000 vs≥2000 pg/mL);卵母细胞总数(<10 vs .≥10);囊胚期ET (yes vs . no)。一个P值< 0.05认为有统计学意义。所有统计分析使用STATA版本13 (College Station, TX: StataCorp LP)进行。

3.结果

在研究期间，共有7241名患者活产了单胎。卵裂期和囊胚期ETs分别促成了6134例(84.7%)和1107例(15.3%)患者的单胎活产。有709例(11.6%)发生早期VT, 70例(6.32%)发生早期VT，囊胚期组发生早期VT的几率比卵裂期组低0.51倍(OR 0.51;95%可信区间0.19 - -1.41)。值得注意的是，这些概率与Fernando等人报告的概率相似[14］.

表格1比较所有患者的基线人口统计学卵裂时期或与早期胚泡期ETs VT。虽然没有差异的意思是平价,BMI和分销不孕的诊断,病人在胚泡期组(36.2±1.01年)卵裂时期组相比,年轻的(38.1±2.98年;)．


参数	卵裂时期(）	胚泡期(）

年龄(年)	38.1(±2.98)	36.2(±1.01)	< 0.001
奇偶校验	0.71(±0.21)	0.59(±0.38)	0．11
BMI(公斤/米²）	23.1(±2.97)	22.9(±1.83)	0．55
不孕症的诊断			0.28
排卵的	198例(27.9%)	15 (21.4%)
输卵管	38 (5.36%)	8 (11.4%)
子宫内膜异位	37 (5.22%)	7 (10%)
男性因素	262例(37.0%)	22 (31.4%)
特发性	39 (5.50%)	9 (12.9%)
其他	135例(19.0%)	9 (12.9%)

数据以均数±标准差、中位数(四分位数范围)和(%);BMI:身体质量指数。

如表所示2，囊胚期ET患者需要的促性腺激素剂量较低，E峰值较高₂与裂陷期组相比。与前者相比，后者的总卵母细胞和成熟卵母细胞的产量更高。这些差异表明囊胚期ET组的卵巢反应更为强烈。在刺激卵巢的总天数和子宫内膜厚度峰值上没有差异。


参数	卵裂时期(）	胚泡期(）

卵巢刺激总天数	9.77(±1.49)	9.41(±1.12)	0．06
促性腺激素总剂量(IU)	2992.7(±329.1)	2527.2(±278.3)	< 0.001
E峰₂级别(pg / mL)	1609.2(±471.9)	2259.0(±512.3)	< 0.001
子宫内膜峰值厚度(mm)	10.8(±2.12)	10.7(±1.92)	0．71
卵母细胞总数	12 (15)	14(上行线)	< 0.001
成熟卵母细胞总数	10 (7 - 13)	12 (7 - 15)	< 0.001

数据以均数±标准差、中位数(四分位数范围)和(%);:雌二醇。

表格3.总结了卵裂期或囊胚期et伴早期VT患者的围产期结局。卵裂期组移植的平均胚胎数(2.64±0.91)高于囊胚期组(1.69±0.42)。分娩方式、足月分娩率、晚期PTB率和早期PTB率无显著差异。卵裂期组的出生体重与囊胚期组相似(3187.1±409.9克vs 3198.2±387.2克;)．此外，两组比较，LBW、VLBW或足月LBW的几率不显著。


参数	卵裂时期(）	胚泡期(）	或(95%置信区间)

年龄(年)	38.1(±2.98)	36.2(±1.01)	- - - - - -	< 0.001
移植胚胎数	2.64(±0.91)	1.69(±0.42)	- - - - - -	< 0.001
植入率	39.7%	43.2%	0.83 (0.47 - -1.46)	０．５２
交货方式				0.87
阴道	378例(53.3%)	38 (54.3%)	0.96 (0.59 - -1.57)
剖腹产	331例(46.7%)	32 (45.7%)
术语诞生	639例(90.1%)	64例(91.4%)	0.86 (0.33 - -2.23)	０．７５
早产				0.70
晚期早产儿	41 (5.78%)	4 (5.71%)	0.71 (0.12 - -4.12)
早期早产	29 (4.09%)	2 (2.86%)
出生总重(g)	3187.1(±409.9)	3198.2(±387.2)	- - - - - -	0．82
激光焊	79例(11.1%)	8 (11.4%)	0.97 (0.40 - -2.33)	0.95
出生	8 (1.13%)	1 (1.43%)	0.79 (0.07 - -9.43)	0.85
项激光焊	30 (4.69%)	4 (6.25%)	0.74 (0.22 - -2.53)	0．63

数据以均数±标准差、中位数(四分位数范围)和(%);LBW:低出生体重;极低出生体重;或:优势比;置信区间:置信区间。

表4，5，6,7突出PTB、LBW、VLBW和足月LBW的调整OR，在考虑年龄、给药总促性腺激素、刺激卵巢总天数、E峰后₂水平、卵母细胞总数和囊胚期ET的多因素logistic回归分析。从上述表格中可以明显看出，在卵裂期组和囊胚期组之间，不良围产期结局的几率没有差异。


肺结核	标准错误	调整后OR (95% CI)	P

年龄(<35 vs≥35岁)	0.21	0.87 (0.54 - -1.41)	0.58
卵巢刺激持续时间(<9天和≥9天)	0.36	0.83 (0.35 - -1.97)	0.67
促性腺激素剂量(<2000 vs≥2000 IU)	0.86	0.93 (0.15 - -5.71)	0.94
E峰₂水平(<2000 vs≥2000 pg/Ml)	0．24	1.12 (0.74 - -1.71)	0.57
卵母细胞总数(<10 vs .≥10)	０．１３	0.70 (0.48 - -1.11)	０．１６
胚泡期ET(是或否)	0.21	0.74 (0.42 - -1.28)	0.28

PTB:早产;:雌二醇;外星人:胚胎移植。


激光焊	标准错误	调整或 (95%置信区间)	P

年龄(<35 vs≥35岁)	０．５９	1.16 (0.43 - -3.14)	0.77
卵巢刺激持续时间(<9天和≥9天)	1．25	1.24 (0.17 - -8.96)	0.83
促性腺激素剂量(<2000 vs≥2000 IU)	0.76	0.81 (0.13 - -5.04)	0．82
E峰₂水平(<2000 vs≥2000 pg/Ml)	0．30	0.86 (0.44 - -1.69)	0.66
卵母细胞总数(<10 vs .≥10)	0．20	0.93 (0.18 - -4.13)	0.77
胚泡期ET(是或否)	0．11	0.85 (0.66 - -1.99)	0．20

LBW:低出生体重;E₂:雌二醇;外星人:胚胎移植。


出生	标准错误	调整或 (95%置信区间)	P

年龄(<35 vs≥35岁)	０．４７	1.04 (0.17 - -6.30)	0.97
卵巢刺激持续时间(<9天和≥9天)	0.54	0.96 (0.19 - -5.44)	０．７５
促性腺激素剂量(<2000 vs≥2000 IU)	0．41	0.71 (0.44 - -6.56)	0.44
E峰₂水平(<2000 vs≥2000 pg/Ml)	0.19	0.81 (0.55 - -1.19)	0.29
卵母细胞总数(<10 vs .≥10)	0．26	0.98 (0.59 - -1.63)	0.94
胚泡期ET(是或否)	０．４０	0.88 (0.36 - -2.17)	0.78

极低出生体重;E₂:雌二醇;外星人:胚胎移植。


项激光焊	标准错误	调整或 (95%置信区间)	P

年龄(<35 vs≥35岁)	0.46	0.86 (0.59 - -7.80)	0.76
卵巢刺激持续时间(<9天和≥9天)	0．73	0.92 (0.35 - -3.08)	０．３３
促性腺激素剂量(<2000 vs≥2000 IU)	0.42	0.83 (0.44 - -6.09)	0.38
E峰₂水平(<2000 vs≥2000 pg/Ml)	0.32	0.92 (0.16 - -1.86)	0．48
卵母细胞总数(<10 vs .≥10)	0.39	0.94 (0.09 - -1.82)	０．２５
胚泡期ET(是或否)	０．４７	0.91 (0.28 - -3.83)	0．84

LBW:低出生体重;E₂:雌二醇;外星人:胚胎移植。

4.讨论

自20世纪70年代发现室速综合征以来[23]，一些研究人员报道了不良围产期结局，如LBW、PTB、低APGAR评分，以及多种临床环境和受孕模式中与VT综合征相关的胎儿畸形。一些研究者推测围产期风险和室速综合征的关联原因。La Sala等人[6]提出VT综合征是双胞胎单胎死亡的一种亚型，导致幸存双胞胎胎盘的血液分流，最终导致有害影响。因此，妊娠期VT年龄的增加与围产期风险的增加有关。例如，La Sala等人报告的PTB发病率(16.7%)[6] VT综合症发生后8周的妊娠率高于肺结核(9.9%,卵裂时期等为8.6%,胚泡期等)在我们的研究报告后早期VT。另一种理论表明,慢性炎症后VT减少直接影响幸存的双胞胎的增长和发展10- - - - - -12］.最后，Mansour等人[7]报道了与VT综合征相关的不良围产期结局可能是通过早期胚胎发育介导的，而不是子宫或胎盘病因。

体外受精周期中ET分期对早期VT综合征围产期结局的影响目前尚不清楚。因此，我们的研究评估了两种不同的着床模式(卵裂期ET和囊胚期ET)与早期VT相关的围产期风险。主要是由于我们对阶段特异性培养基需求的知识有限，以及超过该阶段的胚胎存活率低[2，3.］.然而，理想的ET阶段取决于几个因素，包括短期结果的考虑(包括着床率和临床妊娠率、周期取消率、胚胎到囊胚期存活的可能性)和长期结果(包括活产率、多次妊娠和围产期结果)。尽管在扩大培养方面有了改进，并且有越来越多的证据支持更多地使用胚泡期ET，但卵裂期ET仍在大多数IVF-ET周期中使用[2，3.］.

我们的研究表明，囊胚期ET周期的早期VT发生率低于卵裂期ET周期。然而，在新鲜体外受精周期中，与早期VT综合征相关的PTB、LBW和VLBW的不良围产期风险在接受卵裂期或囊胚期et的患者中相似。当前研究的显著优势包括它的大样本量和使用多元logistic回归来解释几个混杂变量。尽管有这些优势，我们的研究也并非没有局限性。首先，尽管我们将我们人群中看到的围产期风险归因于早期异卵双生，但我们的研究队列中包括的妊娠的绒毛膜性没有进行评估。可能单绒毛膜妊娠，至少部分，可能促成了上述围产期风险的发病机制。其次，考虑到这项研究的回顾性性质，我们仍然不确定我们的发现是否在更大的前瞻性背景下适用。

虽然以前的研究表明，早期VT综合征会增加新鲜IVF-ET周期的围产期风险，但我们的研究强调，这些结果在卵裂期和囊胚期et之间没有区别。值得注意的是，在我们的研究中注意到的LBW增加的几率仍然明显低于以往出版物中报道的与室速综合征相关的LBW发生率[7- - - - - -13］.虽然ET阶段并不影响与早期VT相关的围产期风险，但我们的研究确实强调了在可能的情况下进行单胚胎移植的必要性，以最大限度地减少IVF-ET周期中>1胚胎移植相关的不良后果。最后，对于早期室速综合征患者，应告知其潜在的围产期风险。在这类患者中，超声监测双胞胎以确认足够的生长是一种合理的临床策略。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

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《怀孕