三元构患者的挑战21：对当前知识和建议的审查

抽象的

目的．总结和审查三元素21（唐氏综合症）儿童的常见眼科异常，以提出对当前临床建议的更新。方法．回顾性图表审查，系统文献综述，以及对特拉氏剧儿童的攻击时间，筛查时间表以及挑战性方面的国际调查。图表综述包括在苏黎世大学医院的眼科治疗患者两年的时间。国际调查已提交给瑞士眼科，斯洛文尼亚眼科学会和欧洲儿科眼科学会的成员。结果．在研究期间分析了52名患者记录揭示了屈光误差（散光：54％的患者，远视：26％，近视：15％）作为最常见的诊断，而儿童白内障报告5％。这与249个出版物的扩展文献综述相一致，尽管据报道，同性恋是高于我们的机构。由于他们的长期专业经验（超过10年经验超过73％），调查参与者报告了巨大挑战。结论．关注和治疗Trisomy 21的儿童仍然需要对儿科眼科医生来说要求苛刻。我们建议这些患者的以下考试时间表：首先，6-12个月的眼科检查，然后在3-6个月内为2岁以下的儿童，2 - 5岁儿童持续6个月，每年为5-10岁的儿童，此后，根据患者的呈眼异常，以单独确定。

1.介绍

三元构21是最常见的染色体畸变，由大多数患者的染色体21术引起引起的。在不到10％的患者中鉴定了第三染色体21或马赛族的易位。这种综合症是公共和卫生机构认识最高的染色体缺陷之一。三术21是根据定义，罕见/孤儿疾病。根据FDA（美国食品和药物管理局），孤儿疾病被定义为影响少于20万人的全国。在瑞士，在2016年报告了三元素21的生命婴儿的比例为0.8‰（来源：BundesamtFürStatistik）。通常，Trisomy 21的患者患有各种各样的认知/智障障碍和不同的身体特征，并且由于与病症相关的各种合并症，这些患者需要特别保健，并且在必要时进行治疗。

关于三元体21患者的明显表型和特征面部缺血性众所周知很少。假设染色体失衡导致增加发育不稳定，这有助于这些特征特征[1］．视觉系统在大多数三元患者中受到影响21的影响。别人之间的最常报告的眼睛异常是远远[2那3.]，散光[3.那4.]，Strabismus [5.那6.]，近视[7.那8.]及先天性白内障[9.那10.]强调了指导方针或建议的重要性，以确保在该脆弱患者群体中获得最佳治疗和早期识别眼病理学。

迄今为止，关于21三体患者的眼科护理指南很少。在欧洲，鉴别和治疗21三体患者的建议包括:(1)诺丁汉唐氏综合征儿童管理指南(Nottingham Guidelines for the Management of Children with唐氏综合征)和(2)由卡迪夫大学(Cardiff University)发表的唐氏综合征儿童视力检查。美国儿童眼科和斜视协会建议对患有21三体的儿童在6个月大时进行第一次眼科检查，此后，如有需要，每年或更频繁地进行一次检查(https://aapos.org/glossary/down-syndrome）。本文的目的是审查目前在三元素21患者中常见的眼科异常的知识，与在我们机构治疗的患者队列的比较，并提出对国际社会的当前建议的更新。

2.方法

我们对在苏黎世大学医院眼科治疗的21三体患者进行了为期两年(2017年4月至2019年3月)的回顾性图表回顾。从临床图表中分析以下数据:年龄、随访时间、检查类型(正视/一般眼科检查)、最佳矫正视力、屈光不正、指定眼镜类型、眼压、前段疾病(白内障和圆锥角膜)、视网膜或视神经所见，斜视是否存在。通过PubMed、谷歌Scholar和Medline关键词检索，将临床数据与21三体儿童最常见的眼科病理数据进行比较，检索词为:儿童、眼科、邓氏综合征和21三体。我们考虑了有关眼科异常或病理发生细节的出版物，并将其列在表中1．未列出表明外部或使用过时或贬义术语的表现出的眼科病理和异常发病率的出版物被排除在外。

为了加强我们的临床分析和文献综述，我们进行了调查，调查三震学的儿童的当前护理实践。该调查被发送给三个不同组织的成员：瑞士眼科，斯洛文尼亚眼科学会和欧洲小儿眼科学会。该调查包括三十次查询和两个公开的问题，如表所列1．图表审查和调查由苏黎世州州德国伦理委员会批准（BASEC No.2019-00627），并要求患者监护人普遍同意。

3.结果

3.1。回顾性图表评论

在研究期间，共有58例21三体患者被确诊。这些患者大多数是中欧的白种人。52名患者(33名男性，19名女性)的监护人同意复查他们的数据。大部分病人是由儿科医生转诊(60%)，其余则是由初级保健医生(27%)或眼科医生(13%)转诊。大多数患者除了接受常规眼科检查外，还接受视力检查。28%的患者年龄调整最佳矫正视力正常，而其余72%有屈光障碍。2 dpt或以上的高度散光是最常见的屈光误差(54%)，其次是+5 dpt以上的远视(26%)和- 6 dpt以上的近视(15%)。远视水平为+0.5 dpt至+5 dpt，近视水平为- 0.25 dpt至- 6 dpt，散光水平为- 0.5 dpt至- 4 dpt。19%的患者有眼球震颤，38%的患者有明显斜视(其中70%为收敛性斜视，30%为发散性斜视)。白内障和圆锥角膜是最常见的前段疾病，分别记录在5%和6%的患者。 Follow-up examinations were scheduled every 3 to 12 months, depending on the patient’s age, visual development, and ocular disease. Treating ophthalmologists mainly prescribed monofocal spectacles (54%). Bifocals were prescribed in 26%, whereas in the remaining 20%, no correction was required as summarized in Table2．

3.2。PubMed，Google Scholar和Medbase审查

我们确定了1980年至2019年间发表的249篇PubMed、72篇谷歌Scholar和219篇Medbase出版物，这些出版物聚焦于21三体儿童的各种眼科异常，使用的关键词是唐氏综合征、21三体、ophthalmic和ophthalologic。不同研究的眼科病变发生率不同，如表所示3.．最常见的眼病被确定和分析有关的患者数量。虽然各自研究的结果不同，屈光不正(特别是散光和远视)是最普遍的眼科发现。先天性白内障，先天性鼻泪管阻塞，视网膜异常和青光眼被列出的频率较低。

3.3。民意调查

这项调查由147名参与者完成，然后被发送给总共1057名眼科医生。在开始在线调查时，每个参与者都同意公布调查结果。参与者在开始调查前有机会拒绝，但他们都没有利用这个机会。详细调查结果见表S1（补充材料）。大多数参与者（73.4％）是董事会认证的眼科医生，具有超过10年的实践经验，主要来自瑞士以外的欧洲国家（斯洛文尼亚，匈牙利，瑞典，葡萄牙，比利时，英国，西班牙，波兰，荷兰，拉脱维亚，法国，芬兰，奥地利和丹麦）。董事会认证的眼科医生，没有亚专业，占所有参与者的42％，而37.4％是专门的小儿眼科。其他亚特点包括前段（22.9％），青光眼（10.7％），视网膜（9.9％），神经咽性（9.2％），Oculoplostics（7.6％）等（7.6％）。响应的眼科医生主要在私人惯例（49.6％）（49.6％），其次是在第三节护理中心（35.9％）和22.9％的二级护理中心工作的那些。从评估中排除了从未治疗三元素21（11.3％）患者的调查参与者的数据。绝大多数应对眼科医生每月21％至两次治疗三元素的患者（78.4％），少数受访者每月审查超过十次的患者（4.9％）。第一次检查的平均患者年龄在出生和30岁之间变化。当关心三元素21没有眼睑病理学时，近一半的受访者并未遵守筛查方案。但是，总共24.7％希望利用此类协议，但不知道任何。 Patients were not frequently referred to low-vision specialists. Those referrals were always or regularly made by 6.8% and 17.5% of respondents, respectively, with 45.6% referring rarely and 30.1% never. The majority of survey participants (61.7%) had prescribed glasses with a near addition to their patients with trisomy 21. The greatest challenges in care and treatment of patients with trisomy 21 were reported as difficulties to examine the patients due to their reduced capacity to cooperate; difficulty to elicit a patient’s history and evaluate their complaints; extra time needed to examine these patients; necessity of sedation during the examination; and reduced patient acceptance of the prescribed glasses. 88% of survey respondents agreed with the suggestion that adequate care in their respective country is provided to patients with trisomy 21.

4。讨论

我们的数据分析，文献综述和国际调查证实的结果，Trisomy 21的患者易于各种眼科病理，并且需要进行特别的注意力，护理和技能来照顾该患者组。

我们的回顾性分析证实散光是普遍存在的屈光不正，正如之前的研究中所描述的那样[1-9.那11.-13.］．我们分析的队列的超过三分之一的斜视记录了斜视;但是，据报道，文献中的可变频率从22〜57％的范围内列出3.．白内障被记录在我们的5％患者中，该患者低于Trisomy 21患者10％或更高的患者的先天性白内障频率[2那3.那5.-7.那9.-11.］．这可能反映出不同机构的推荐偏见，而不是“真实”发病率为10％。视网膜异常存在于一小组检查的患者中。在这项研究中，我们没有进一步调查这些视网膜调查结果。然而，Ugurlu和Altinkurt发现，具有三元素21的个体，平均存在较高的中央视网膜厚度以及乳头的高层神经纤维层[14.］．Mangalesh等。表明，已经具有三元素21的婴儿可以存在视网膜异常，例如异常变性形态[15.］．

还表明，由于已经纠正了预先存在的远征过度，或者如果没有测量屈光误差，则具有三元素21的儿童往往具有显着的容纳缺陷。16.］．动物行为学还不完全清楚。人们认为神经或心理缺陷可能是部分原因[17.］．这些调查结果至关重要，因为愿景在童年发展中发挥着重要作用。通过用条纹视网膜镜通过动态视网膜镜检查，即使在不朽的儿童中，也可以评估三颗粒21患者的住宿能力。要求孩子修复近点目标。该物体越来越近，远离孩子，以寻求附近的中性点，提供所提供的恢复响应[18.那19.］．

对于适应能力不足的患者，应采用全睫状体麻痹式视网膜镜检查措施。此外，远视，即使是轻微的，也应该完全矫正，不做任何近距减法。

为了优化近视我们建议用位于瞳孔中心的双焦点顶部规定双焦点[20.］．这样，与单焦眼镜相比，Trisomy 21的儿童可以从近视的显着改善中受益[19.］．此外，学生的视觉和语言学习能力也因此得到提高[21.］．患有21三体症的儿童对双光眼镜的耐受性一般较好[22.］．

我们调查的参与者表示，照顾21三体患者最具挑战性的部分是由于缺乏合作而进行正确的屈光。这是一个至关重要的障碍，因为屈光不正在这一特殊人群中是一种常见的眼部病理[2-14.那16.那23.-26.]这精确的屈光矫正对视觉开发产生了影响。

本研究的实力是其对患有三元素21患者的医生遇到的广泛困难的文件。这些障碍似乎在欧洲相似，独立于实践国。我们的宗旨是阐明这种困难的主题，从而促进了三元素21患者的治疗和治疗。我们希望这项研究能够激发一个对话，以确定为三元度21患者筛查检查的全球建议。

这项研究具有潜在的限制。遗憾的是，调查率在瑞士眼科和欧洲儿科眼科学会成员中没有足够高，以利用详细的国际比较，在此提出国家特定的指导方针。但是，在各自的实践中缺乏建议对许多参与者显而易见。

综上所述，基于我们的数据分析、临床经验、文献综述以及现有的国际建议，我们提出以下方案:首先，6 - 12个月龄进行眼科和视力矫正检查，然后，2岁以下儿童每3-6个月检查一次(视其视力发展而定)，2 - 5岁儿童每6个月检查一次，5-10岁儿童每年检查一次，此后，视个人情况而定(视当前眼部状况而定)。检查可能包括包括动态视网膜镜在内的正视镜检查，以确定适应能力，前、后段检查，以及年龄较大时的角膜地面图评估[8.]（如果患者合规是足够的）。对系统筛查和考试时间表的广泛应用将对视觉开发产生重要影响，因此，三元度21患者的生活质量。

数据可用性

本研究所用数据均纳入补充资料。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

补充材料

补充材料包括调查及其结果的详细信息以及根据不同研究的三元构21患者的最常见眼科异常/病理学表的总结表，以及我们图表审查的人口表。（补充材料）

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