视网膜分支静脉阻塞(BRVO-)相关黄斑水肿患者单独抗vegf注射与抗vegf注射联合聚焦激光的真实结局

摘要

本研究的目的是评估在一个真实的非临床试验中，在视网膜分支静脉阻塞(BRVO)相关性黄斑水肿(ME)患者中，单独注射抗血管内皮生长因子(VEGF) vs聚焦激光联合抗VEGF注射的结果。这项研究包括88名患有ME的BRVO患者，他们在伯明翰市区的三级转诊中心和阿拉巴马州农村的卫星中心接受了超过3年的治疗。一组只接受抗vegf注射(n= 56);另一组同时接受抗vegf注射和聚焦激光治疗(n= 32)。评估了以下结果指标:初始和最终的视觉≤(VA),初始中心子域厚度(CST) 10月,注射、激光、比例的患者获得3行VA,弗吉尼亚州的患者比例优于或等于20/40,弗吉尼亚州和患者的比例低于或等于20/200。我们发现在初始VA ( ）或春秋国旅( ）在两组之间。单纯注射组中位数为7次注射，联合注射组中位数为4次注射，但差异无统计学意义( )．最终VA ( ）或者两组之间的任何其他视觉结果。综上所述，聚焦激光并未减少brvo相关ME的注射次数或改善VA。尽管两组的视觉结果相似，但在抗vegf时期，聚焦激光似乎对brvo相关ME没有额外的好处。

1.介绍

视网膜分支静脉阻塞(BRVO)是第二大常见的视网膜血管疾病。美国每年大约有14.4万例BRVO新病例[1- - - - - -3.］．继发于BRVO的视力下降最常见的原因是黄斑水肿(ME) [4］．放任黄斑水肿不治疗可能会导致严重的和潜在的不可逆的视力丧失。对于BRVO继发的黄斑水肿，聚焦激光光凝历来是治疗的主要方法，并已获得各种成功[5］．随着光学相干断层扫描(OCT)的发展及其在任何视网膜诊所中发挥重要作用的同时，抗vegf注射已成为BRVO继发黄斑水肿患者以及许多其他视网膜疾病的一线治疗[6］．抗vegf注射虽然疗效显著，但也存在一定的局限性和潜在的不良反应。总有潜在的关注眼内炎，而且经常需要延长注射疗程，导致需要经常去诊所进行注射，这对经常有其他医疗共病的患者来说是相当沉重的负担。此外，有一部分患者对这些注射反应最小[7］．玻璃体腔内皮质类固醇(如玻璃体腔内曲安奈德和地塞米松)也是治疗BRVO继发ME(和许多其他视网膜疾病)的有效方法，可能提供较少的频繁注射的好处，但以增加白内障和青光眼的风险为代价[8- - - - - -10］．此外，可以采用抗vegf注射、皮质类固醇和/或激光等联合治疗，也可以采用玻璃体切除手术(当玻璃体黄斑牵引导致brvo相关性黄斑水肿时)。

大量的小型研究表明，聚焦激光联合抗vegf注射可以减少所需的注射次数，并可能提供优越的视觉效果单独抗vegf [11- - - - - -13］．然而，这是有争议的，最近一项小的(32例患者)前瞻性随机研究提出了相反的证据[14］．当然，如果可以证明聚焦激光在视觉上对患者有益，或者至少从长远来看限制了注射的数量，这可能会减少许多患者的治疗负担。相反，知道聚焦激光在VEGF时代是否有益也将是有用的，因为如果真的没有益处，最好不让患者接受视网膜组织光凝和激光瘢痕/蠕变风险[15］．在这里，我们评估了在BRVO ME患者中单独注射与注射加聚焦激光治疗的真实结果，目的是进一步阐明BRVO相关ME的治疗。

2.材料和方法

机构审查委员会(IRB)批准(方案编号X070802011)之前，从阿拉巴马大学伯明翰IRB收集患者数据。所进行的研究符合HIPAA标准，并符合《赫尔辛基宣言》的原则。

本研究是对近3年诊断和治疗ME的BRVO患者的回顾性图表回顾。研究参与者是通过阿拉巴马州伯明翰卡拉汉眼科医院视网膜咨询中心的视网膜专家患者的病历回顾确定的。研究参与者包括88例患者的88只眼睛(平均年龄:72.2±9.9岁);56名参与者仅接受玻璃体腔内抗vegf注射(占患者的63.6%)，32名参与者同时接受玻璃体腔内抗vegf注射和聚焦激光(36.4%)。两组的注射主要是贝伐单抗，尽管两组中有少数对贝伐单抗无反应的眼睛接受了雷尼单抗或阿利伯西普。由于这是一个回顾性的回顾，决定继续为每个病人注射和/或激光是由治疗医生在治疗时作出的。研究对象包括来自伯明翰市区和阿拉巴马州更多农村地区的卫星病人。患者被排除在外,如果他们没有治疗天真,如果他们不到5个月的跟进,如果他们未满18岁,或者如果他们有其他病因,如糖尿病性视网膜病变,可能导致我或导致低于预期的视觉/恢复潜力。

对两组患者的以下结果进行了评估和比较:初始和最终视力(VA)， OCT上初始和最终中央亚野厚度(CST)，注射次数，激光次数，VA增加3线的患者百分比，VA大于或等于20/40的患者百分比，以及VA小于等于20/200和VA中位数变化的患者百分比。虽然OCT平台多种多样(光谱域OCT、增强深度成像、扫源OCT)，但本研究所有患者均使用光谱域OCT。VA是在标准的斯耐伦视力表上测量的，并在适当的地方进行最佳的眼镜矫正。

对提取的数据进行汇总分析。除年龄外，中位数和四分位数范围不是正态分布，因此使用中位数和四分位数范围来描述连续数据。连续变量比较使用t-检验或Wilcoxon秩和检验(非参数t以及)。分类比较采用Fisher精确检验，注射次数比较采用泊松回归。显著性水平设置为<0.05。所有分析均采用SAS版本9.4 (SAS Institute, Cary, NC)进行。

3.结果与讨论

3．1.结果

本次回顾性研究共有88例患者(平均年龄:72.2±9.9岁)。56例患者仅接受玻璃体腔内抗vegf注射(63.6%)，32例患者同时接受玻璃体腔内抗vegf注射和聚焦激光治疗(36.4%)。两组患者均无并发症发生。初始VA无差异( )．组间OCT中央亚场厚度差异无统计学意义(中位数为456)μ与487μ米, ）(表1)．

在视力结果方面，两组间差异无统计学意义。最终VA、20/40或更好的患者百分比、20/200或更差的患者百分比均无差异( ， ，和 ，分别)。仅注射组获得3条或3条以上线的患者比例为35.7%，联合用药组为25%，无统计学意义( )．单纯注射组中位数为2条，联合注射组中位数为2.5条，差异无统计学意义( ）(表2,图1)．

此外，各组注射次数差异无统计学意义。单纯注射组中位数为7次注射(四分位间距:4.5-9.5)，联合用药组中位数为4次注射(四分位间距:3.0-7.5)( )．乍一看，这种差异似乎很显著，但这是由四分位数范围的巨大差异造成的(图)2)．

最终结果没有统计学差异(中位数为299μ与304μ米,值为0.944)或变化(中位数为−112μ与−138μ米,值为0.860)3.)．

3．2．讨论

BRVO合并ME是一种常见且潜在威胁视力的诊断。经过充分验证的随机研究表明抗vegf玻璃体腔注射和聚焦激光治疗BRVO黄斑水肿的疗效[13，14］．玻璃体内注射抗vegf已经成为最常见的治疗方法，但聚焦激光仍被广泛使用，通常作为辅助治疗。然而，为数有限的研究表明，当聚焦激光作为辅助治疗时，在提高视力和/或减少玻璃体内注射数量方面有显著的好处[7，11，12］．

从提供者和患者的角度来看，联合治疗的目标是直观的:减少ME和更大的视力改善，在更短的时间内和更少的治疗。然而，我们的研究提供的数据表明，聚焦激光可能不利于抗vegf时代。我们没有发现两组之间的视觉效果有任何差异。我们也没有发现任何统计上显著的减少注射的组之间。我们考虑到，在我们的回顾性研究中，BRVOs较差、ME较差以及黄斑局部缺血更多的患者可能更倾向于接受联合治疗(注射加聚焦激光)。人们可以假设，这就是为什么联合治疗组没有更好的视力，也没有接受更少的注射。然而，两组OCT的初始视力和CST相似，提示两组静脉闭塞的严重程度相似。此外，视觉效果没有恶化，联合组患者没有接受更多的注射。这表明，与单独注射相比，联合治疗仍能产生相似的视觉效果。此外，这表明联合组的BRVOs不太可能出现更多的黄斑缺血，因为如果是这种情况，可以预期联合组的视觉结果更差。 Some measures of bias on the part of the treating physician towards doing less injections in patients that have had laser cannot be ruled out, but this seems unlikely since there was no statistically significant difference in the number of injections Still, based on our results, as well as similar small studies in the literature, adding focal laser to the anti-VEGF regiment for BRVO-related ME may not add any additional benefit.

虽然我们的研究比许多文献都大，但我们的研究的局限性包括其回顾性性质和相对较小的样本量。此外，没有使用荧光素血管造影和/或OCT血管造影(OCTA)来确定黄斑缺血的存在与否，尽管两组之间初始和最终视力相似，以及干预前后OCT CST相似，提示两组严重缺血眼的比例均不高。固有的潜在的偏见回顾性研究设计上面所讨论的也有局限性,但最初的团体之间的相似之处(VA和CST),结果在我们的研究中(数量无显著差异时两组之间的注射医生可能有偏见的少做注射如果激光表演,相似的最终VA和相似的最终CST)表明两组患者具有可比性，仍然可以得出有意义的结论。最后，每组中都有少数眼睛接受了阿利伯西普和雷尼单抗，这使得严格比较贝伐单抗和局灶+贝伐单抗更加困难。尽管如此，单纯注射组和注射+激光组均以贝伐单抗为主，其余两种药物的使用情况相似。我们还认为，这样的比较更适用于现实世界的临床实践，在现实世界中，如果黄斑水肿仍然存在，医生将更换药物。我们研究的一个独特优势是我们的患者群体多样化，包括来自伯明翰大都会区的患者转介到我们的三级转诊中心，以及来自我们在阿拉巴马州农村的卫星诊所的患者。这种多样化的患者群体和非临床试验设置也使我们的结果更适用于现实世界。

4.结论

总之，与单独注射抗vegf相比，聚焦激光联合抗vegf注射并没有显示出益处。我们的研究向临床医生和患者提示，在抗vegf时期，在抗vegf注射的基础上增加聚焦激光可能不是治疗brvo相关性黄斑水肿的有效方法。当推荐焦激光作为辅助治疗时，除了患者的经济成本外，还必须考虑焦激光的潜在副作用。这些因素应在使用前进行讨论，以便患者作出明智的决定。临床医生可以选择继续抗vegf单药疗法或考虑其他替代疗法，如玻璃体内类固醇，而不是在抗vegf疗法中添加激光。进一步的更大规模的前瞻性研究将有助于进一步阐明brvo相关ME患者的最佳治疗或联合治疗。

数据可用性

用于支持本研究发现的数据可由通讯作者要求提供。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

参考文献

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