文摘

客观的。游离DNA (cfDNA)提供高度精确的无创性筛查唐氏综合症。将它纳入日常保健是复杂的。我们提出我们的经验实现小说cfDNA筛查项目,强调病人教育,遗传咨询和资源管理。研究设计。2013年1月开始,我们开始一个新的病人护理模式,在这种模式中,高危患者在妊娠12周的非整倍性收到遗传咨询。患者提出的非整倍性风险评估和诊断有四个途径:(1)cfDNA;(2)综合筛选;(3)direct-to-invasive测试(绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术);或(4)没有怀孕前期诊断检测/检查。患者进行了随访遗传咨询和详细的超声波在18 - 20周复习前三个月测试和最终决定羊膜穿刺术。结果。咨询和怀孕中期详细超声提供给163名女性。大多数选择cfDNA筛查(69%)在集成(0.6%)、direct-to-invasive测试(14.1%),或没有检查(16.6%)。羊膜穿刺术利率下降后实现cfDNA筛选(分别为19.0%和13.0%, )。结论。当建议筛选选项,女性通常选择cfDNA综合筛选。这个程序是patient-directed模型,有效交付可用的新高层技术在公共卫生环境。遗传咨询是不可或缺的一部分病人教育和保健计划的确定。

1。介绍

可用游离DNA (cfDNA)是一种新技术,允许高度准确的筛查最常见的染色体异常没有侵入性测试。这种测试识别胎儿DNA在产妇流通和被认为对称21三体综合症和三倍体检出率18大于97%,大于80%的三倍体13 (1- - - - - -8]。目前,考虑cfDNA测试建议女性患染色体异常包括先进的产妇年龄的女性(AMA)、血清筛查结果异常,超声发现非整倍性的暗示,或怀孕前受三倍体的历史(9]。然而,利用这种新技术,将它纳入日常保健的细节是复杂的,从cfDNA筛选获得的信息可能会重叠或矛盾,从产妇血清筛查、颈背的半透明超声波,或遗传声波图。

我们提出我们的经验与实施新计划cfDNA筛选与注意病人在公立医院环境教育和早期遗传咨询个性化护理,消除冗余的筛查。这份报告的目的是评估的实施这个项目的诊断检测由病人参与选举相比,一群AMA病人看到cfDNA可用性之前在我们的实践。此外,我们试图分析并发趋势产前超声实践,具体是否颈背的半透明的利用率和/或超声波软标记的相对重要性在集成cfDNA后详细的超声改变。

2。方法

cfDNA的可用性,在2013年1月开始,我们实现了一个新的病人护理计划资格高级母亲的年龄选项(AMA选项)将cfDNA检测到现有的产前诊断服务在圣克拉拉谷医疗中心(SCVMC)健康和医院系统。SCVMC三级保健医院公共卫生与6独立的门诊医疗中心提供一个完整的孕产妇儿童卫生服务的范围。此外,还有多个社区伙伴诊所参考高风险怀孕女性专用,交付,和新生儿护理。遗传学和孕产妇胎儿医学超声和提供咨询服务在一个集中的门诊部的位置,也为地区产前诊断中心认证的加州卫生部遗传病筛查项目。遗传咨询提供许可遗传辅导员在病人的首选语言,借助本地说话顾问或专业翻译。我们的系统提供了护理主要是拉美裔人口(2012年的74.0%;加州孕产妇保健质量协作孕产妇数据中心;2013年11月5日通过),以及大量的亚洲/太平洋岛民的女性(2012年是13.4%)。

AMA期权计划的目标是创建一个patient-directed照顾高危妇女计划允许的最大访问各种各样的表现,避免多余的筛查测试选项。女性被认定为高风险(35岁以上在交付或有家族史的三倍体13之前,18日或21日)被称为遗传咨询的主要产科医生在早期妊娠末期,理想情况下11至12周的妊娠。遗传顾问回顾了可用的测试选项包括cfDNA,第一和第二阶段血清筛查、颈背的半透明(NT)超声波,详细的超声波,羊膜穿刺术。在这约会,patient-directed保健计划是根据四个保健途径之一:(1)cfDNA;(2)综合筛选(前三个月血清筛查与NT超声波和怀孕中期四);(3)direct-to-invasive测试(绒毛膜绒毛取样(CVS)或羊膜穿刺术);或(4)没有筛选。cfDNA或妊娠早期血清筛查,访问期间进行,如果需要的话。我们假设这个模式的分层选择允许女性会选择测试他们首选,同时避免性能多种测试模式(即在同一个女人。,怀孕前三个月的女性不会得到血清筛查和NT超声波如果他们选举cfDNA)。

女性通过加州医疗项目和大型覆盖公认cfDNA作为高危妊娠的覆盖服务。和谐产前测试(Ariosa诊断,加州圣何塞)是可用的,在大多数情况下,是一个好处。结果cfDNA大约花了十天时间。女性没有直接访问cfDNA筛选没有咨询通过这个项目。

所有参与妇女被安排详细的超声波16到22周(18 - 20周之间的理想)。女性被认为简单遗传咨询预约第二配合他们详细的超声波检查结果怀孕前期风险评估和确定他们的决定进行羊膜穿刺术。如果需要,羊膜穿刺术进行结合详细的超声波。怀孕中期法新社筛查神经管缺陷是提供给所有的病人没有进行羊膜穿刺术。第一和第二阶段血清标本都是通过加州遗传学疾病筛查项目处理。

我们比较高危妇女的AMA期权计划2013年1月和9月之间先进的母亲的年龄女人出现在我们的诊所在2012年同期,AMA的起始之前选择程序和可用性之前cfDNA在我们练习。在2012年期间,高危女性通常提供标准的第一和第二阶段筛选的主要产科医生,为遗传咨询称,在怀孕中期(理想情况下在18周)在同一天,立即详细超声之前,羊膜穿刺术,如果需要的话。NT超声波提供和安排11至14周。女性筛查异常被认为在5天内遗传咨询。他们得到了CVS(前14周1/7)或羊膜穿刺术(16周0/7)和详细的超声波。在颈背的半透明≥3.5毫米,病人也提供胎儿超声心动图20到22周。与屏幕上所有的女性积极的结果通过加州公共保险,他们的现金支付并不是一个测试选择的决定性因素。

选择产前诊断测试和适应症侵入性测试在所有患者看到遗传咨询之前还是之后启动的程序记录的AMA选项遗传辅导员在潜在的跨部门数据库中。入侵检测分类为胎儿异常指示(如果发现软标记以外的任何胎儿异常的时候详细的超声波);超声波软标记(见下图);异常血清筛查(屏幕看好第一和/或第二阶段筛查);家族史(病人或第一学位相对与先天性畸形,智力迟钝,遗传综合征,或非整倍性);或高级母亲的年龄只有以上(如果没有任何迹象)。

胎儿异常的存在或超声波软标记被执行霍雷不遗余力地记录详细的超声波。超声波协议在使用2012年和2013年期间,我们部门指定报告6软标记之间的接受标准或详细的具体性的患者16和22周:回声的心脏内的焦点(单边或双边,等回声骨)10];脉络丛囊肿(单边或双边,> 5毫米直径)(10];等回声回声的肠(骨)(11];肾盂扩张(肾盂≥4毫米)(12];缩短肱骨(桶不到2.5%百分位)(13];和颈背的厚度≥6毫米(小脑的角度的轴向视图上)11]。管理和病人咨询后发现一个或多个软标记被执行霍雷不遗余力地个性化的超声波。

圣克拉拉谷医疗中心的机构审查委员会批准豁免审查对于这个项目。执行统计分析使用占据/ IC 12 (StataCorp,大学城,TX)来测试不同的比例。

3所示。结果

在2013年的前9个月,181名女性被认为在我们单位咨询AMA选项。163年(90%),完成超声波信息发现和诊断测试的选择16-22-week详细的超声波,这些女人是当前报告的主题。那些没有跟进的怀孕中期详细超声在我们单位,在病人人口没有差别(38.0和38.6岁;孕龄11.5和12.1周),选择cfDNA早期筛查比例(66.7%)或侵入性测试(16.7%),或与异常比例筛选(0.0%)。

图1显示女性选举的各种选项的数量在美国选择咨询:胎儿游离DNA筛查(112/163,68.7%),综合筛选(1/163,0.6%),direct-to-invasive测试(23/163,14.1%),没有筛选(27/163,16.6%)。那些最初的选择没有筛选,5/27(18.5%)的女性最终欲望和接受cfDNA;那些最初当选direct-to-invasive测试,5/23(21.7%)最终选择接受cfDNA羊膜穿刺术在怀孕中期筛选代替。总体上,共有122名女性接受cfDNA (122/163, 74.8%)。


图1
病人资格AMA选择遗传咨询和测试策略的选择。

一个女人(1/122,0.8%)筛选阳性称21三体综合症在cfDNA但没有选出侵入性测试。她经历了一次自然流产dichorionic双胞胎在17周;基因测试没有在孕体上执行。四个女人(4/122,4.1%)未能从cfDNA获得结果,没有一个人接受侵入性测试。三个女性正常的详细的超声波。第四个经历了在15周胎儿的死亡;核型和微阵列是正常的产品概念。

表1显示了16-22-week超声发现和诊断检测当选的女性经历了AMA选择咨询和入侵检测的原因。的21/161(13.0%)的女性最终接受侵入性测试;16/23最初选择这个作为最理想的测试方法。五个额外的女性当选cfDNA测试和详细的超声检查正常后羊膜穿刺术。两个女人选择CVS,其中一个有一个失败的过程,最终接受羊膜穿刺术;总共20进行羊膜穿刺术。没有发现异常核型形成。

表1
羊膜穿刺术利用率和理由:2013节2012年AMA AMA选项。

两个值得注意的趋势在实践中观察AMA选项开始后的2013年计划。我们发现女性的比例大幅降低超声波软标记报告在详细的超声波(37/457,8.1%和5/161,3.1%, )。我们还指出,当比较我们的整体AMA人口在2012年至2013年之间,AMA女性整体比例更低接受颈背的半透明超声波后,于2013年开始AMA选项(表2)。因此,一个更高比例的可用NT超声预约被分配给病人不到35岁。

表2
颈背的半透明屏幕积极成果,结果:2012节2013。

在2012年和2013年,类似的小比例的患者接受颈背的半透明超声筛选阳性称21三体综合症或18(表2),类似的比例被发现项的测量超过3.5毫米。只有一个先天性心脏病的发生在集团大颈背的半透明;这种情况与结果有关的多个异常和确认45 x染色体在17周;病人当选的妊娠终止。跨时代,只有1的女人有一个婴儿在出生前称21三体综合症没有被检测到。这个病人是32岁和集成与正常血清筛查结果。

4所示。讨论

在当前的报告中,我们描述我们的经验与小说程序的实现将cfDNA筛选与特定的遗传咨询公立医院设置。我们相信我们的AMA选项项目可以作为一个模型使用可用的新高层技术在公共卫生环境。我们相信我们的AMA选项项目作为模型的实现cfDNA在医院公共卫生环境系统。patient-directed实施这个程序的非整倍性评估,我们可以提供早期妊娠遗传咨询近40%的AMA人口同时最小化冗余测试策略。当面对选择非整倍性检查,近70%的患者选择了cfDNA筛选和选择放弃集成的第一和第二阶段的筛选。这是符合预期的71.9%,-79%的女性表示渴望cfDNA测试(14,15]。我们的经验已经非常不同于泰勒et al .,谁提供cfDNA所有女性考虑基因检测,28%的女性选择cfDNA在综合筛选[16]。有趣的是,1 6例最初选择没有筛查或诊断测试,表明很大一部分病人不喜欢产前提供遗传咨询时非整倍性风险的信息。

集成算法第一和第二阶段血清分析物,有无妊娠早期颈背的半透明,开发(17]。然而,这些算法并不目前合并cfDNA,离开提供者和病人面对的问题是否使用cfDNA除了或综合筛选。当结合不同的独立的筛选试验,必须认识到对假阳性的添加剂影响利率。与AMA选择项目,我们有复合假阳性率的最小化问题提供病人护理在怀孕早期的选择几个离散筛选途径之一。这种策略避免了只添加一个新的测试现有的选项以随意的方式。此外,通过提供预处理和后续测试的遗传咨询,在某种程度上符合服用指南(17),患者提供一个清晰的理解的检测率和假阳性结果,不同策略的优势和劣势,以及诊断程序的作用。

我们还分析了AMA如何选择项目影响卫生保健交付在我们的系统。减少利用观察羊膜穿刺术、符合出版经验(18]。有趣的是,我们发现了一个明显的变化在实践模式对软标记出染色体异常的报告在怀孕中期超声。女性在妊娠前三个月提供cfDNA、软标记被报道的频率更低。可能性比软标记指出在怀孕中期超声在妊娠前三个月后,第二阶段,综合筛选计算(19,20.]。这些发现cfDNA筛选后的效用是目前未知;然而,考虑到选中的染色体异常的风险报告1:10000负cfDNA屏幕,似乎不太可能存在孤立的软标记基因超声波将增加的风险显著水平。我们推测,MFM提供者执行怀孕中期超声在女性已经负cfDNA测试更不愿意报告软标记,以避免病人混乱。

当前的指导方针要求cfDNA的使用被认为是高风险人群的染色体异常(9]。虽然cfDNA确实有吸引人的特征,如非侵入性自然,最常见的非整倍性检测率高、低误判率,应该融入临床实践结合适当的咨询,以确保病人理解测试和它的局限性21]。目前,服用建议进行预测遗传咨询告知患者的能力和局限性cfDNA [9]。这样的咨询是重要的指导患者通过一个非常复杂的决策涉及多个测试,提供类似的信息。AMA选项项目启动后(在此期间,大多数妇女拒绝怀孕早期筛查有利于cfDNA),我们注意到增加访问项的半透明超声预约non-AMA(或低风险)的女性。医院在我们的公共卫生系统,NT任命是一种有限的资源,重新分配这些任命进一步帮助我们的目标非整倍体筛查提供前三个月所有的妇女在我们的系统。

目前,cfDNA筛查不推荐用于低风险的人口,cfDNA的性能在这些女人没有充分评估。相比之下,综合筛选评估,适合使用在35岁以下的女性22]。现有数据的使用cfDNA non-high-risk女性是有前途的,但是还需要进一步的研究来更好地理解测试性能在低风险或未经选择的数量(23]。假阳性的cfDNA筛查率是一个重要的考虑因素,作用于一个积极的结果没有确认测试可能会导致不受欢迎的终止nonaneuploid胎儿(23]。因此,cfDNA必须用作筛选试验和确认测试建议告知决定终止妊娠(9,21]。

一个潜在的批评我们的方法是,患者选举cfDNA不再接受正式的前三个月的评估项的半透明(NT)。NT超声波的目的主要是前三个月非整倍性风险评估作为大多数女人有约会与他们的主要产科超声提供者,以确保正确的调度。这是常见的检测单靠扩大NT先天性心脏病。而大元与先天性心脏病(有关24- - - - - -28),这种超声发现贫困先天性心脏病筛查工具。虽然有多个定义为扩大NT的文献(如≥3.5毫米,> 95,≥2.0妈妈,≥2.5妈妈,≥3.0妈妈),都有一个贫穷的特异性(孤立的先天性心脏病(≤20%)26- - - - - -28]。在妊娠前三个月NT可能是有用的对于识别那些高危胎儿先天性心脏病,AMA选择病人的程序都被认为是足够高的风险先天性异常怀孕中期,他们收到一份详细的超声波,与全面评价胎儿心脏解剖。虽然可能有先天性心脏病的早期检测,给出其总体低流行率在这个人口,我们看不到NT作为测试提供足够的性能筛选试验是一个必须的产前护理的一部分先天性心脏病筛查的目的。

无创性产前测试是一个不断发展的技术。从化验的孕产妇血清AFP cfDNA的当今时代,集成新技术提出了挑战。cfDNA融入现行实践必须以理性的方式并结合适当的咨询。病人需要这种咨询帮助福利非常困难的决定,风险,和多个备选方案为非整倍体筛查的局限性23]。

在公共卫生医院系统的背景下,资源分配是一个重要的考虑。虽然cfDNA实现的实际影响卫生保健成本仍然待定,最近成本效益分析支持实现在其他高危人群筛选算法(23,29日- - - - - -32]。基于理论群400万怀孕,歌等人证明高检测率和净成本节约当筛查三染色体21是完成cfDNA相比传统方法。AMA的选择项目,除了cfDNA检查验收和利用率高,我们有进一步能够提供有效护理通过冗余最小化的产前诊断。此外,我们已经能够提高可用性的非整倍体筛查,早期妊娠的形式颈背的半透明的筛选,我们的病人人口的新领域。在负责任的医疗机构的时代,这个项目进一步的目标提供高质量的护理,消除冗余在护理。

最初的AMA选择项目的经验表明,一个理性的集成方法cfDNA到产科实践是可行的和有效的。硕士水平遗传顾问可以提供病人教育和帮助决策创建一个个性化的护理计划。利用这个模型,我们的病人已经接受这种新的筛选选项。我们发现,可能会有意外的实践与采用cfDNA变化,特别是降低频率的报告孤立软标记为非整倍性;然而,这种改变的临床影响尚不清楚。前进,鼓励其他系统知道如何cfDNA是在他们的系统中实现。与AMA选项,我们提供一个模型如何可以在一个理性的态度。

利益冲突

没有作者的利益冲突披露。